COALA POSTLICEAL SFNTUL THEODOR CONSTANA

ROLUL GLUCOCORTICOIZILOR
N TERAPIA BOLILOR

PROFESOR COORDONATOR

STUDENT
HAZEL NURLA

CONSTANA
2015

Generalitati

Glucocorticoizii adrenali endogeni sunt eseniali pentru

homeostazie i joacun rol de susinere important n rspunsul
organismului la stres, via axul hipotalamo-hipofizocorticosuprarenal. Rata de secreie a corticosteroizilor este
determinat de fluctuaiile secreiei de ACTH de ctre hipofiz.
Secreia de ACTH este sub controlul hormonului de eliberare a
corticotrofinei, CRH, un hormon peptidic eliberat de neuronii CRH
din hipotalamusul endocrin. CRH-ul ajuns n hipofiz prin sistemul
portal hipotalamo-hipofizar, se leag de receptorii specifici i
stimuleaz sistemul adenilatciclaza-AMPc, care apoi comand att
biosinteza ct i secreia ACTH. Exist o eliberare pulsatorie a
glucocorticoizilor n timpul zilei, amplitudinea fiind crescut la
nceputul perioadei de activitate.Rspunsurile la stres sunt
suprapuse peste acest ritm de eliberare.
Axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal reprezintun sistem de
trei organe integrate pentru meninerea unui nivel adecvat
necesitilor de corticosteroizi i are trei caracteristici:
Ritm diurn al steroidogenezei bazale (corelat cu ciclul somnveche);

Glucocorticoizii: Clasificare,
Farmacocinetic, Farmacodinamie,
Farmacotoxicologie i Posologie
Principalul glucocorticoid endogen este hidrocortizonul (cortizol)
(Figura 1.), mai puin important este corticosteronul; n organism
se gsete n cantiti mai mici i cortizon, care este un metabolit
activ al primilor 2 hormoni menionai (nu este secretat de
corticosuprarenal). La acesti glucocorticoizi se adaug numeroi
analogi de sintez.

n condiii fiziologice normale, corticosuprarenala secret zilnic

aproximativ 10 mg de hidrocortizon. Cantitatea cea mai mare,
acoperind aproximativ 70% este secretat ntre orele 00-10, cu
un maxim ntre orele 5-9 i un minim n timpul nopii. Este de
menionat c exist puseuri secretorii n timpul meselor.n situaii
de agresiune asupra organismului, biosinteza i secreia
glucocorticoizilor poate crete chiar de cteva ori.

Clasificarea
glucocorticoizilor

Principalele criterii de clasificiare a

glucocorticoizilor sunt:
Dup proveniena i structura chimic:
Naturali: hidrocortizon, cortizon;
De sintez:
Derivai C1-C2 nesaturai (1 derivai):
prednison, prednisolon;
Derivai fluorurai (la C9): parametazon
Derivai clorurai (la C9): beclometazon;
Derivai metilai (la C6): metilprednisolon.

Structura chimic a prednisonului

Structura chimic
parametazonului

Structura chimic a beclometazonului

Structura chimic a
metilprednisolonului

Dup calea de administrare:

Numai oral: prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon,
betametazon, parametazon acetat;
Numai prin injectare: hidrocortizon fosfat de sodiu, hidrocortizon
succinat de sodiu, betametazon fosfat de sodiu, dezametazon acetat,
dexametazon fosfat de sodiu, metilprednisolon succinat de sodiu;
Numai local: beclometazon dipropionat, betametazon dipropionat,
flunisolid, clobetasol propionat, clocortolon pivalat, hidrocortizon
butirat, hidrocortizon valerat, desonid, fluocinolon acetonid,
flurandrenolid, medrison, mometason furoat i altele.
Oral, prin injectare i local: hidrocortizon;
Oral i prin injectare: triamcinolon diacetat, cortizon acetat;
Prin injectare i local: hidrocortizon acetat, prednisolon acetat,
triamcinolon acetat;
Oral i local: dexametazon.
Dup durata efectului (respectiv dup timpul de njumtire tisular):
Cu durat scurt sub 12 ore (8-12 ore): hidrocortizon, cortizon;
Cu durat medie 12-36 ore: prednison, prednisolon, metilprednisolon,
triamcinolon, parametazon, etc.
Cu durat lung peste 48 ore (36-54 ore): dexametazon,
betametazon.

