Dolor abdominal en

Pediatra
Cynthia Irais Martinez Martnez Residente de Pediatra 1

 El dolor abdominal es uno de los sntomas

ms frecuentes en la edad peditrica, se
acompaa con frecuencia de otros sntomas y
se debe en la mayora de los casos a procesos
autolimitados.
El 5 % requieren ingreso y el 1-2 %
tratamiento quirrgico.

FISIOPATOLOGA
Dolor esplcnico, visceral o
verdadero - fibras C
Procede del peritoneo parietal y msculo liso.
Suele ser sordo, mal localizado y frecuentemente se acompaa de sntomas vegetativos.
Tiende a localizarse en el dermatoma desde el cual el rgano afectado recibe su inervacin

Dolor somtico - fibras A

Dolor ms agudo y localizado.
Es ms diferenciado y reproducible a la palpacin.

Dolor referido
Sigue una irradiacin dermatmica.
Suele indicar una afectacin intensa.
Dolor referido a escpula derecha patologa de vas biliares.
Dolor referido al hombro irritacin diafragmtica.
Dolor referido a genitales patologa ureteral y gonadal femenina.
Dolor referido a zona lumbar patologa uterina.

ETIOPATOGENIA

Mecanismo de produccin del dolor:

Distensin de la pared abdominal o de la cpsula de los rganos
intraabdominales.
Traccin de la raz del mesenterio.
Hipermotilidad intestinal o peristaltismo de lucha.
Irritacin peritoneal por proceso inflamatorio, quirrgico o isqumico.

ETIOLOGA
Nios pequeos hasta
preadolescentes

Lactantes
Clico
Maltrato infantil
Gastroenteritis aguda
(GEA)
Obstruccin intestinal
Invaginacin
Hernia incarcerada
Enterocolitis
necrosante (ECN)
Neumona
Pancreatitis
Sepsis
Torsin testicular
Infeccin del tracto
urinario (ITU)

Apendicitis
Maltrato infantil
Estreimiento
GEA
Ingestiones
Pancreatitis
Faringitis
Neumona
Traumatismo
ITU.

Adolescente
Apendicitis
Estreimiento
Dismenorrea
GEA
Enfermedad intestinal
inflamatoria (EII)
Colon irritable
Intolerancia a la lactosa
Dolor pelviano
intermenstrual
Quiste ovrico
Pancreatitis
Enfermedad plvica
inflamatoria (EPI)
Anemia drepanoctica
Traumatismo
ITU.

 Hipocondrio izquierdo: traumatismo

esplnico.

Epigastrio: esofagitis, gastritis,

enfermedad por reflujo gastroesofgico
(RGE), pancreatitis, lcera pptica.

Suprapbico: cistitis, dismenorrea, EPI.

Segn localizacin
ms comn de
sntomas
Hipocondrio derecho: colecistitis,
colelitiasis, neumona.

Fosa ilaca derecha: apendicitis,

enfermedad de Crohn, adenitis
mesentrica.

ENFOQUE DEL PACIENTE

Objetivo general
Decidir si los sntomas de dolor abdominal
requieren una intervencin de emergencia,
de urgencia o no inmediata.

Fase 1: anamnesis
Se recogern una serie de datos, empezando por la edad y el sexo.
As como las siguientes cuestiones que nos orientaran:
Localizacin: etiologa.
Duracin: agudo/crnico.
Forma de inicio de los sntomas y evolucin: define el proceso patolgico con
precisin.

Inicio del dolor:

Brusco: perforacin, invaginacin, embarazo ectpico
Gradual: proceso inflamatorio (apendicitis, pancreatitis, colecistitis).
Crnico: Anemia de clulas falciformes, enfermedad inflamatoria intestinal crnica
(EIIC), fibrosis qustica (FQ), estreimiento

Caractersticas del dolor:

Constante: peritonitis (aumenta con los movimientos).
Clico: problemas de vsceras huecas y aumento de peristalsis.
Irradiacin: pncreas a la espalda, apndice a fosa ilaca derecha (FID), clculos
biliares a hombro.
Alivio: con la defecacin (distensin por aire, heces o inflamacin del colon), en
determinadas posturas

Sntomas acompaantes:
Vmitos: en patologa visceral importante, (nuseas e hiporexia).
Diarrea: + dolor abdominal clico GEA. Tambin puede aparecer en
apendicitis por irritacin de la serosa.
Fiebre: si desde el principio es muy alta orienta a patologa infecciosa.
Sntomas genitourinarios: en clico nefrtico aparece polaquiuria, disuria y
hematuria. Tambin puede aparecer en apendicitis cercana al urter.
Hemorragia digestiva: alta o baja.
Distensin abdominal: por heces, aire o lquido.

