Triage Hospitalario

Actividad conjunta de las

Emergencias de Hospital Maciel
y Hospital de Clnicas
Mayo 2007- Prof. Agdo Dr. Norberto Liares

31/10/02

29/10/02
ACTUALIZACIN
DE
NORMATIVA PARA
ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES - DECRETO N 416/002

LA

HABILITACIN

DE

VISTO: la necesidad de actualizar la normativa vigente en materia de habilitaciones de

establecimientos asistenciales;
RESULTANDO: I) que la normativa vigente fue aprobada por el Decreto del Poder Ejecutivo
N 355/965 (Ordenanza 613/65) de 10 de agosto de 1965;
II) que la mencionada norma resulta un marco normativo insuficiente para la habilitacin de
establecimientos asistenciales;
CONSIDERANDO: I) que es necesario reformar y actualizar dicha normativa, y
fundamentalmente instaurar un marco que sirva de lineamiento para la construccin de los
Establecimientos Asistenciales o Establecimientos de Salud, desde el punto de vista fsicofuncional;
II) que la reglamentacin en esta materia debe abarcar tambin el tipo de equipamiento a ser
utilizado, los recursos humanos especializados con que deben contar, as como los criterios
de garanta de calidad de los procedimientos realizados;
III) que el marco normativo propuesto se encuentra acorde con las actuales necesidades de
los usuarios y de las tcnicas que brindan los establecimientos de salud;

ATENTO: a lo precedentemente expuesto y a la facultades conferidas

por la Ley N 9.202 del 12 de enero de 1934;
EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA
D E C R E T A:
CAPITULO I
CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS
Artculo 1.- ( De los Establecimiento de Salud o Establecimientos
Asistenciales):
A los efectos de la presente reglamentacin, se considera establecimiento de
salud o establecimiento asistencial, a todo local (mbito fsico) destinado a la
prestacin de asistencia a la salud, en rgimen de internacin y/o no
internacin, cualquiera sea su nivel de complejidad, de naturaleza pblica o
privada.
Artculo 2.- ( De la constitucin de los establecimientos de salud).
Los establecimientos de salud podrn estar constituidos por uno o ms
mdulos que se describen en el presente, conformando su propia estructura
fsico- asistencial, exceptundose los Servicios de Emergencia que
necesariamente debern funcionar en Unidades Hospitalarias.
Artculo 3.- (De los Mdulos).
Los establecimientos de salud, constituidos por los mdulos que se indican,
podrn funcionar en forma independiente o en conjunto de acuerdo a las
posibles combinaciones, a excepcin hecha de los Servicios de Emergencia, de
acuerdo a lo dispuesto por el artculo 2.
a) Mdulo ambulatorio (Consulta Externa).
b) Mdulo de urgencia y /o emergencia.
c)
Mdulo de internacin.
d) Mdulo de diagnstico y tratamiento.

CAPITULO XI
DE LA EMERGENCIA
Artculo 42.-( Servicios de emergencia)
Los Servicios de Emergencia se debern localizar en plantas fsicas hospitalarias,
clasificndose los mismos de acuerdo a su complejidad/riesgo en los cuatro niveles que se
enuncian en el anexo II, debiendo cumplir los requisitos mnimos que se detallan en el
presente Capitulo.
Artculo 43.-(Organizacin)
Los servicios de emergencia deben garantizar un sistema de referencia para los pacientes
de acuerdo con el riesgo.
Artculo 44.-(Plan desastre)
De acuerdo a su complejidad se deber contar con Plan Desastre.
Artculo 45.-(Personal)
Los servicios de emergencia debern contar con la siguiente dotacin de personal:
Mdico Jefe de Emergencia- Con experiencia en el rea, de acuerdo al nivel de complejidad
y especializacin del Hospital.
Mdico Supervisor de Guardia- De acuerdo a la complejidad. Su funcin es la coordinacin
de distintas reas, por ejemplo reanimacin, observacin, etc. estableciendo adems un
nexo entre el Jefe y los mdicos de guardia.
Mdico de Guardia- De acuerdo a las caractersticas del hospital y en nmero suficiente para
atender la demanda.
Coordinador de Enfermera- Profesional de enfermera con formacin superior y con
experiencia ene le rea.
Enfermeros y Auxiliares de Enfermera- exclusivos para el servicio y en cantidad suficiente
para atender las necesidades .