Mecanismul actiunii
glucocorticoizilor

Farmacodinamia glucocorticoizilor

Aciunile glucocorticoizilor pot fi de

natur metabolic sau aciuni
farmacologice specifice. Aceast
delimitare este considerat ca fiind
artificial, deoarece aciunile fiziologice
ale analogilor de sintez se realizeaz
prin acelai mecanism cu ale
glucocorticoizilor endogeni. De
asemenea, doze mari de analogi de
sintez realizeaz acelai tip de efecte
adverse ca i cele ale hiperfunciei
corticosuprarenale sau cele din condiiile

Aciunile metabolice de tip glucocorticoid:

Metabolismul glucidic glucocorticoizii au o aciune complex asupra
metabolismului glucidic, stimulnd procesul de gluconeogeneza hepatic,
facilitnd influxul aminoacizilor n celulele hepatice i a sintezei enzimelor
implicate n acest proces. Acetia stimuleaz formarea i depozitarea hepatic
a glicogenului, crescnd activitatea glicogensintetazei, scad utilizarea glucozei
n periferie i asigur meninerea glicemiei fiziologice i aprovizionarea cu
glucoz a esuturilor glucozo-dependente precum creierul i inima.Rezultatul
acestor aciuni este creterea glicemiei, ceea ce pune probleme serioase
diabeticilor i celor cu predispoziie la diabet.

Metabolismul proteic glucocorticoizii stimuleaz catabolismul proteic,

determinnd n timp un bilan azotat negativ, aciunea fiind evident la nivelul
muchilor scheletici, oaselor, pielii, esutului conjunctiv i esutului limfoid. n
schimb, la nivel hepatic sinteza proteic este stimulat prin intensificarea
captrii aminoacizilor n hepatocite.

Metabolismul lipidic la acest nivel este evident aciunea permisiv a

glucocorticoizilor prin favorizarea proceselor de lipoliz n adipocite, procese
induse de catecolamine, de hormonul de cretere, de glucagon, de hormonii
tiroidieni. Administrarea n doze mari pe o perioad lung de timp determin o
redistribuire caracteristic a esutului adipos la nivelul trunchiului, probabil
datorit unei reactiviti diferite a adipocitelor n funcie de localizarea lor
corporal la aciunea lipoformatoare a insulinei, stimulat la rndul ei de
hiperglicemia indus de glucocorticoizi.

Aciuni farmacologice specifice

Glucocorticoizii au aciune antiinflamatoare mai intens comparativ cu cea
a antiinflamatoarelor nesteroidice. Principalele caracteristici ale aciunii
antiinflamatoare a glucocorticoizilor includ:
Intensitatea aciunii este dependent de doz;
Reduc inflamaia indiferent de natura agentului cauzal fizic, chimic,
biologic (infecii, reacii alergice);
Sunt activi n toate fazele inflamaiei (exudativ, necrotic, proliferativ);
Se acumuleaz n esutul inflamat unde inhib migrarea leucocitelor i
procesul de fagocitoz, stabilizeaz capilarele i le mpiedic
permeabilizarea, diminueaz formarea edemului local, menin rspunsul
presor al vaselor la catecolamine i inhib fenomenele de regenerare din
faza proliferativ a inflamaiei prin reducerea numrului fibroblastilor i a
proliferrii lor, prin reducerea formrii colagenului i prin limitarea
proliferrii capilarelor.
Glucocorticoizii au aciune imunodepresiv prin inhibarea producerii de
citokine (interleukine, interferon i , factor de necroz tumoral TNF-),
acestea fiind proeine care intervin n reglarea sistemului imun, a limfocitelor
T, B, i a monocitelor.
Au fost implicate numeroase mecanisme care s explice supresia procesului
inflamator prin glucocorticoizi. Astzi este clar aciunea inhibitoare asupra
producerii unor factori celulari care genereaz rspunsul inflamator.

Aciunea antialergic
Este consecina deprimrii procesului imun i a
aciunii antiinflamatoare. Glucocorticoiii deprim
mai ales imunitatea mediat celular prin inhibarea
eliberrii de ctre limfocitele T activate a
interleukinei-2 (IL-2), inhibarea aciunii IL-2 de
stimulare a limfocitelor T activate i probabil a
limfocitelor citotoxice, inhibarea eliberrii IL-1 i a
TNF- de ctre monocitele activate prin antigen.
Glucocorticoizii impiedic procesele de amplificare
a rspunsului imun i la doze mari scad producerea
de anticorpi.
O participare important la aciunea antialergic o
are aciunea antiinflamatoare nespecific a
glucocorticoizilor, prin combaterea componentei
inflamatorii a reaciilor alergice.

