Lesoes No Esporte

Leses no esporte
Eduardo Almeida e Dias de Souza
Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza
Atividade X
Fisica
Sade
Bem estar fsico e psquico
Menor exposio ao trauma
Esporte
Alto rendimento
Sobrecarga
Maior exposio ao trauma
Esporte
$
$
$ $
$
$
$
$
$
Lesesdurantea
temporadade1999a
2005
Incidncia das leses em atletas federadas nas categorias de base

do voleibol no Estado de So Paulo
Elaine Cristina Rodrigues Farina* Antonio Carlos Mansoldo**
*Universidade Bandeirante de So Paulo. **Escola de Educao Fsica e Esporte,
Universidade de So Paulo. (Brasil)
Medicina do Esporte
Atuao:
Pr-atividade:
Exames gerais
Avaliao cardiopulmonar
Ortopdica
Treinamento:
Acompanhamento
Tratamento das leses
Interao com treinador e comisso
tcnica
Lesoes por esporte
Futebol
Leses musculares
Leses no joelho
Fraturas por estresse
Processos inflamatrios/degenerativos
Tendinites
Pubalgia
Tenis
Epicondilite lateral
Golfe
Epicondilite medial
Baseball
Leses no manguito rotador
Volei
Tendinite patelar
Leses
musculares
TIPOS DE FIBRAS
MUSCULARES
FIBRAS DE CONTRAO LENTA
Sistema aerbio
FIBRAS DE CONTRAO RPIDA
Fibra IIa intermediria
Fibra IIb: maior potencial anaerbio
- verdadeira fibra rpida glicolitica
(RG)
Fibras IIc: tipo raro e indiferenciado de fibra
muscular, que participa provavelmente da
reinervao do msculo lesionado.
LESES MUSCULARES
Ruptura Muscular
uma leso muscular indireta.
- Primeiro grau: o estiramento de
uma pequena quantidade de fibras.
- Segundo grau: praticamente os
mesmos achados da leso de primeiro
grau, porm com maior intensidade.
- Terceiro grau: ruptura completa do
msculo, resultando em uma completa
perda da funo e a presena de um
defeito palpvel.
LESES MUSCULARES
Contuso Muscular
um tipo de leso muito comum, principalmente em
esportes de contato. Trata-se de uma leso por trauma
direto, resultado de foras externas.
Contuso leve: diminuio de menos de 1/3 da
mobilidade articular normal ao redor da leso.
Contuso grave: diminuio de mais de 1/3 da
mobilidade articular normal ao redor da leso.
Contratura
Cibras
Dolorimento Muscular Tardio (DMT)
DIAGNSTICO
Clnico
Radiogrfico:
Ultrassom
Dinmico
Ressonncia Nuclear Magntica
TRATAMENTO
PRINCPIOS DE TRATAMENTO
RICE
AINE
Fisioterapia + Exerccios
Aquecimento + alongamento
Isomtricos, isotnicos e isocinticos
TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRRGICO
atletas com leso intra-muscular grau III ou grau II
com mais de 50% do ventre acometido
grandes laceraes sem a presena de msculos
agonistas
dor persistente a extenso (mais de 4 a 6 meses) com
restrio funcional
Nos casos em que h limitao de movimento pela
formao de uma fibrose excessiva, pode-se realizar
apenas a liberao desta.
NOVAS MODALIDADES
DE TRATAMENTO
CMARA HIPERBRICA:
Teoricamente a utilizao da terapia com
oxignio hiperbrico pode acelerar o
processo de reparao celular por aumentar o
metabolismo local.
AGENTES ANTIFIBROSE
SURAMIN:TGF-1 (transforming grown
factor) est relacionado com a formao do
tecido fibrtico cicatricial.
RELAXINA
FATORES DE CRESCIMENTO
NOVAS MODALIDADES
DE TRATAMENTO
TERAPIA GENTICA
A produo de substncias favorveis ao processo
regenerativo ou a inibio de fatores que possam diminuir a
formao de tecidos indesejveis ou at mesmo impedir o
desenvolvimento muscular so os objetivos a serem
alcanados atravs da manipulao gnica.
Fator de diferenciao e crescimento-8 (GDF-8), tambm
conhecida como Miostatina, um membro da famlia dos
TGF-, e sua expresso aparentemente inibe o crescimento
da musculatura esqueltica.
CLULAS TRONCO
Leso Muscular
Retorno ao esporte:
Avaliao clnica:
Dor
Funo
Avaliao das imagens