Artculo 47.- (Condiciones de Planta Fsica)

Los servicios de emergencia debern contar con los siguientes ambientes especficos, de acuerdo a su nivel de
complejidad:
Area de admisin de pacientes con acceso directo, permitiendo el ingreso de pacientes ambulatorios en camillas
o sillas de ruedas, para pacientes que llegan en ambulancia u otro tipo de vehculos. Acceso techado para
ambulancias o vehculos
Sala de espera para pacientes y familiares. Condiciones idnticas a las establecidas para servicio ambulatorio
Sala de triage
Sala de atencin colectiva dividida en boxes o individual (consultorios). El rea mnima de un box ser de 5
metros cuadrados con un ancho mnimo de 2 metros. Condiciones idnticas a las establecidas para el servicio
ambulatorio
Sala de observacin de pacientes o pre-admisin. Ambiente donde el paciente permanece en carcter de preadmisin, por un perodo de hasta 24 horas. Condiciones idnticas a las establecidas para sala de internacin
Bao adjunto a sala. Condiciones idnticas a las establecidas para internacin
Cuarto individual para aislamiento/observacin de pacientes.Su rea mnima deber ser de 10 metros cuadrados
Sala de reanimacin, con un rea mnimo de 12 metros cuadrados y un ancho mnimo de 3 metros. Debe
disponer de un acceso con puerta camillera
Puesto de Enfermera (con rea adecuada para stock y preparacin de medicamentos e insumos necesarios)
rea mnima 6 metros cuadrados, ancho mnimo 1,80 metros. Dems condiciones similares a la de Servicios
Ambulatorios
Enfermera Sucia. Area mnima de 4 metros cuadrados ancho mnimo 1,80 metros. Dems condiciones similares
a las de Internacin
Sala de yeso, con un rea mnima de 7,5 metros cuadrados y ancho mnimo de 2,20 metros
Sala de procedimientos colectiva dividida en boxes, o individual
Sala de inhaloterapia. (2 metros cuadrados por paciente)
Sala de trabajo del equipo asistencial
Cuarto mdico. Idnticas condiciones exigidas para los Servicios de Internacin
Bao mdico. Idnticas condiciones exigidas para los Servicios de Internacin
Helipuerto

Escoger, seleccionar, clasificar

El triaje, como centro de la organizacin de

la asistencia en el servicio, mejora el
pronstico general de los pacientes, nos ha
de indicar cundo ha de ser tratado un
paciente y que es lo que el paciente necesita,
es una de las claves de la eficiencia y
efectividad clnica del servicio y ha de tener
capacidad para predecir el destino y las
necesidades de recursos de los pacientes.
J. Gmez Jimnez. Clasificacin de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
emergencias 2003;15:165-174

Acercndonos a su esencia:
Es

clasificar a dos o ms pacientes

(vctimas si hablamos en una situacin de
contingencia), basado en su gravedad
(de sus lesiones) para determinar la
prioridad asistencial en funcin de los
recursos disponibles.

Por lo tanto hay un

Problemas cotidianos en nuestros

Departamentos de Emergencia

Sobrecarga y demora

SOBRECARGA DE PACIENTES

Por qu clasificar cotidianamente?

MUCHOS PACIENTES GRAVES

(MUCHISIMOS NO)

Sistema de urgencia presenta un

funcionamiento en base a tres
instancias
INGRESO AL
DEPARTAMENTO

TRIAGE Y RE-TRIAGE

SALIDA DEL
DEPARTAMENTO

Comunitarios
PREHOSPITALARIOS
Paciente

Sobrecarga de pacientes

explicados por varios factores

HOSPITALARIOS

Schull MJ, Slaughter

PM, Redelmeier DA.
Urban emergency
department
overcrowding:
defining the problem
and eliminating
misconceptions.
Can J Emerg Med.
2002;4:76-83

Dto. de Emergencia
Extra-Dto de Emergencia

Comunitarios y de pacientes:

El

aumento de la demanda de los

servicios de urgencia, son un reflejo
de una crisis importante en los
distintos sistemas de salud de toda
Amrica

Crowding Resources Task Force, American College of Emergency

Physicians 2002

En

EEUU aumento del 59 % de

consultas en la dcada de 1990
(enfermedades graves y
politraumatizados graves)

Lambe S, Washington DL, Fink A, et al. Trends in the use and

capacity of Californias emergency departments, 1990-1999.
Ann Emerg Med. 2002;39:389-396.