Aciunea asupra esutului limfoid

Const n tulburri metabolice la nivelul celulelor
limfatice. Astfel, la doze mari scad sinteza proteic
limfocitar, n timus, n foliculii germinativi ai
ganglionilor limfatici, n splin i in limfocitele
circulante, dei limfocitele sensibilizate sunt mai
putin afectate. Produc limfopenie trectoare
determinat n mare parte prin redistribuirea
limfocitelor din snge spre esuturile limfoide, scad
numrul monocitelor eozinofilelor i bazofilelor n
snge, tot prin redistribuire. Cresc numrul
neutrofilelor prin stimularea trecerii lor din mduv
prin snge i prin inhibarea redistribuirii spre
esuturi i cresc uor numrul hematiilor i
concentraia hemoglobinei n snge, prelungind
durata vieii hematiilor.

Aspecte Farmacotoxicologice

Hipercorticism (exogen)
Hipocorticism (endogen)
Diabet
Osteoporoza i osteonecroza
Miopatie cortizonic
ntrzierea creterii
Atrofierea pielii
Retenia hidrosalin
Scderea rezistenei la infecii
Ulcer peptic
Hipercoagulabilitate
Riscuri fetale

Relatie Structur Aciune

Structura steroidic a
glucocorticoizilor cu 21 atomi de C

Relatie Structur Aciune

Denumire

1-2

R11

R6

R9

R16

R17

R20

Cortizon

=O

-H

-H

-H

-OH

-CH2OH

Hidrocortizon

-OH

-H

-H

-H

-OH

-CH2OH

Prednison

=O

-H

-H

-H

-OH

-CH2OH

Prednisolon

-OH

-H

-H

-H

-OH

-CH2OH

Metilprednisol

-CH3

-H

-H

-OH

-CH2OH

on
Betametazon

-OH

-H

-F

-CH3 ()

-OH

-CH2OH

Dexametazon

-OH

-H

-F

-CH3 ()

-OH

-CH2OH

Beclometazon

-OH

-H

-Cl

-CH3 ()

-OH

-CH2OH

Parametazon

-OH

-F

-H

-CH3 ()

-OH

-CH2OH

Triamcinolon

-OH

-H

-F

-OH

-OH

-CH2OH

Flumetazon

-OH

-F

-F

-CH3

-OH

-CH2OH

Fluorometolon

-OH

-CH3

-F

-H

-OH

-CH3

Fluocortolon

-OH

-F

-H

-CH3

-H

-CH2OH

Clobetasol

-OH

-H

-F

-CH3

-OH

CH2Cl

Fluticazon

-OH

-F

-F

-CH3

-OCOC2H5

-S-CH2-F

Indicaii ca medicaie de
substituie
Insuficiena corticosuprarenal
cronic (boala Addison)
Insuficiena corticosuprarenal acut
Hiperplazia congenital a
suprarenalelor
n scop diagnostic

Indicaii ca ageni farmacologici n boli

neendocrine

Boli inflamatoare severe

Colagenoze
Boli hepatice i digestive
Boli renale
Stari infecioase
Reacii alergice grave
Natere prematur
Stri de oc-colaps
Edem cerebral
Hemopatii maligne

Glucocorticoizi sistemici utilizati in

terapie
Cortizon
Din punct de vedere farmacoterapeutic, se utilizeaza ca medicatie
de substitutie in insuficienta corticosuprarenala:
In insuficienta corticosuprarenala cronica, se administreaza oral, 2575 mg/zi (la copii0.25-1.5 ,g/kg/zi); in cazul in care calea orala este
contraindicata, se injecteaza intramuscular sub forma de suspensie
apoasa (acetat), 50 mg/zi; in situatii de criza ale organismului se
dubleaza doza zilnica;
In insuficienta corticosuprarenala acuta, ca doza de atac, se
administreaza 300-600 mg/zi intramuscular (la copii 10mg/kg/z); pe
cat este posibil se vor reduce dozele si se va trece la administrarea
orala.
Cortizonul este un tratament comun pentru inflamatia cauzata de
mononucleoza infectioasa. Acesta nu scade durata infectiei virale
dar este utilizat pentru a spori confortul pacientului ce nu poate
vorbi sau inghiti datorita inflamatiei din zona gatului.
Efectele adverse sistemice posibile includ hiperglicemia, rezistenta
la insulina, diabet, osteoporoza, anxietate, depresie, amenoree,
cataracta, sindromul Cushing, glaucom.