Avaliao isocintica
Fraturas por
stress
Definio
Fratura
Soluo de continuidade,
completa ou incompleta, em
um osso, resultado de
aplicao excessiva de fora.
Stress
Sobrecarregado
Definio
As fraturas por estresse so
fraturas parciais ou completas,
em um osso normal ou
anormal, que resultam de
ciclos repetidos de carga, com
foras menores que aquelas
aplicadas a um osso em uma
nica situao aguda de carga
suficiente para fratur-lo.
ROCKWOOD
Etiologia
Estresse anormal:
Osso com resistncia elstica
normal;
Influncia mecnica
Msculo forte X Msculo fraco
Insuficincia:
Estresse normal aplicado em um
osso com deficincia na
resistncia elstica.
Deficincia nutricional, desbalano
hormonal, anormalidades no colgeno,
desordens metablicas.
Formao X Reabsoro
Etiologia
Stress
Deformidade elstica
Efeito Piezoeltrico
Deformidade plstica
Fratura
Incidncia
Comum em atletas e recrutas militares - overuse
Incidncia:
15% das leses no esporte
15.6% to 20% das leses em corredores
Literatura: 1,9% a 37% dos atletas
1% populao geral
Locais: depende do esporte
Tbia
Tarso
Metatarso
Fmur
Fbula
Pelve
Sesamides
Coluna
Tipos
Baixo risco:
Favorvel a cura espontnea
com o repouso
Alto risco:
alta propenso a retardo de
consolidao e/ou pseudoartrose
Diagnstico
Histria tpica:
Incio insidioso de dor relacionada a
atividade fsica e aliviada no repouso
(com a evoluo a dor persiste at no
repouso).
Avaliar:
Programa de treinamento
Sade geral do paciente
Antropometria
Medicaes e Dieta
Ocupao profissional
Atividades relacionadas
AMP e menstrual
Diagnstico
EF:
Dor a palpao em ossos
superficiais
Dor a movimentao em ossos
profundos
Discrepncia de MM ou
hipotrofias musculares
Diagnstico
Trade da mulher atleta:
Desordens alimentares,
amenorria e osteoporose.
Maior participao em esportes
busca de melhores resultados.
Irregularidades menstruais
podem levar a
hipoestrogenismo, resultando na
diminuio da densidade ssea e
aumento do risco de fraturas.
Diagnstico
Atletas masculinos de
resistncia tambm
apresentam risco aumentado:
Nveis de testosterona podem
cair mais de 25% em 2 dias de
treinamento vigoroso.
Testosterona inibe a IL-6
(responsvel pelo aumento no
desenvolvimento dos
osteoclastos)
Aumenta a atividade osteoclstica
e reabsoro ssea.
Imagens
Radiografias:
Normais nas primeiras 2 a 3
semanas de sintomas, podendo
permanecer assim por meses.
No osso cortical pode-se
observar tardiamente reao
periosteal, lucncia cortical ou
trao de fratura.
No osso esponjoso observa-se
rea de esclerose local
Imagens
Cintilografia:
Confirmar a suspeita clnica
em casos de radiografias
negativas
Avaliar reas sseas sob stress
Podem representar foco
subclnico de remodelao ou
reao ao stress no osso.
Imagens
Tomografia:
Ressonncia Nuclear
Magntica
Mais especfico
Graduao e prognstico
Menor exposio a radiao
Maior custo
Diagnstico
diferencial
Diagnstico diferencial:
Reaes inflamatrias por
stress
Periostite
Estiramento muscular
Neuropatia
Neoplasia
Infeco
Tratamento
Identificar e corrigir fator
causal
Avaliar grau e risco da leso
Baixo risco: repouso de 2 a 6
semanas, com carga parcial e
retorno gradual com baixo
impacto
Alto risco: normalmente de
tratamento cirrgico
(principalmente em atletas)
Tratamento
A melhor maneira de
trataruma fratura por
stress a preveno
Treinamento
Acessrios
Alimentao
FASES DO
TREINAMENTO
CLEMENT
Fase I: Repouso modificado
Controle da dor (medicao)

Fisioterapia analgsica
Descarga de peso permitida na vida diria
Alongamentos
Manuteno da condies aerbicas (pedalar,
nadar)
Fase II: Aps 10-15 dias assintomtico
Fase um mais:
Correo de fatores biomecnicos
Regulao do ciclo menstrual
Correo de distrbios nutricionais (Clcio) e
metablicos
Retorno gradual ao esporte
Geralmente no usa imobilizaes