 Centros

perifricos envan a centros terciarios

dado los recursos disponibles en stos
(neurociruga, por ejemplo).
Cuidados de crnicos insuficientes a nivel
perifrico, lo que condiciona
descompensaciones (Urgencias no
programables).
Para un sector de la poblacin, la emergencia
es la nica forma de asistencia posible de
acceder.

Factores del Departamento de

Emergencia y extra-Departamento

Del propio Departamento

Coherencia de la conducta mdica.

Planta fsica del Departamento.
Cantidad y calidad del Departamento de Enfermera.
Relacin numrica de paciente / mdicos.
El uso de los resultados de los exmenes
(bioqumica sangunea y radiografa).
La calidad de la historia clnica, informacin mdica,
sistemas de comunicaciones y la demora en
resoluciones de casos que involucran a especialidades
(oftalmologa, otorrinolaringologa, etc.).

Hospitalarios, pero no de
Emergencia
Incapacidad

de descargar los pacientes

admitidos, a una cama desocupada de
sala.
Reconsulta en el propio Departamento
por razones administrativas o recursos
sanitarios insuficiente.

Consecuencia: Sobrecarga y
demora

Los pacientes que se presentan a veces aguardan

muchas horas para ser asistidos y recibir un
tratamiento acorde a la gravedad presentada.
Posteriormente, aguardan horas y a veces das
motivndose que los tratamientos se realicen en forma
completa a lo largo de los das en el propio
Departamento.
El nmero de pacientes excede el nmero
(razonable?) de mdicos, aguardando en reas
donde no es posible el monitoreo de constantes vitales,
necesarios, para no incurrir en error mdico (sala de
espera; camilla de boxes sin monitoreo).

 La

sobrecarga de pacientes en un
Departamento de Emergencia, no debe
pensarse en el nmero de pacientes,
sino en la capacidad que tiene ese
Departamento en brindar los recursos
que necesita ese enfermo en los
tiempos adecuados

Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS).

Impone la necesidad asistencial y

tica de la aplicacin de un modelo
de Triage estructurado
Disponibilidad

de una escala de
clasificacin vlida, til y reproducible.
Disponibilidad de una estructura fsica,
profesional y tecnolgica.
Modelo de calidad evaluable y
mejorable.

Funciones del Triage

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Identificar rpidamente a los pacientes en

riesgo vital.
Priorizar en funcin de la urgencia de la
condicin clnica, con un nivel de clasificacin.
Reevaluacin peridica de los pacientes que
no corren riesgo vital.
Derivar el rea ms apropiada que el paciente
precisa.
Informar al paciente y los familiares de las
necesidades diagnsticas del paciente.
Disminuir la congestin del servicio,
organizando el flujo de pacientes.

Quin debe hacer Triage?

Profesional con:
Buena

capacidad de comunicacin.
Paciencia, discrecin, comprensin.
Capacidad organizativa y resolutiva.
Capacidad de reconocer pacientes
autnticamente graves.
MEDICO

LICENCIADA EN
ENFERMERIA

DE ACUERDO A LOS RECURSOS

HUMANOS

Qu base doctrinaria utilizar en la

clasificacin?
DE ACUERDO A LOS RECURSOS
MATERIALES Y TECNOLOGICOS

Motivo de Consulta sumado a

alteraciones fisiolgicas:
CONCIENCIA

TERRENO

FRECUENCIA RESPIRATORIA

EDAD

FRECUENCIA CARDIACA

ANTECEDENTES

PRESION ARTERIAL

MEDICACION
PREVIA

TEMPERATURA
SAT DE O2

ACCIDENTE

Historia de la categorizacin de los

sistemas Triage estructurado (til, vlida
y reproducible)

1993, Colegio Australiano de

Medicina de Emergencias (NTS).
En el ao 2000 fue revisada y
recomendada como Escala
australiana de triage (Australasian
Triage Scale: ATS).


1.
2.
3.
4.
5.