Hidrocortizon (Cortizol)
Este principalul glucocorticoid fiziologic, utilizandu-se ca atare si
sub forma de esteri.
Din punct de vedere farmacocinetic, administrat oral, se absoarbe
usor, concentratia plasmatica maxima inregistrandu-se dupa o
ora. Timpul de injumatatire plasmatic al formei libere este de
aproximativ 90 de minute, iar timpul de injumatatire tisular este
de 8-12 ore, fapt ce il clasific a drept glucocorticoid cu durata de
actiune scurta. In mixedem metabolizarea acestui hormon este
scazuta, iar in tireotoxicoza este crescuta. In hiperbilirubinemie
scade glucuronoconjugarea.Estrogenii scad clearence-ul renal al
hidrocortizonului.

Din punct de vedere farmacodinamic, hidrocortizonul prezinta

actiune antiinflamatoare de referinta pentru glucocorticoizi si
retentie hidrosalina marcata, de referinta pentru corticosteroizi.
De asemenea acesta este activ si local.

Se utilizeaza exclusiv in insuficienta corticosuprarenala cronica

(Boala Addison), oral, 20-60 mg/zi, in 2-3 prize (doza mare fiind
administrata dimineata), la copii 0.25-0.5 mg/zi.

 Hidrocortizon acetat:este utilizat ca

antiinflamator, antialergic si
antipruriginos local, fiind administrat prin
injectare locala sau topic. Acesta se
administreaza sub forma de suspensie
apoasa(obisnuit, fiole a 25 mg/ml), pentru
injectare locala, intraarticular sau
intraligamentar (0.5-2 ml), epidural sau
intrarahidian (1-2 ml), intralezional (0.852 ml, in mai multe puncte),
subconjuctival, retrobulbar (0.25-1 ml),
transtimpanic (0.5-1 ml), intrasinusal (3
ml), submucos (0.5-1 ml) s.a.

 Hidrocortizon succinat de sodiu (hidrocortizon hemisuccinat sodic) este un

ester hidrosolubil la pH alcalin , ce se injecteaza intravenos lent sau in perfuzie
intravenoasa. Este inactiv local, iar prin hidroliza metabolica devine activ prin
hidrocortizonul eliberat. Este un medicament rezervat cazurilor de urgenta.
Se administreaza in stari de soc, edem Quincke, edem laringian, edem pulmonar
toxic, insuficienta respiratorie acuta, rau astmatic, stari septice grave (de exemplu
sindrom Waterhouse-Friederichsen), coma, encefalite si meningite acute, criza
addisoniana.
In starile de soc si in situatiile foarte grave se administreaza 10-20 mg/kg, o data,
in rest 100-200 mg. La nevoie, dozele se repeta dupa 4-6 ore.
Efectul apare dupa 2 ore, astfel ca in situatiile critice este necesara administrarea
si a altor medicamente, care sa actioneze rapid; spre exemplu, in socul
anafilactic, se administreaza de urgenta intravenos lent 0.5-1 mg adrenalina ce se
repeta la nevoie.

Nu se recomandaasocierea hidrocortizonului hemisuccinat in solutie cu alte

medicamente existand numeroase incompatibilitati.

Obisnuit, nu apar probleme de reactii adverse, deoarece se utilizeaza pe termen

scurt, dar cu toate acestea se recomanda urmarirea glicemiei si a glicozuriei, a
aparitiei unor star infectioase, la nevoie asociindu-se un tratament antibiotic
tintit.

Contraindicatiile sunt cele obisnuite pentru glucocorticoizi, dar tratamentul fiind

de scurta durata, ele au un un caracter relativ.

Hidrocortizonul mai apare si sub forma de fosfat de sodiu, acesta fiind un

compus hidrosolubil utilizat in urgente sub forma injectabila atat intravenos cat si
intramuscular.

Prednison

Potenta antiinflamatoare a acestui medicament

este mai mare decat cea a hidrocortizonului, iar
efectul mineralocorticoid este mai redus
comparativ cu hidrocortizonul. Durata sa de
actiune este medie (12-36 ore).
Prednisonul este folosit pentru efectele
farmacologice specifice, in situatii de criza, cand
este necesara sustinerea organismului, inficatiile
fiind cele generale ale glucocorticoizilor.
Se recomanda tratamente scurte, cu doze de 3080 mg/zi, oral, ca doze de atac (copii, 1-3
mg/kg/zi), fractionat, apoi dozele se reduc in
functie de evolutia clinica. Tratamentul de
intretinere consta in doze de 5-15 mg
prednisnon/zi.