Tibia
Locais:
Difise
Cortical anterior: regio com
pouca capacidade de
cicatrizao
Tratamento:
Conservador
Cirrgico: haste intra-medular
Malolo medial
Calcneo
Corredores de longa distncia,
militares, idosos.
Queixa: dor ao deambular
Local: poro posterior
Diagnstico diferencial:
Tendinopatia do Aquiles, bursite
retrocalcaneana e fascite plantar
Tratamento:
Repouso: 3 a 6 semanas
Metatarso
Locais: alto risco
Local mais comum: colo do 2o. Metatarso
Base do 5o. Metatarso (Jones)
Difise: fratura do marchador
Causas:
Impacto e Fadiga da musculatura plantar
Overtraining
Tratamento:
Preventivo: modificao dos calados
Repouso: 4 semanas sem carga
(imobilizao opcional)
Cirrgico: locais de alto risco de refratura.
Femur
Colo:
Regio de alto conflito muscular
Tratamento:
Repouso absulto at cura radiogrfica
Retorno gradual ao esporte
Difise: entre 1/3 proximal e

mdio.
Origem do vasto mdio e insero
do adutor curto
Tratamento: 4 semanas de
repouso sem carga + 2 a 4
semanas de carga parcial
mero
Adultos: difise
Crianas: fise proximal
Lanadores: foras torsionais
repetitivas com contraes
musculares em oposio
Tratamento: interromper os
treinos
Sintomas melhoram em 8
semanas nos adultos e 12 em
adolescentes.
Retorno gradual
Costelas
Primeira costela:
Incidncia:
Atletas de lanamento e pacientes com atividade
repetitiva acima da cabea
Basquete: ricochete nas enterradas.
Levantadores de peso: durante o arranque.
Local:
Sulco da artria subclvia.
Local de fraqueza entre o msculo escaleno
anterior (fora para cima) e serrtil anterior/
intercostal (fora para baixo).
Costelas:
Incidncia:
Tipicos de golfistas, lutadores, mas tambm em
ginastas, tenistas e nadadores.
Aes opostas do serrtil anterior e oblquo externo.
Tratamento:
Repouso por 4 a 6 semanas.
Fortalecer e equilibrar musculatura.
Coluna
Pars articular: normalmente L5; crianas entre 5 e 10
anos
Causas:
Hereditria
Movimentos repetidos:
Hiperextenso
Extenso + rotao
Ginstica, mergulho, luta e levantamento de
peso.
Diagnstico:
RX: AP, Perfil e Oblquas: Scotty dog fracture
Tratamento:
Assintomticos: observao
Sintomticos:
Unilateral: restrio das atividades (6 semanas a
6 meses)
Bilateral: rtese bloqueando a extenso at longo
perodo assintomtico. Cirurgia = excesso.
Sacrum
Normalmente em mulheres
menopausadas com
osteoporose.
Atletas:
Corredores e levantadores de peso
Alterao menstrual + baixa
densidade ssea.
Tratamento:
Normalmente cicatriza em 4
semanas de repouso.
Leso do Ligamento Cruzado Anterior
Ossos
Fmur:
Cndilos femorais
Sulco intercondilar
Trclea
Comoadaptarassuperfciesconvexas
Tbia:
Cndilos tibiais
dofmuredatbia????
Eminncia
intercondilar
Tuberosidade anterior
Patela:
Facetas articulares
Meniscos
Congrunciaobtida,faltaa
estabilidade!!!
Ligamentos
Estabilidade varo/valgo
Ligamentos colaterais
Estabilidade ntero-posterior
Articulaocongruenteeestvel,
Ligamentos cruzados
faltareforoemovimento!!
Reforos
Reforo lateral
Complexo arqueado
Tendo do poplteo
Insero do bceps femoral
Trato liotibial
Reforo medial
Pata de ganso (sartrio, grcil e
semitendneo)
Msculo semimembranoso
Ligamento obliquo posterior
Reforo anterior
Retinculos medial e lateral
Gordura de Hoffa
Tendo patelar
Reforo posterior
Cpsula articular
Tendes do Gastrocnmio
Msculo poplteo
Ligamento poplteo-oblquo
Movimento
Flexo
squiotibiais
Fatoresimportantesparaomovimento:
Extenso
Quadrceps
-cartilagemarticular
Rotao
Poplteo
-lquidosinovial
Pata de ganso
-musculaturafuncional
Histrico
3000 b.C.: papiros egpcios

