Modelo de Ateno

Novo paradigma:
CAPACIDADE
FUNCIONAL

Poltica Nacional de Sade da Pessoa

Idosa 18/10/2006
propsito da Poltica Nacional de
Sade da Pessoa Idosa trabalhar
em dois grandes eixos, tendo
como paradigma a capacidade
funcional da populao idosa
Idosos
Frgeis

Idosos
Independentes

17%

13%

Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebro ML. Como esto sendo cuidados os idosos
So Paulo? A viso mostrada pelo estudo SABE (Sade, Bem-Estar e Envelheci
In: Cuidados de longa durao para a populao idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amlia Camarano (Organizadora) Rio de Janeiro: Ipea, 2010.

Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebro ML. Como esto sendo cuidados os idosos
So Paulo? A viso mostrada pelo estudo SABE (Sade, Bem-Estar e Envelheci
In: Cuidados de longa durao para a populao idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amlia Camarano (Organizadora) Rio de Janeiro: Ipea, 2010.

Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP,

Lebro ML. Como esto sendo
cuidados os idosos frgeis de
So Paulo? A viso mostrada
pelo estudo SABE (Sade, BemEstar e Envelhecimento).
In: Cuidados de longa durao para
a populao idosa : um novo risco
social a ser assumido? / Ana Amlia

Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP,

Lebro ML. Como esto sendo
cuidados os idosos frgeis de
So Paulo? A viso mostrada
pelo estudo SABE (Sade, BemEstar e Envelhecimento).
In: Cuidados de longa durao para
a populao idosa : um novo risco
social a ser assumido? / Ana Amlia

Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebro ML. Como esto sendo
cuidados os idosos frgeis de So Paulo? A viso mostrada
pelo estudo SABE (Sade, Bem-Estar e Envelhecimento).
In: Cuidados de longa durao para a populao idosa : um novo
risco social a ser assumido? / Ana Amlia Camarano (Organizadora)

Curso de Vida e Capacidade Funciona

Capacidade Funcional

Infncia e
adolescncia
Crescimento e
desenvolviment
o

Vida adulta
Manter o maior
nvel funcional
possvel

Maturidade e Velhice
Manuteno da
independncia e preveno
da incapacidade

Variao da
funo nos
indivduos

Limiar de incapacidade
Reabilitao e promoo
da qualidade de vida
FONTE: Kalache & Kickbuch, 1997; In: OMS, 2005

o de Vida e Envelhecimento Bem-suce

Capacidade Funcional

Infncia e
adolescncia
Crescimento e
desenvolviment
o

Vida adulta
Manter o maior
nvel funcional
possvel

Maturidade e Velhice
Manuteno da
independncia e preveno
da incapacidade
Nenhum declnio funcional

Variao da
funo nos
indivduos

Limiar de incapacidade
Reabilitao e promoo
da qualidade de vida
FONTE: Kalache & Kickbuch, 1997; In: OMS, 2005

PERDA DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM IDOSOS

Modelo catastrfico (doena aguda)
Enfermedad aguda

Independencia
Baja reserva
fisiolgica
(fragilidad)

recuperacin

Capacidad
Funcional

Dependencia

muerte

Edad (aos)

Pronstico de recuperacin depende ms de la naturaleza

de la enfermedad aguda

PERDA DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM IDOSOS

Modelo progressivo-mixto
(envelhecimento com doena crnica e reagudizaes)
Independencia
Baja reserva
fisiolgica
(fragilidad)

Enfermedad crnica con descompensaciones

(ICC, EPOC, Cirr heptica,)

Capacidad
Funcional

Dependencia

muerte

Edad (aos)

- A medida que avanza el tiempo, el pronstico de supervivencia depende ms del

estado
basal del anciano y menos de la enfermedad

Capacidade Funcional - Conceito

cidade de realizar, por si mesmo, uma atividade ou pr

Segundo Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman Medicina Interna. Ed Doyma 1995 )

Atividades Bsicas da Vida Diria

Atividades Instrumentais da Vida
Diria

Funo
Fsica

Funcionamento Mental e Emocional

Funo
Mental

Relaes com o meio, com as

pessoas e outras atividades (p. ex.
participao social)