Prednisolon
Este un 1-hidrocortizon sintetic, fiind un derivat de cortizol cu
proprietati si utilizari asemanatoare prednisonului, fiind activ si
local.

Administrat oral sau injectat intramuscular, acesta se

absoarbe usor, avand drata de actiune medie intre 12 si 36 de
ore si timpul de injumatatire plasmatic de aproximativ 2.2 ore.

Prednisolonul se utilizeaza ca antiinflamator oral, avand

indicatiile generale ale glucocorticoizilor si posologia similara
prednisonului.

Fiind un corticosteroid cu actiune predominant

glucocorticoida si cu actiune slab mineralcorticoida, este util in
tratamentul unei game largi de boli inflamatorii si auti-imune
precum astmul, uveita, piroderma gangrenosum, artrita
reumatoida, colita ulcerativa, pericardita, arterita pemporala,
scleroza multipla, vasculite, leucemii limfoblastice acute,
hepatite autoimune, lupus eritematos sistemic, boala
Kawasaki, dermatomitoza si boala Crohn. Acesta este folosit si
in tratamentul sarcoidozei, desi mecanismul este necunoscut.

Triamcinolon
Este un derivat fluorurat si hidroxilat al prednisolonului
(9-fluor, 16-hidroxi), cu proprietati asemanatoare
metilprednisolonului. Acesta se caracterizeaza prin
efect mineralocorticoid minim, frecventa mare de
miopatie cortizonica, comparativ cu restul
glucocorticoizilor si timp de injumatatire plasmatic de
aproximativ 5 ore. Are indicatiile generale ale
glucocorticoizilor, incepandu-se cu un tratament de
atac de 8-32 mg/zi, administrat oral urmat apoi de
tratamentul de intretinere de 2-8 mg/zi, oral.

Triamcinolonul este folosit in tratamentul diverselor

afectiuni precum eczema, psoriazis, artrita, alergii,
colita ulcerativa, lupus, arterita temporala, inflamatie
oculara si pentru prevenirea atacurilor astmatice.
Acesta nu se va folosi in cazul raului astmatic.

Dexametazon
Este 9-fluor-16-metilprednisolon, caracteriandu-se prin
potenta foarte mare, 0.75 mg fiind echivalente cu 5 mg
pednison sau 20 mg hidrocortizon. Nu determina retentie
hidrosalina.

Are timpul de injumatatire plasmatic de 3 ore, avand un

efect de lunga durata intre 3 si 54 de ore, inclusiv de
deprimare a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal.

Actiunea sa diabetogena este mai intensa comparativ cu

restul glucocorticoizilor, acesta putand, de asemenea, sa
produca aritmii prin hipopotasemie si alcaloza.

Se administreaza oral, 1.5-16 mg/zi in functie de cazul

clinic, cu respectarea riguroasa a schemelor de tratament.
Hormonul poate fi folosit in tratamentul edemului cerebral
generat de altitudine mare (HACE), recum si in tratamentul
edemului pulmonar generat de altitudine inalta (HAPE). In
general este adus in expeditiile montane pentru a ajuta
alpinistii sa suprime complicatiile datorate cresterii altitudinii.

Concluzii

Glucocorticoizii reprezint o clas de hormoni utiliazai terapeutic, n care se nscriu att

compui naturali, ct i de sintez, acetia avnd potene diferite i efecte proprii n funcie de
substituenii grefai pe scheletul hidrocarbonat.
Este important nelegerea rolului fiziologic al glucocorticoizilor, a mecanismului de secreie
fiziologic i a faptului c administrarea ndelungat a acestor hormoni produce deprimarea
sistemului fiziologic de secreie, fapt ce duce la fenomene de retragere atunci cand ncetarea
tratamentului se face brusc.
n terapie, glucocorticoizii pot fi folosii att n terapia de substituie pentru boli precum boala
Addison, dar i ca antiinflamator sistemic sau local, antitumoral sau imunomodulator. Cu toate
acestea, n funcie de doza de glucocorticoizi folosit, efectele pot varia.
Datorit efectelor secundare serioase i a efectelor adverse riscante, tratamentul cu
glucocorticoizi trebuie strict supravegheat i administrat numai atunci cnd nu exista o
alternativ terapeutic viabil.
Timpul de administrare al glucocorticoizilor trebuie s fie ct mai scurt, dar se va ine cont de
eficacitatea terapeutic a acestuia i de starea pacientului.
Glucocorticoizii pot fi folosii ntr-o gam larg de boli ce includ tumori, inflamaii, alergii, boli
auto-imune, infecii, stri generale de oc, astm etc.
Potena glucocorticoizilor difer n funcie de structura chimic a acestora, la fel ca i durata de
aciune. n general se vor recomanda glucocorticoizi cu durat scurt de aciune i potena
apropiat de cea fiziologic pentru a minimiza efectele adverse i potenialul de abuz al
acestora.
ncetarea tratamentului de scurt durat cu glucocorticoizi se va face brusc, n timp ce
tratamentul de lung durat va fi ntrerupt treptat, cu reducerea dozelor pe un interval mai lung
de timp pentru a se evita efectele sindromului de retragere ce pot fi potenial letale.
Glucocorticoizii reprezint un instrument farmacologic valoros n terapia unei game largi de
afeciuni, eficiena acestora fiind dovedit prin utilizarea constant att n ambulatoriu ct i n

