HIPERTENSIN

ARTERIAL

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PREZ

Coordinador del curso:

Dr. Rogelio Garca Pacheco
Expositores:
Dr. Francisco Cauich Baza R3RX
Dr. Humberto Azuara Jimnez R1MU

OBJETIVOS
Revisin de las Guas de Practica
Clnica
actualizadas para el manejo de la
Hipertensin Arterial,
Hipertensin Pulmonar y
Tromboembolia Pulmonar.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Historia.
Stephen Hales (1733) primera medicin de presin
arterial, (yegua).
Jules Herrison (1833) construy el primer
instrumento capaz de medir la presin arterial de
manera indirecta.
Karl Vierortd ( 1855) primer esfigmmetro.
Frederik A. Mahomed(1872), describe mtodo de
presionar la arteria radial para medir la presin
arterial.
RC Edouard Potain ( 1890) modifica el
esfigmomanometro y lo introduce en la clnica.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Historia.
Scipione Riva-Rocci (1896), perfecciono el mtodo
para medir la TA.
Nicolai S. Korotkoff (1905), sonidos de la arteria al
ser comprimida.
Frank (1911), le llama esseentielle hypertonie.
Janeway (1913), enfermedad hipertensiva
cardiovascular.
Braun y Page (1940) descubren la
(hipertensina/angiotonina) angiotensina.
Inicia el estudio de Framingham (1948), que
establece la relacin entre hipertensin arterial y
riesgo cardiovascular.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Generalidades.
En el mundo 690 millones de personas.
En Mxico 20-25 millones de personas.
NHANES II 1980, 51% diagnosticados, 31%
tratamiento y 10% control.
NHANES III 1999, 73% diagnosticados, 55%
tratamiento, 29% control.
ENSA 2000, 39% diagnosticados, controlados 19.4%.
Etiologa desconocida en el 90% de los casos.
Secundaria en hasta el 10% de los casos.
Afecta hasta el 25% de la poblacin adulta.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Generalidades.
Enfermedad
Cardiovascular 2a.
causa de mortalidad
anual en el mundo.
Hipertensos 15- 20% de
la poblacin general y
50% de la poblacin
entre 65 y 74 aos.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Riesgo asociado a
hipertensin sistlica
aislada.
ECV= evento
cardiovascular.
MoCV= mortalidad
cardiovascular.
MoT= Mortalidad total.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Definicin de caso.
Sujetos que cursen con alguna de las
siguientes caractersticas:
Cifras de tensin arterial sistlica iguales o
mayores a 140 mmHg.
Cifras de tensin arterial diastlica iguales o
mayores a 90 mmHg.
Se encuentre bajos tratamiento farmacolgico
antihipertensivo aunque cursen con cifras de
presin arterial normales.

NOM-030-SSA2-1999.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Medicin.
Debe utilizarse el mtodo auscultatorio con un
instrumento calibrado y adecuadamente validado.
El paciente debe estar sentado y quieto en una silla, al
menos durante 5 minutos, con los pies en el suelo y el
brazo a la altura del corazn, apoyando el brazo en el
escritorio.
Debe usarse un tamao adecuado del brazalete, que
sobrepase el 80% del brazo.
Promedio de 2 o mas mediciones de TA
adecuadamente tomadas en consultorio.
Lara OA, Guas del JNC VII 2003.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Clasificacin.
Etapa

PA diastlica
mmHg
<80

Prehipertensin 120-139

80-89

Hipertensin
etapa 1.

140-159

90-99

Hipertensin
etapa 2.

>160

>100

Normal

JNC 7, JAMA
2003;19:2560-72

PA sistlica
mmHg
<120

Hipertensin Arterial Sistmica.

Clasificacin etiolgica.
Primaria o esencial.
Secundaria.

Renal.
Endocrinas.
Cardiovasculares.
Sistema nervioso central.
Medicamentos.
Txicos.
Gestacional.
Ambientales.
JNC 7, JAMA 2003;19:2560-72

Hipertensin Arterial Sistmica.

Definiciones.
Hipertensin esencial.
Elevacin de la presin arterial que resulta de
una inapropiada regulacin de los mecanismos
de control homeosttico normales, en ausencia
de una causa detectable.

Hipertensin sistlica aislada.

Presin sistlica por arriba de 140, con TA
diastlica dentro de limites normales.

JNC 7, JAMA 2003;19:2560-72

Hipertensin Arterial Sistmica.

Definiciones.
Hipertensin de bata blanca.
Cifras altas de presin arterial en medio
ambiente clnico o de consultorio, pero normal
de manera ambulatoria.

Pseudohipertensin.
Hipertensin medida por esfigmomanometro,
pero normal cuando se mide intraarterial.

Hipertensin Arterial Maligna.

Elevacin grave de la TA (TAD > 140) asociada
con dao vascular como retinopata hipertensiva
grado 4 (hemorragias, exudados, papiledema).