NIVELES:
Resucitacin.
Emergencia.
Urgente.
Semi-urgente.
No urgente.
En los 5 niveles, se agreg variantes
fisiolgicos mayores, lo que transform NTS
en ATS.

Canadian Emergency Department

Triage and Acuity Scale: CTAS
(1995)


1.
2.
3.
4.
5.

NIVELES:
Resucitacin.
Emergencia.
Urgente.
Menos urgente.
No urgente.

Manchester Triage System: MTS

(1996)
Utilizando

el sistema australiano como

referencia.
Incorpor el sntoma y diagnstico
centinela en categora sintomtica o de
presentacin (discriminante clave).

ESI (EEUU, 1999)

Utiliza

el MTS como referente.

Junto a los discriminantes clave se agrega
el concepto de consumo de recursos
como criterio de clasificacin.

Model Andorr de Triatge: MAT (2000)

que utiliza la CTAS como referente
Nace

de una adaptacin del CTAS,

tomando una escala basada en sntomas
y diagnsticos centinelas (categorizadas
en sintomticas o de presentacin, con
discriminantes clave y algoritmos clnicos
en formato electrnico).

Clasificacin de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje

estructurado de urgencias y emergencias J. Gmez Jimnez SERVICIO DE URGENCIAS.
HOSPITAL NOSTRA SENYORA DE MERITXELL. PRINCIPAT DANDORRA. emergencias

2003;15:165-174

 Existen

diferentes publicaciones que

confirman la reproducibilidad del NTA,
CTAS y del ESI; no as del MTS.

 El

ESI fue el primer sistema que demostr

una buena relacin entre el nivel de triage
y la duracin de la estancia en urgencias,
el ndice de ingreso hospitalario y los
requerimientos en consumo de recursos
diagnsticos.

Wuerz RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R. Implementation and
refinement of the Emergency Severity Index. Acad Emerg Med 2001;8:170-6.

ndices de calidad de un Triage

estructurado

 Pacientes

perdidos sin ser asistido por mdico,

antes y despus de clasificados.
Tiempo de demora de clasificacin de un
paciente que debera ser menor a 10 minutos
una vez llegado a la emergencia.
Tiempo de clasificacin, menor a 5 minutos.
El 90 % de los pacientes deben ser asistidos
antes de las 2 horas y el 95 % antes de las 4
horas.

Otros tiempos que tambin hablan

de la calidad:
Informacin

a los pacientes.
Protocolos de riesgo vital.
Deteccin de riesgo social.
Demora en realizar ECG en SCA.
Demora en asistir una urgencia
oftalmolgica.
Demora en asistir un paciente con disnea.

Asignacin del nivel de urgencia


1.
2.

3.

4.
5.

NIVELES:
Situaciones que requieren resucitacin, riesgo
vital inmediato.
Situaciones de emergencia de riesgo vital
inmediato. Con inestabilidad fisiolgica o dolor
muy intenso.
Situaciones de urgencia con riesgo vital
potencial. Generalmente requieren exmenes
y teraputicas, con estabilidad de los sistemas
fisiolgicos mayores.
Menos urgentes, quizs necesiten alguna
paraclnica.
No urgentes, casi problemas administrativos.

Tiempo de respuesta
Los

niveles 1 y 2, casi en forma inmediata.

El nivel 3, debe tener respuesta entre los
30 y 45 minutos.
El 4, puede llevar una demora de casi 4
horas., mientras que el 5 an mayor.

Re -Triage
De

todas formas, las demoras, nos

obligan a plantear una reevaluacin, que
en el caso del 2, es cada 15 minutos; para
el 3 cada 30 minutos, el 4 a los 60
minutos y el 5 cada 2 horas.

No diagnstico mdico durante el

Triage

Triage: categoras.

Fuente: Hospital de Clnicas: primeros 200 registros de triage,

setiembre 2005.

Obstculos:
1.
2.
3.
4.

Convencimiento de realizarlo.
Entrenamiento.
Realizarlo las 24 horas.
Poco personal?.

Efectos favorables a detectar

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aumento de seguridad
Disminucin de tiempos de espera.
Solucin adecuada, en el rea adecuda, al
paciente adecuado
Redistribucin de funciones con un
carcter ms emergencista
Disminucin del tiempo de estada de los
pacientes.
Disminucin del costo en exmenes de
laboratorio, rayos y medicacin