Seminario: Trastorno conversivo

17 Mayo 2016

TRASTORNO DE CONVERSIN O DE SNTOMAS

NEUROLGICOS FUNCIONALES
Los trastornos con
sntomas somticos y
relacionados tienen
en comn :
La importancia de los
sntomas
somticos asociados
con un malestar y
deterioro
significativos.(1)

1.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.(Fifth ed.).Arlington,VA: American.Psychiatric.Publishing;.
2013.p.318-321.

TRASTORNO DE CONVERSIN
O DE SNTOMAS NEUROLGICOS
FUNCIONALES

Prevalencia en la poblacin general es desconocida.

Incidencia se estima en 2-5/100.000 por ao.
Mxima frecuencia:
- Sntomas motores 4ta dcada.
- CPNE 3 era dcada.
1.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.(Fifth
ed.).Arlington,VA: American.Psychiatric.Publishing;. 2013.p.318-321.

Crisis Psicgenas No Epilpticas

(CPNE)
Definicin:

Son crisis similares a las epilpticas, pero que no son atribuibles a la

epilepsia, sino que se deben a una patologa psiquitrica.
No es equivalente a el trmino pseudocrisis epilptica por que este incluyen patologas no
psiquitricas como el sincope, la migraa, etc.

Consideraciones:
La Prevalencia de la epilepsia en EE.UU es del 1% de la poblacin general.(1).
En centros de epilepsia los pacientes con CPNE representan aproximadamente el 30% de aquellos
referidos por convulsiones refractarias.(2)
El retraso medio en el diagnstico de CPNE sigue siendo largo (alrededor de 7 a 10 aos).(2).
Comorbilidad psiquitrica es comn (95%).(3)
1: LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Management of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia. 2013 Mar;54 Suppl 1:53-67. doi:
10.1111/epi.12106. Review. PubMed PMID: 23458467.
2.- Benbadis SR. Nonepileptic behavioral disorders: diagnosis and treatment. Continuum (Minneap Minn). 2013 Jun;19(3 Epilepsy):715-29. doi:

CPNE : DIAGNSTICO
Gold estndar:

La monitorizacin por vdeo-electroencefalografa (VEEG) de la crisis evaluada por un neurlogo

especialista en epilepsia.(1)
El principio de la monitorizacin por vdeo-EEG es grabar un episodio y demostrar que:
A: No hay ningn cambio en el EEG durante el acontecimiento clnico.
B: El episodio clnico no es consistente con una convulsin epilptica de los tipos que pueden carecer de cambios en el
EEG caractersticos.

Limitaciones del examen:

No est disponible en todo el mundo.(2)
El EEG ictal: Puede ser negativo en algunos ataques parciales, especialmente aquellos sin alteracin de conciencia y
tambin puede no ser interpretable o difcil de interpretar si los movimientos generan artefacto excesivo.(2)
En pacientes con pocos eventos y aquellos cuyas convulsiones se producen slo en circunstancias muy diferentes de las
que se encuentra en un entorno de hospitalizacin o de monitorizacin clnica ambulatoria con EEG.(2)
Tcnicas de provocacin de crisis : El principio de la sugestionabilidad (una caracterstica los trastornos
somatomorfos) es crucial para todas las tcnicas de provocacin. Se puede realizar mediante la administracin de S.F
e.v, existen otra tcnica no invasivas que combina la hiperventilacin, la estimulacin luminosa, y la sugestin verbal.(1)
Sensibilidad desde 60% a 90%.(1)
La principal ventaja de las tcnicas de provocacin es una especificidad muy alta, especialmente cuando se combina con
la monitorizacin por vdeo-electroencefalografa (VEEG) de la crisis .(1).
1.-Benbadis SR. Nonepileptic behavioral disorders: diagnosis and treatment. Continuum (Minneap Minn). 2013 Jun;19(3 Epilepsy):715-29. doi:
10.1212/01.CON.0000431399.69594.de. Review. PubMed PMID: 23739106.

CPNE :
DIAGNSTICO

anlisis del video es al menos tan importante como el EEG

Inicialmente en la clnica Ella
porque el vdeo a menudo muestra comportamientos que so
sospecha diagnostica se realiza
obviamente no orgnicos e incompatible con ataques epilp
sobre la base de:

La historia y el examen.

Ninguna de estas
caractersticas
tiene 100% de
especificidad o es
completamente
diagnstico y
deben
interpretarse con
precaucin

Benbadis SR. Nonepileptic behavioral disorders: diagnosis and treatment. Continuum (Minneap Minn). 2013 Jun;19(3
Epilepsy):715-29. doi: 10.1212/01.CON.0000431399.69594.de. Review. PubMed PMID: 23739106.