Antecedentes familiares y personales:

Alergia medicamentosa
Cirugas previas
Patologas conocidas

Fase 2: Exploracin
Inspeccin
Aspecto general: facies de dolor, palidez o diaforesis profusa, aumento del dolor a la deambulacin, al
apoyar el pie derecho en el suelo, saltar, sentarse o subirse a la camilla
La afeccin peritoneal condiciona flexin de caderas antilgica.
La inmovilidad sugiere irritacin peritoneal.
El estado de agitacin sugiere dolor de tipo clico.
Distensin abdominal (local/generalizada). Sugiere obstruccin intestinal.
Peristalsis presente: tambin indicativo de obstruccin intestinal.
Cicatrices de procesos anteriores: bridas?
Valorar regin inguinal:
Hernia estrangulada.
Testculo criptorqudico torsionado.
Existencia de lesiones epidrmicas.

Auscultacin
Silencio abdominal: sugiere parlisis abdominal
(peritonitis).
Hiperperistaltismo: en obstruccin intestinal (ruidos
metlicos de tono anormalmente alto o GEA).
Importante: se debe hacer auscultacin torcica de
modo sistemtico.

Percusin
Valorar matideces y timpanismos en
localizaciones anormales.
Palpacin
Imprescindible realizarla en dolor
abdominal agudo y crnico.

La tcnica est perfectamente sistematizada del siguiente modo:

1. Evitar en lo posible la rigidez secundaria de la pared muscular.
El nio ha de estar lo ms cmodo posible, en decbito supino, evitando que levante
la cabeza, y brindar confianza.
2. Primero se debe hacer una palpacin superficial para posteriormente pasar a una
palpacin profunda.
Las maniobras probablemente dolorosas deben realizarse siempre en ltimo lugar
(signo de Blumberg, Murphy).

Tacto rectal
No est indicado de rutina. Slo en casos de fecaloma, duda diagnstica, sospecha de
patologa anexal o apendicitis retrovesical.
En apendicitis aguda existe dolor selectivo en hemiabdomen derecho.
Abultamiento del saco de Douglas en abscesos.
Sangre al retirar el dedil en invaginacin intestinal.
Localizacin de masas en quistes ovricos.
Recto estrecho que aprieta el dedo y ampolla rectal en enfermedad de
Hirschprung.
Puede favorecer la palpacin bimanual en masas tumorales o inflamatorias en
FID

Fase 3: exmenes complementarios

Analtica
Hemograma: muy importante si existe sangrado, Meckel
Recuento y frmula: para distinguir infeccin inflamacin.
Equilibrio cido-base (EAB) y electrolitos: para prdidas importantes de lquidos.
Coagulacin: si paciente quirrgico.
Orina: para diagnstico diferencial.
Bioqumica selectiva: amilasa, lipasa, funcin heptica

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Radiografa de trax:
Excluye neumonas, neumotrax
pleuritis
Aire libre subdiafragmtico sugiere
perforacin de vscera hueca.

Radiografa de abdomen:
Distribucin de aire intestinal.
Aire libre subdiafragmtico sugiere perforacin.
Asas centinelas sugieren proceso inflamatorio.
Niveles generalizados o localizados.
Distensin abdominal sugiere leo paraltico u
obstructivo.
Escasa aireacin abdominal en primera fase de
invaginacin.
Presencia de aire ectpico.
Opacidades (clculos, apendicolitos, cuerpos
extraos).
Presencia de masas

Ecografa

til para lesiones traumticas o procesos que asientan

en rganos parenquimatosos intra o extraparietales:
litiasis, dilatacin de vas biliares, patologa plvica,
masas abdominales, lquido libre

Tomografa axial computarizada

No de rutina.
Sirve para valorar lesiones abdominales en
pacientes politraumatizados estables, lesiones
en vsceras macizas y complicaciones tardas
en traumatismos.