460 370 b.C.: Hipcrates
Subluxao aps leso ligamentar
129 199 b.C.: Claudius Galen (Pergamon)
ligamenta genu cruciate
1836: Weber
Primeiras investigaes sobre a biomecnica do joelho
1850: Bonnet
Mecanismo de leso do LCA mais prximo insero femoral
1898: W. Battle
Primeiro relato cirrgico sutura do LCA
1913: Nicoletti
Pesquisas com enxerto autlogo em cadveres
1914: Grekow
Primeira cirurgia em humanos
1921: Bircher
Primeira artroscopia em humanos
1981: Dandy
Reconstruo do LCA via artroscpica
2004: uma reviso sobre trabalhos na internet apresenta 5884 resultados
Mecanismo de
trauma
Exame fsico
Examinar o joelho
contra-lateral
Paciente fica mais
confiante e confortvel
Inspeo:
Marcha
Arco de movimento
Posies antlgicas
Edema
Hematoma
Atrofia muscular Quadrceps
Palpao:
Pontos dolorosos
Derrame articular
Processos inflamatrios
Hemartrose:78%de
Crepitao local
associaocomlesodoLCA
Exame fsico
Testes especiais:
Lachman
Pivot Shift
Gaveta anterior
Sensibilidademaiorque82%
Especificidademaiorque94%
Variao de
sensibilidade
Total
60% a
100%
Lachman 84%
Gaveta
62%
Pivot shift 38%
SBCJ
Diagnstico por
imagem
Radiografias:
AP, Perfil e tnel
Lachman radiolgico
Tomografia Computadorizada
Ressonncia Magntica
Desinsero femoral
Desinsero tibial, com ou sem
fragmento sseo
Ruptura de 1/3 mdio do LCA
Leso intra-substancial
Leso parcial
Associao com leses
meniscais/condrais
Diagnstico por
imagem
AM
PL
PL
Tratamento
Conservador
Fatores importantes a avaliar:
Nvel atltico
Exigncias fsicas
Idade
Objetivo:
Ampliar a capacidade estabilizadora
dinmica do joelho
Instabilidade
Falseios
Degenerao precoce
Tratamento
cirrgico
A cirurgia para reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA) foi

descrita pela primeira vez por Hey-Groves, em 1917, conforme cita
Getelman.
Tendo patelar
Tendo do semitendinoso
Puddu: 1980
Brasil: Gomes e Marczyk em 1984
Enxerto sinttico
Marshal: 1979
Tendes flexores
Cho: 1975
Tendo Quadricipital
Desde 1930, o tendo patelar tem sido o substituto mais utilizado na

reconstruo do LCA e seu uso foi popularizado por E.K. Jones, em 1963
A histria do uso de prtese ligamentar em joelho no e bastante clara.

Kennedy , em estudo analtico dos diferentes materiais utilizados at a poca
(1983), nas reconstrues isoladas do LCA, concluiu que sua indicao devia
ser mais como augmentation do que como substituto isolado.
Dupla banda
Primeiro citao: Mott e Zaricznyj em 1980
Tratamento
cirrgico
Mais de 20 tcnicas
descritas
Opes de enxerto:
Tendo patelar
Tendes flexores
Tendo do quadrceps
Ligamentos sintticos
Aloenxerto
LCA normal
2160N
Tendo patelar
2977N
Tendes flexores
4590N
Tendo quadriccipital
2352N
Tendo patelar
Tendo Patelar
Prs
Contras
Pronta
disponibilidade
Risco de tendinite
patelar
Forte fixao ssea Risco de ruptura

do ligamento da
patela
Propriedades
biomecnicas
Risco de fratura da
patela
Compatibilidade
autognica
Possvel aumento
na artrose
patelofemoral
Tendes flexores
Tendes Flexores
Prs
Contras
Aumento do tempo de
Pronta disponibilidade cicatrizao do enxertotnel sseo
Propriedades
biomecnicas
Possivelmente causando
estresse somente em
uma banda por vez
Compatibilidade
autognica
Possvel
enfraquecimento da
musculatura dos
squiotibiais
Menor morbidade do
stio doador
Fonte:TraumatologianoEsporte;
MoissCohen,ReneAbdalla
Rpida coleta do
enxerto
Leso meniscal
Anatomia
Composio:
Fibras colgenas
Colgeno tipo I (75%)
Distribuio longitudinal, radial e oblqua
Conferem resistncia elstica a foras de trao
(pouca resistncia a foras de compresso
rupturas)
gua
Mucopolissacardeos
proteoglicanos
Anatomia
Vascularizao: artrias superior e
inferior (medial e lateral) do joelho
Penetrao vascular:
10% a 30% da largura do menisco medial
10% a 25% da largura do menisco lateral
Zonas:
Zona vermelha-vermelha
Zona vermelha-branca
Zona branca
Anatomia
Formato:
Medial C
Lateral O
Ligamentos meniscofemorais:
estabilizam o corno posterior do menisco
lateral e impedem seu aprisionamento.
Anterior: Humphrey
Posterior: Wrisberg
Ligamento transverso: une os cornos