Funo
Social

Salgado A, Gonzlez-Montalvo JI. Importancia de la valoracin geritrica. En : Valoracin

del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Modelo Biomdico
Tradicional

ado exclusivamente nas alteraes biolgicas e nas do

is conhecido na prtica clnica da Medicina

Diagnsti
co
Mdico

Tratame
nto
Mdico

CUR
A
Cronicida
de

Mort
e

. Anamnese
. Exame Fsico
. Exames complementares
Salgado A, Gonzlez-Montalvo JI. Importancia de la valoracin geritrica. En : Valoracin
del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Fracasso do Modelo
Biomdico Tradicional

de controlar adequadamente a doena, mas no a cura

o intervem sobre a incapacidade, nem sobre a depend

de gerar polifarmcia e efeitos indesejveis (iatrogenia)

ntimento de ineficcia e frustrao dos profissionais,

o se perpetuar uma situao de cronicidade e deteriora

o planeja a utilizao dos diferentes recursos sanitrios

em contempla a necessidade de recursos sociais

Modelo Funcional

Idoso frgil na UBS

Diagnstico precoce e acompanhamento

Classificar o risco funcional de todos os idosos do territrio,

construindo um cadastro informatizado das pessoas idosas,
que se transforme em instrumento de gesto.
Estabelecer o fluxo de ateno da pessoa idosa,
aps a avaliao funcional concluda,
(quem fica na Ateno Bsica e quem vai para a Ateno Especializada,
ou para outro ponto da linha de cuidados)

diferenciando a linha de cuidados para cada categoria:

a) idosos independentes/saudveis
b) idosos dependentes/frgeis.

FUNO SOCIAL:
. Convivncia (famlia,
amizades, ...)
. Isolamento, mora s
. Cuidador principal
. Utilizao de recursos sociais

. Cognitiva
. Emocional (depresso)
. Percepo (viso e audio)

AVALIA
O
GERITR
ICA
FUNO MENTAL:GLOBAL

FUNO FSICA:
. ABVD
. AIVD
. Marcha e Equilbrio
. Quedas

.
.
.
.

FUNO BIOMDICA:
Diagnsticos atuais e antigos
Hbitos e estilos de vida
Estado nutricional
Medicamentos

Elementos bsicos
da Avaliao Geritrica Global

IDENTIFICANDO A PESSOA IDOSA FRGIL OU EM

PROCESSO DE FRAGILIZAO

Deve-se dar maior ateno e prioridade de agendamento quelas

pessoas idosas que apresentarem os seguintes dados:
1. Queda ou internao hospitalar nos ltimos seis meses;
2. Diabtico e/ou hipertenso sem acompanhamento;
3. Pessoa que no faz acompanhamento regular de sade;
4. Idoso(a) que fica sozinho(a) e que tem vrias doenas
crnicas, referindo-se ao seu estado de sade como ruim ou
muito ruim.

Estes casos devem ser priorizados

por implicarem maior risco
de incapacidades e mortalidade

Avaliao Funcional
Capacitar os profissionais na aplicao
dos seguintes instrumentos de avaliao:
1. Escala de Katz (ABVD)
2. Escala de Lawton (AIVD)
3. Velocidade de Marcha
4. Timed up and go Test (TUGT)
5. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
6. Escala de Depresso Geritrica (EDG)
7. Teste de Snellen (viso)
8. Teste do Sussurro (audio)
9. VES-13

Incapacidade Leve

Incapacidade Moderada

Incapacidade Severa

Ateno Sade da
Pessoa Idosa
O enfrentamento das condies crnicas vai exigir, como
indicam as evidncias internacionais, mudanas radicais na
ateno primria sade.
Pessoas idosas (60 anos ou mais), por serem portadoras de
condies crnicas, apresentam alta prevalncia de
incapacidades e dependncia para as Atividades da Vida
Diria (AVDs), com aumento da necessidade de cuidados
continuados e permanentes.

O incremento da ateno dispensada s condies crnicas

tambm se traduz em um enfoque na adeso a tratamentos
de longo prazo. Estes tratamentos requerem integrao, para
garantir que as informaes sejam compartilhadas entre os
diferentes cenrios e os prestadores e atravs do tempo (a
partir do contato inicial com o paciente).
Essa ateno deve ser contnua e continuada e deve perpassar
os diferentes pontos da ateno no territrio, de acordo com as
necessidades e a complexidade de cada usurio.
A integrao com os diferentes nveis da ateno
fundamental, um complementando o outro e todos com
competncias bem definidas, para otimizar as aes e levar
resolubilidade.
Assim, o trabalho em Redes de Ateno Sade implica
relaes prximas e coordenadas entre os generalistas e os
especialistas, tendo em mente que os especialistas no so
somente os mdicos e, de preferncia, constituindo equipes
interprofissionais.

A Ateno Bsica, a porta de entrada

preferencial no sistema, deve integrarse Ateno Ambulatorial Especializada
atravs de protocolos de
encaminhamento, com critrios de
incluso/excluso claros e pactuados,
com acesso regulado e construindo uma
rede com referncia e contrarreferncia.