Bibliografie
Ahmet A, Kim H, Spier S, Adrenal suppression: A practical guide to the screening and management of this under-recognized complication of inhaled
corticosteroid therapy, Allergy Asthma Clin Immunol 2011.
Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de Farmacologie, Editura Medicala, Bucuresti 2012.
Australian Medicines Handbook, Prednisolone, Adelaide: Australian Medicines handbook Pty Ltd., 2010.
Carlos Alberto Longui, Glucocorticoid therapy: minimizing side effects, Journal de Pediatria, 2007.
Charmandari E, Kino T, Chrousos GP. Glucocorticoids and their actions: an introduction, Ann N Y Acad Sci. 2004;
Coutinho AE, Chapman KE, The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights,
Mol Cell Endocrinol 2011.
Croxtall JD, van Hal PT, Choudhury Q, Gilroy DW, Flower RJ, Different glucocorticoids vary in their genomic and non-genomic mechanism of action in
A549 cells, Br J Pharmacol, 2002.
Cymerman a, Rock PB,Medical Problems in High Mountain Environments. A Handbook for Medical Officers, US Army Research Inst. of Environmental
Medicine Thermal and Mountain Medicine Division Technical Report, 1994.
Czock D, Keller F, Rasche FM, Hussler U, Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids, Clin Pharmacokinet,
2005.
Dora Liu, Alexandra Ahmet, Leanne Ward, Preetha Krishamoorthy, Efrem D. Mandelcom, Richard Leigh, Jacques P. Brown, Albert Cohen, Harold Kim, A
practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy, Allergy, Astgma and Clinical Immunology,
2013.
Dorie Schwertz, Pharmacology of the glucocorticoids, UIC College of Nursing/Medicine, 2009.
Einaudi S, Bertorello N, Masera N, Farinasso L, Barisone E, Rizzari C et al., Adrenal axis function after high-dose steroid therapy for childhood acute
lymphoblastic leukemia, Pediatr Blood Cancer, 2008;
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders: 2006.
Hoehn K, Marieb EN, HumanAnatomy& Physiology, San Francisco:Benjamin Cummings Ed., 2010.
Lajic S, Nordenstrm A, Hirvikoski T., Long-term outcome of prenatal dexamethasone treatment of 21-hydroxylase deficiency, Endocr Dev., 2011.
Maguire AM, Ambler GR, Moore B, McLean M, Falleti MG, Cowell CT, Prolonged hypocortisolemia in hydrocortisone replacement regimens in
adrenocorticotrophic hormone deficiency, Pediatrics 2007;
Melo MR, Faria CD, Melo KC, Rebouas NA, Longui CA, Real-time PCR quantitation of glucocorticoid receptor alpha isoform, BMC Mol Biol, 2004;
Poetker DM, Reh DD, A comprehensive review of the adverse effects of systemic corticosteroids, Otolaryngol Clin North Am, 2010.
Pryanka Gupta, Vijayalakshi Bhatia, Corticosteroid Physoliology and Principles of Therapy, Symposium on Steroid Therapy, Indian Journal of Pediatrics,
2009.
Schimmer BP, Parker KL Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of
adrenocortical hormones, Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors, Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New
York:McGraw-Hill, 2007.
Singh N, Rieder MJ, Tucker MJ, Mechanisms of glucocorticoid-mediated antiinflammatory and immunosuppressive action, Paed Perinatal Drug Ther,
2004.
The American Society of Health-System Pharmacists, Dexamethasone,2014.
The American Society of Health-System Pharmacists,Prednisone,2011.