DM2 y sistema nervioso

perifrico
Ramn Salinas Aguilera
Becado Neurociruga

Generalidades

Definicin: Trastorno de afeccin de nervio perifrico demostrable en forma

clnica o subclnica en pacientes diabticos sin otras causas de neuropata.

Compromiso neurolgico en DM es frecuente

Neuropata clnica y subclnica: 50% aprox

Prevalencia aumenta con duracin de enfermedad

Riesgo de desarrollar neuropata diabtica sintomtica

4% a 5 aos del diagnstico

20% a 20 aos del diagnstico

Neuropatas: Mltiples etiologas que dificultan el diagnstico diferencial

Antecedente ms relevante: Hx DM

Feldman, EL. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Clasificacin
Neuropata
subclnica

Neuropata clnica

Difusa

Polineuropata
distal simtrica
sensoriomotora

Neuropata
autonmica

Focal

Mononeuropata

Craneal
Perifrica
Mltiple

Feldman, EL. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Plexopata

Polirradiculopata

Lumbar
Torcica

Neuropatas diabticas difusas

Polineuropata diabtica

Polineuropata simtrica sensorial distal que inicio EEII, progresivo ascendente

(1/2 pierna Manos)

Parestesias, alteraciones propioceptivas, vibratorias, tctil fina y dolorosa.

Dolor urente, lascinante, profundo, de intensidad variable (generalmente leve)

Patrn de prdida sensorial en guante y calcetn

Depende de largo axonal (axn largo = compromiso temprano)

Ausencia de reflejo aquiliano

Por lo general sntomas son leves

Compromiso motor es tardo y en casos severos

10 18% de pacientes tiene evidencia de dao nervioso antes del diagnstico

de DM2

wydell, PT. Diabetic amyotrophy and idiopathic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Neuropata autonmica

Trastorno del SNA en contexto de DM o estados pre-DM que puede

afectar varios sistemas (inervados por fibras amielnicas)

cardiovascular
Sistema
Puede
afectar:
Variabilidad FC, Taquicardia de reposo
Regulacin anormal de PA, Hipotensin ortosttica
Isquemia miocrdica silente
Disfuncin miocrdica
Sistema gastrointestinal
Esfago: RGE
Estmago: Gastroparesia (dispepsia y retardo vaciamiento gstrico)
Entrico: Diarrea nocturna asociado a incontinencia, o constipacin
Sistema genitourinario
Vejiga neurognica
Disfuncin sexual
Sistema sudomotor
Anhidrosis distal
Shefner, JM. Diabetic autonomic neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Neuropatas diabticas focales

Mononeuropata diabtica

Craneal
Ms comn: III Par. Luego VI y IV Par
Oftalmoplejia dolorosa con diplopia, con reflejo pupilar preservado
Inicio agudo, >50 aos. Curso benigno.
Perifrica
Afecta principalmente nervio mediano. Otros: Cubital, radial, peroneo
Clnica depende de nervio: Paresia V/S dolor
Inicio agudo, >50 aos. Generalmente recuperacin no logra ser completa
Mltiple

wydell, PT. Diabetic amyotrophy and idiopathic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Amiotrofia diabtica

Tambin: Sndrome de Bruns-Garland, mielopata diabtica, neuropata

diabtica proximal, neuropata diabtica motora, radiculoplexopata
diabtica, plexopata diabtica lumbosacra

Clnica:
Dolor focal, agudo, de carcter sordo con crisis lascinantes, asimtrico, en regin
lumbar o cadera propagado a muslo y rodilla. Tendencia a aumento nocturno.
Paresia proximal en miembro inferior seguido de atrofia (puede iniciar distal), ROT
disminudos
Se asocia falla autonmica y baja de peso
Recuperacin total o parcial en meses

wydell, PT. Diabetic amyotrophy and idiopathic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Amiotrofia diabtica
Dyck et al (1999): 33 pacientes con amiotrofia diabtica
Edad media 65 aos (35 80), sntoma de inicio: dolor (82%), distribucin proximal (64%), baja de
peso (85%)
HbA1c media 7,5 (5,1 12,9)

Estudios de electrodiagnstico: Reflejan degeneracin axonal ms que

desmielinizacin segmentaria
Estudios de conduccin nerviosa: Reduccin marcada de amplitudes de potenciales de accin
muscular y potenciales de accin del nervio sensorial
Electromiografa: Potenciales de fibrilacin, disminucin de reclutamiento de unidades motoras,
potenciales de accin de unidades motoras de amplitud elevadas y larga frecuencia

Imagenologa
RNM para descartar otras causas (lesin estructural plexo lumbosacro o mdula espinal).

wydell, PT. Diabetic amyotrophy and idiopathic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
yck PJ, Norell JE. Microvasculitis and ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology. 1999;53(9):2113.

Amiotrofia diabtica

Tratamiento:

No hay tratamiento eficaz demostrado

Evidencia discordante en estudios retrospectivos respecto al beneficio del uso de
terapia inmunomoduladora (p.e. Corticoides)

Tratamiento multidisciplinar
Manejo del dolor neuroptico
Otros: Terapia fsica u ocupacional. nfasis en ejercicio, entrenamiento de la
marcha, equipos ortopdicos, etc.

hodne DW, Isaac D, Jones C. Failure of immunotherapy to prevent, arrest or reverse diabetic lumbosacral plexopathy. Acta Neurol Scand 2003; 107:299.
d G, Goulon-Goeau C, Lacroix C, Moulonguet A. Nerve biopsy findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1994; 35:559.
coe MK, Low PA, Windebank AJ, Litchy WJ. Subacute diabetic proximal neuropathy. Mayo Clin Proc 1997; 72:1123.
ndel DA, Costigan DA, Hopkins LC. Successful treatment of neuropathies in patients with diabetes mellitus. Arch Neurol 1995; 52:1053.

En resumen
Polineuropa
ta
diabtica

Neuropata
autonmica

Mononeuropat Amiotrofia
a
diabtica

Compromiso

Distal
simtrico

Sistema
nervioso
autnomo

Nervio perifrico
o craneal

Clnica

Alteraciones
sensitivas

Alteraciones
neurovegetat
ivas

Depende de
nervio afectado

Diagnstico

Clnico

Manejo

-Optimizar tratamiento DM2

-Manejo multidisciplinario
-Manejo del dolor

Dolor intenso
y paresia
proximal