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
OBJETIVOS:
Evaluar si los tratamientos psicolgicos o de comportamiento para las
convulsiones no epilpticas logran una reduccin en la frecuencia de
convulsiones o mejoran la calidad de vida, o ambos, y si cualquier
tratamiento es significativamente ms eficaz que otros.
ESTRATEGIA DE BSQUEDA:
Se realizaron bsquedas en el Registro del Grupo Cochrane Especializado en
epilepsia (4 de febrero de 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, nmero de 1 de enero de
2013), MEDLINE (1946 al 4 de febrero de 2013), PsycINFO (4 de febrero de
2013) y SCOPUS (4 de febrero de 2013).
No se impusieron restricciones de idioma.
Se verificaron las listas de referencias de los estudios recuperados para
obtener informes adicionales de estudios pertinentes
CRITERIOS DE SELECCIN:
Ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios no controlados
prospectivos y retrospectivos .
Estudios que evaluan uno o ms tipos de intervenciones conductuales o
psicolgicas, o ambos, para el tratamiento de las convulsiones no epilpticas.
Estudios de convulsiones no epilpticas infantiles fueron excluidos de la
revisin.

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO.
Resultados principales
- Cumplieron los criterios de inclusin : 12 estudios (4 ECA y 8 no aleatorizados) , con un total de 343 participantes.
- De los 4 ECA, 3 tenan un diagnstico mixto (pseudocrisis, trastorno de conversin y el trastorno de somatizacin).
- 5 estudios examinaron la eficacia de la psicoterapia: 3 examinaron la TCC, 2 investigaron la hipnosis y 1 tena un diseo de intervencin mixta.
Riesgo de sesgo: Se clasificaron : 2 estudios como de bajo riesgo, 1 como incierto y 9 como de alto riesgo de sesgo.

---El metanlisis no pudo llevarse a cabo debido a la heterogeneidad de diseos e

intervenciones . --La mayora de los estudios incluidos informaron resultados mejorados para la intervencin bajo investigacin.
Un ECA que investigaba la eficacia de la Psicoterapia C-C en este grupo de pacientes encontr una reduccin significativa en la
frecuencia de las crisis en comparacin con los controles (p <0,001).

Conclusiones de los autores

Hay poca evidencia confiable para apoyar el uso de cualquier tratamiento (incluida la psicoterapia C-C ) en el manejo de las
convulsiones no epilpticas.
Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales de TCC y otras intervenciones.

1: Martlew J, Pulman J, Marson AG. Psychological and behavioural treatments for adults with non-epileptic
attack disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 11;2:CD006370. doi: 10.1002/14651858.CD006370.pub2.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se recomienda comenzar tempranamente con la reduccin gradual y la interrupcin de los FAEs, a menos que un FAE especfico
tenga un efecto psicofarmacolgico beneficioso documentado para el individuo (Ej: pacienete con un TAB o migraa).
En las personas con crisis epilpticas mixtas (Crisis epilpticas y CPNE) , se recomienda reducir las altas dosis de FAEs o
politerapia si es posible.
Utilizar agentes psicofarmacolgicos para tratar comorbilidades ej: trastornos del nimo , de ansiedad o trastornos psicticos.
Se han informado de forma anecdtica en los informes de casos o captulos de libros el uso de barbitricos E.V., antidepresivos
(tricclicos, ISRS,duales) , antagonistas de los receptores de dopamina, beta-bloqueantes, analgsicos, o BZD.
Solo un ensayo clnico doble ciego- randomizado controlado para CPNE ha sido publicado (LaFrance et al, 2010).
38 pacientes incluidos, y 26 (68%) completaron el ensayo.
Pacientes que fueron asignados al brazo de sertralina experimentaron una reduccin del 45% en las tasas de convulsiones
desde el inicio hasta la ltima visita (p = 0,03) en comparacin con un aumento del 8% en el grupo placebo (p = 0,78).

LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Management of psychogenic nonepileptic seizures.

Epilepsia. 2013 Mar;54 Suppl 1:53-67. doi: 10.1111/epi.12106. Review. PubMed PMID: 23458467.

PRONSTICO.
Ms de la mitad de los pacientes siguen teniendo eventos despus de 10 aos del inicio de los sntomas.
La calidad de vida se ve muy afectada en pacientes con CPNE.
Caractersticas que mejoran el pronstico:
-Educacin superior.
Edad de inicio y diagnstico ms temprano.
-Eventos con caractersticas menos dramticas.
-Menos sntomas psicgenos adicionales.
- Bajas puntuaciones en las mediciones de disociacin y en las mediciones de dimensiones
personalidad como la desregulacin emocional o la impulsividad.

de

El factor pronstico ms importante es probable que sea la duracin de la enfermedad, es decir, el

pronstico empeora cuanto ms tiempo el paciente ha sido tratado como una epilepsia. Por lo tanto,
hacer un diagnstico definitivo de CPNE temprano despus del inicio de las crisis es crucial.

Benbadis SR. Nonepileptic behavioral disorders: diagnosis and treatment. Continuum (Minneap Minn). 2013 Jun;19(3
Epilepsy):715-29. doi: 10.1212/01.CON.0000431399.69594.de. Review. PubMed PMID: 23739106.