A ateno integral e integrada sade da pessoa idosa dever

ser estruturada nos moldes de uma linha de cuidados, com foco
no usurio, baseado nos seus direitos, necessidades,
preferncias e habilidades; estabelecimento de fluxos
bidirecionais funcionantes (referncia e contra referncia),
aumentando e facilitando o acesso a todos os nveis de ateno
e incorporando instrumentos de avaliao da capacidade
funcional.
Considera-se idoso frgil ou em situao de fragilidade aquele que: vive
em ILPI, encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por
qualquer razo, apresente doenas sabidamente causadoras de
incapacidade funcional (acidente vascular enceflico, sndromes
demenciais e outras doenas neurodegenerativas, etilismo, neoplasia
terminal, amputaes de membros), encontra-se com pelo menos uma
incapacidade funcional bsica, ou viva situaes de violncia domstica.
Por critrio etrio, a literatura estabelece que tambm frgil o idoso
com 75 anos ou mais de idade.
Outros critrios podero ser acrescidos ou modificados de acordo com
as realidades locais.

A constituio da Rede de Ateno Sade da Pessoa Idosa,

com sua linha de cuidados, deve abranger equipamentos e
servios especializados, necessrios resposta efetiva e
eficaz s demandas especficas dessa populao, sempre
integrados Rede Bsica.
Assim, idosos, dependendo da avaliao funcional, necessitam
de cuidados geritricos/gerontolgicos, consultas especializadas,
assistncia domiciliar, reabilitao, leitos de retaguarda, leitos de
longa permanncia, leitos de cuidados continuados, servios de
cuidadores, apoio nas atividades da vida diria, centros-dia,
instituies de longa permanncia.
Para cada tipo de servio, uma definio da populao a
ser assistida e pactuao de protocolos de cuidados.
A gesto do cuidado pessoa idosa de base populacional, a
partir das necessidades de sade da populao, por meio de
parmetros epidemiolgicos, com diretrizes clnicas baseadas em
evidncia

Perguntas desafiadoras
1)Atualmente, em sua regio, os servios de sade
oferecidos populao idosa, so adequados e
suficientes, levando-se em conta as questes
epidemiolgicas do territrio?
2)Se no, o que falta?
3)15 minutos de consulta mdica na ateno bsica
capaz de dar conta das demandas das pessoas
idosas?
4)Qual o tempo mnimo suficiente numa consulta
mdica geral, para dar condies de seguimento
efetivo e resolutivo de pessoa idosa com
multimorbidades crnicas?

Perguntas desafiadoras

O que mudar no processo de trabalho da UBS/ESF,

ara dar conta de todas as demandas de sade da populao

omo a UBS deve estruturar-se,

ara ser a contrarreferncia dos idosos
ue foram para a Ateno Especializada e j tiveram
seu Plano de Cuidados / Projeto Teraputico Singular realiza

Perguntas desafiadoras
8) Como resolver a questo dos idosos
acamados/totalmente dependentes e com
dificuldades de acesso sade em sua regio?
9) Como resolver a questo dos idosos fragilizados e
sem suporte familiar/social em sua regio?
10) Os servios especficos para os idosos, como as
Unidades de Referncia Sade do Idoso URSI e o
Programa Acompanhante de Idosos PAI, so em
nmero suficiente, para atender a demanda de
idosos que preenchem seus critrios de
encaminhamento e incluso?
11) Como lidar com a alta prevalncia de quedas
entre idosos de sua regio?

Perguntas desafiadoras

Como sua regio resolveu a necessidade de transporte sanit

pessoas com dificuldade de locomoo e mobilidade reduzid

Qual a integrao com outras secretarias, principalmente SM

um trabalho integrado e complementar
sos socialmente vulnerveis
e tm grandes demandas de sade?

Como resolver a questo dos idosos frgeis,

necessitam de leitos de longa durao?

Na sua Regio, h educao gerontolgica continuada

os trabalhadores da sade?

Perguntas desafiadoras

Voc concorda com a afirmao de que

preconceitos sociais sobre velhice e envelhecimento
uenciam negativamente sobre as ofertas
ualidade de servios de sade a essa populao?

As polticas pblicas, em especial a da Sade,

tacam a famlia como o principal suporte pessoa idosa.
do em vista que as famlias so cada vez menores
ue a mulher saiu para o mercado de trabalho,
al o papel do Estado no suprimento
necessidades da populao idosa,
ando h maior dependncia e necessidade de cuidados cont
havendo famlia, para cuidar?

Envelhecimento

O problema no a idade

e, sim, a Capacidade Funcional

e a Qualidade de Vida