anteriores
Fibrocartilagem que recobre cerca de a
2/3 da superfcie articular da tbia.
Funes
Absoro de foras transmitidas pela
periferia dos cndilos femorais
Aliviar a presso sobre a cartilagem
articular
Reforar o ligamento colateral tibial
Estabilidade ao movimento
Aumento da rea de contato fmur-tbia
Facilitam a troca do lquido sinovial em
contato com a cartilagem hialina
Criar propriocepo
Limitar a hiperflexo e hiperextenso
Biomecnica
Ciclo da marcha: 2 a 4 vezes o peso
corporal no joelho 50% a 100%
no menisco
Flexo: cargas progressivas sobre o
corno posterior
Mobilidade: excurso
Menisco lateral: 9 a 11 mm
Menisco medial: 2 a 5 mm
Mecanismo de leso
Foras de toro durante atividades
fsicas rigorosas
Esgaram a insero
Atividades de ccoras por tempo

prolongado (no idoso, o simples ato
de levantar de um sof pode causar
uma leso)
Normalmente leso os cornos
posteriores
Quadro clnico
Dor sbita aps toro

Aumento de volume
Sensao de instabilidade
Limitao de movimento
Flexo derrame
Extenso fragmento meniscal luxado
Manobras:
McMurray
Appley
Steimann I e II
Finochetto (associao de leso do corno
posterior + LCA)
Dor palpao da interlinha articular (60 a 80%)
Diagnstico
Inspeo:
Marcha
Derrame articular ou tumefaes
Hipotrofia muscular (quadrceps)
Perda da extenso
Mobilidade articular:
Normal: 135;0
Bloqueios = leso
Palpao:
Dor na IL
Classificao
Forma:
Longitudinais
Linguetas
Ala de balde
Radiais
Verdadeiras
Oblquas
Complexas
Traos indefinidos
Horizontais
Linguetas mltiplas
Degenerativas
Setores:
AM: anterior-medial
M: medial
MP: medial-posterior
AMP: anterior-medial-poterior
Incidncia leses
mais freqentes
Incidncia: 61:100.000
1/3 na prtica esportiva
Adulto jovem
Mecanismo traumtico
Masculino
Mediais
Longitudinais MP
Acima dos 40 anos

Alteraes degenerativas (substncia central
da zona branca, substituda por depsito de
mucina) causa debilidade facilidade de
leso
Tratamento
Leses sintomticas = tratamento
cirrgico
Procedimentos:
Sutura:
Indicao: leses longitudinais, instveis,
perifricas
Tcnica:
De fora para dentro
De dentro para fora
Toda por dentro
Materiais biodegradveis
Cogulo de fibrina
Resseco parcial
Transplante
Leso do ligamento patelar
Quadro clnico
Dor no plo inferior da patela, s
vezes mais distal
Esportes de overuse
Esportes que envolve salto
(basquete, vlei)
Sem episdio de trauma
Fatores
predisponentes
Patela alta
Frouxido patelar, por desalinhamento do
mecanismo extensor
Retrao da musculatura posterior da coxa,
isquiotibiais
Tratamento
Conservador
Cirrgico
Parcial: sutura
Total: sutura + reforo
Entorse de tornozelo
Anatomia
Grau I
Grau II
Grau III
P
R
I
C
E
Caso Clnico
Caso Clnico
Caso Clnico
Caso Clnico
Leso no tendo de
Aquiles
Tratamento
Fascite Plantar
Pubalgia
Leses no
manguito rotador
Ruptura do Peitoral
Maior
Luxao do Ombro
Leso do bceps
Epicondilite
Lateral
Musculatura
Extensora
Epicondilite Medial
Musculatura
Flexora
Obrigado
dreduardo@terra.com.br

Lesoes No Esporte

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lesoes No Esporte

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Leses no esporte

Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Incidncia das leses em atletas federadas nas categorias de base

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Lesoes por esporte

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Avaliao das imagens

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Controle da dor (medicao)

Fase II: Aps 10-15 dias assintomtico

Geralmente no usa imobilizaes

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Difise: entre 1/3 proximal e

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Leso do Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

3000 b.C.: papiros egpcios

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

A cirurgia para reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA) foi

Desde 1930, o tendo patelar tem sido o substituto mais utilizado na

A histria do uso de prtese ligamentar em joelho no e bastante clara.

Primeiro citao: Mott e Zaricznyj em 1980

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Forte fixao ssea Risco de ruptura

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Ligamento transverso: une os cornos

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza

Dr. Eduardo Almeida e Dias de Souza