Paracentesis
Muy restringida.
Slo ante la sospecha de hemoperitoneo cuando
no puede realizarse ecografa o TAC.
Endoscopia
Su uso es limitado a casos de ulcus, enfermedad
inflamatoria intestinal

Diagnstico diferencial

Dolor por abdomen

agudo.

Dolor abdominal
como urgencia
peditrica
GEA grave,
neumona,
miocarditis, coma
diabtico,
meningitis,
intoxicaciones,
litiasis urinaria

Dolor abdominal
agudo no urgente:
amigdalitis,
mononucleosis
infecciosa,
infeccin urinaria,
hepatitis, prpura
anafilactoide,
adenitis
mesentrica,
gastritis, ulcus,
vmitos
acetonmicos,
clico del lactante

Dolor abdominal
recidivante o
crnico

TRATAMIENTO
Siempre debe individualizarse en funcin de la etiologa
Excluir los que no requieren tratamiento quirrgico
Estreimiento
Gastroenteritis aguda
Adenitis mesentrica
Neumona
Porfiria
Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal no
complicada
Cetoacidosis diabtica

Sndrome hemoltico urmico

Enfermedad inflamatoria
plvica
Enfermedad de Kawasaki
Peritonitis primaria
Fiebre reumtica
Anemia drepanoctica
Saturnismo
Clico del lactante

Apendicitis aguda

Generalmente el nio llega con poca demora, con el cuadro poco evolucionado, por lo
que en muchos casos ser necesario unas horas de observacin para que la clnica sea
ms concluyente.
Epidemiologa
Es ms frecuente en nios (/ 3:2), pases subdesarrollados, raza blanca y verano.

Clnica
Dolor: es lo primero que aparece. 1 visceral epigstrico o periumbilical, 2 somtico localizado
en el punto de McBurney.
Si el apndice es de localizacin retrocecal el dolor se localiza en flanco derecho o
espalda
si es plvico puede aparecer dolor testicular, polaquiuria y disuria.
Destacar que en nios es frecuente la asociacin de apendicitis con sntomas
urinarios.
Anorexia.
Nuseas y vmitos.
Tenesmo, sensacin de ocupacin rectal y pequeo volumen de heces.
Fiebre o febricula

 Postura antilgica.
Evitar movimientos bruscos.
Peristalsis disminuida o abolida.
Hiperestesia cutnea (T10-L1).
En nios es ms frecuente la perforacin y, por tanto, los signos de peritonismo:
Blumberg positivo.
Psoas positivo (si es retrocecal).
Obturador positivo (si es pelviana).

Exploraciones complementarias
Anlisis de laboratorio:
Leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada.
Radiografa (Rx) simple de abdomen:
Ausencia de aire en cuadrante inferior derecho,
Asa centinela
Niveles hidroareos en FID
Lquido libre
Borramiento de la lnea del psoas
Escoliosis lumbar de concavidad derecha
Fecalito o apendicolito
Ecografa y tomografa axial computarizada (TAC) abdominal:
Con estas dos tcnicas existe mucha controversia.

Tratamiento
Analgesia: tambin controvertida.
En nios en edad escolar no modifica la capacidad para establecer un
diagnstico exacto y no aumenta la incidencia de una intervencin quirrgica en
situaciones no patolgicas, ofreciendo el beneficio de disminuir la percepcin del
dolor por parte del nio.
Antibioterapia de amplio espectro:
Apendicitis flemonosa: 48 horas.
Apendicitis gangrenada: 5 das.
Masa apendicular (frecuente en nios < 5 aos con apendicitis perforada):
antibioterapia intravenosa y demorar ciruga 4-8 semanas.

Linfadenitis
mesentrica

Epidemiologa
Ms frecuente en nios > 3 aos, coincidiendo con
proceso infeccioso de vas respiratorias altas.
Tambin puede ser producida por infeccin por
yersinia.

Clnica
Dolor difuso en cuadrante inferior derecho
(aumento de los ganglios mesentricos)
Nuseas sin vmitos.
Anorexia menos frecuentemente.
Pruebas complementarias
En ecografa abdominal: aparecen linfadenopatas
generalizadas.
Exploracin fsica
Puede simular una apendicitis.
Tratamiento
Observacin. En casos dudosos
laparotoma exploradora

Invaginacin
intestinal
Introduccin de un segmento de intestino en la luz de la porcin adyacente.

Epidemiologa
Ms frecuente en nios (/ 3:2), de 4 a 12 meses (aunque puede aparecer desde los 3 meses a
los 6 aos) y en meses de primavera y verano.
Clnica
Episodios bruscos de dolor abdominal con llanto e irritabilidad y posterior aletargamiento, a
intervalos de 10 a 15 minutos.
Flexin de piernas sobre el abdomen.
Sudoracin, palidez.
Deposiciones con sangre y moco, acompaadas o no de vmitos.

Exploracin fsica
Vaco en FID.
Masa palpable alargada en hipocondrio
derecho.
Tacto rectal: dedil manchado de sangre,
prolapso.
Exploraciones complementarias
Rx abdomnen:
Ausencia de aire en ciego y colon
ascendente.
Imagen de masa de densidad agua
siguiendo el trayecto de colon
ascendente a transverso.
Ecografa abdominal: imagen de donut.
Enema opaco: imagen de escarapela.

Tratamiento
Fluidoterapia.
Antibioterapia de amplio espectro
(ampicilina + gentamicina) durante
24 horas si se demora el diagnstico.
Reduccin por enema de bario o
agua bajo control ecogrfico o
radiolgico.
Contraindicado si existe
perforacin o peritonitis.
Se puede hacer un segundo
intento bajo sedacin.
Ciruga.

Clico del lactante

Sntomas principales:
Llanto paroxstico: regla del 3 (ms
de 3 horas/ da, ms de 3
das/semana y menor de 3 meses).
Inquieto, molesto, irritable, agitado.
Flexin de miembros inferiores sobre
el abdomen.
Predomino vespertino.
Sntomas secundarios
Parece hambriento pero no se calma con la
comida.
Estreimiento habitual.
Meteorismo, timpanismo abdominal:
distensin abdominal y emisin de gases por
va rectal.
Rubefaccin facial.

Nios sanos de 2 semanas a 4 meses.

Los episodios cesan bruscamente y el nio est
normal entre las crisis.
No existe una causa identificable.
El diagnstico es de exclusin y la evolucin
autolimitada y benigna disminuyendo en
frecuencia e intensidad con el crecimiento.
No hay medicacin eficaz.
Para el manejo se indican consejos higinicodietticos y/o frmacos antiflatulentos o
carminativos.

leo obstructivo o mecnico y

paraltico

Entidades clnicas definidas por distensin de asas con

patrones radiolgicos caractersticos que pueden responder
a distintas etiologas y se presentan como dolor abdominal
agudo.

leo obstructivo
Rx abdomen: distensin proximal. Niveles hidroareos en
U invertida a distintas alturas. Hiperperistaltismo.
Etiologa:
1-6 meses: enfermedad de Hirschprung, hernias.
6 meses-3 aos: invaginacin.
> 3 aos: adherencias, apendicitis perforada.

leo paraltico
Rx abdomen: distensin generalizada. No niveles hidroareos o niveles hidroareos de
la misma altura.
Disminucin o ausencia de peristalsis.
Etiologa: gastroenteritis aguda, posciruga.

Colecistitis

Puede ser litisica o alitisica.

Cursa con dolor en hipocondrio derecho irradiado a escpula derecha, nuseas y
vmitos. Fiebre e ictericia menos frecuentes.
Rx abdomen: pueden aparecer clculos radiopacos.
Ecografa abdominal: tcnica de eleccin.
Colescintigrafa con cido iridodiactico-Tc99 detecta ausencia de relleno de la
vescula.
Tratamiento: colecistectoma laparoscpica tras antibioterapia y reposo intestinal en
fase aguda.

Pancreatitis

Dolor en epigastrio que se exacerba con la

ingesta, acompaado de nuseas. Puede irradiarse
a espalda.
Cursa con elevacin de la amilasa srica (no
proporcional a la gravedad) y lipasa (ms
especfica).
Pruebas de imagen
Se debe realizar Rx trax y abdomen.
Ecografa abdominal: para valoracin inicial y
seguimiento de complicaciones.
TAC con contraste IV: se realiza en los casos
graves y en aquellos que no mejoran en 48 horas o
para el control y tratamiento de las
complicaciones.

Tratamiento
Dieta absoluta.
Protector gstrico.
Sonda nasogstrica (SNG) si vmitos.
Reposicin de lquidos, electrolitos y minerale
Nutricin parenteral total.

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