Hipertensin Arterial Sistmica.

Fisiopatologa.
Anormalidades del sistema nervioso
simptico.
Sistema nervioso autnomo y neuroendocrino,
son la vas de regulacin del cerebro para la
presin arterial.
SNS regula la presin arterial a corto plazo.
Facilitador de la HTAS crnica, por disminucin
del control barorreflejo y sobreactividad de los
nervios simpticos.
Actividad simptica a nivel renal regula la
liberacin de renina.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Fisiopatologa.

Disfuncin endotelial.
Modula el tono, regula el crecimiento y
remodelacin del msculo liso vascular.
Disminucin de la concentracin de xido ntrico
vascular y aumento de endotelina.
Ateroesclerosis acelerada, proliferacin de la
ntima, trombosis e incremento en la expresin
de factores de crecimiento vascular.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Fisiopatologa.
Alteraciones metablicas.
Defecto gentico que modula el metabolismo de
lpidos, carbohidratos y cido rico.
Se manifiesta por hiperinsulinemia y resistencia
a la insulina.
Niveles elevados de insulina incrementan la
reactividad vascular y produce retencin de
sodio y agua.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Fisiopatologa.
Alteracin de la relacin presin/diuresis.
Pptidos natriurticos.
Atrial, cerebral y tipo C; natriuresis,
vasodilatacin arterial y venosa, sistema
simptico, y de la produccin de endotelina,
aumento de la permeabilidad capilar,
antimitognesis.

En algunas poblaciones de hipertensos

disminuye la accin de estos pptidos.

Hipertensin Arterial
FISIOPATOLOGA.
Sistmica.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA.

ANGIOTENSINGENO.

Activacin de SNS incrementa la liberacin,

involucrando a receptores B1 adrenergicos.
RENINA

ANGIOTENSINA I

ECA

Pulmn, retina, cerebro, vasos sanguneos.

ANGIOTENSINA II

.
AT1 (AT2, AT4)

ALDOSTERONA

Aumento de volumen intravascular, reabsorcin de

sodio y agua, aumento del gasto cardiaco y
modificacin del equilibrio cido-base.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Diagnstico.
Fundamentalmente clnico.
Establecer si la hipertensin es primaria o
secundaria.
Establecer la repercusin orgnica.
Hipertensin de bata
blanca/pseudohipertensin.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Dao a rgano blanco.
Corazn.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Disfuncin ventricular izquierda.

Cerebrovascular.
Enfermedad vascular cerebral isqumica.
Enfermedad vascular cerebral hemorrgica.
Isquemia cerebral transitoria.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Dao a rgano blanco.
Retinopata hipertensiva.
Hemorragias y exudados con o sin papiledema.

Vascular perifrico.
Aneurismas.
Ausencia de pulsos.

Renal.
Insuficiencia renal.
Proteinuria.

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Cuadro clnico.
Inespecfico.
Vara segn edad, sexo, tipo de HTA y tiempo de
evolucin.
Puede ser asintomtica o presentarse con
manifestaciones clnicas de alguna de sus
complicaciones.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Complicaciones.
El exceso de morbilidad y mortalidad
producida por la HTA, se relaciona
directamente con los niveles de presin
arterial sistlica y diastlica.

Neurolgicas.
Cardiovasculares.
Renales.
Otras.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Complicaciones.
Cardiovasculares.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Factor de riesgo morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
Infarto agudo del miocardio, por aumento en la
demanda de oxgeno e incremento en la masa
ventricular.
Disfuncin diastlica por incremento en la masa
ventricular, fibrosis miocrdica y alteraciones en
la geometra de la cavidad.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Complicaciones.
Renales.
Nefroesclerosis.
Lesin renal mas caracterstica de la enfermedad
hipertensiva.
Hasta 18% de los hipertensos desarrollaran IRC.
PAS es predictor mas fuerte de disfuncin renal.

Microalbuminuria.
Marcador de mayor incidencia de morbilidad y
mortalidad cardiovascular, de dao renal progresivo.
30 a 300 mg/24 hrs.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Complicaciones.
Neurolgicas.
Encefalopata de Biswanger.
Demencia lentamente progresiva, asociada a una
afeccin ateroesclertica de pequeos vasos en la
sustancia blanca cerebral.
Diagnstico de certeza, es anatomopatolgico.

Demencia vascular y tipo Alzheimer.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Tratamiento.
Enfatizar con el paciente sobre la
importancia de ser constante en su
tratamiento, proporcionando siempre
informacin exhaustiva sobre la enfermedad,
llevando controles clnicos frecuentes y
solicitar colaboracin de otros profesionales
de la salud.
Objetivo primordial: evitar complicaciones y
prevenir la morbilidad asociada.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Tratamiento.
Tratamiento no farmacolgico.
Pacientes con HTA leve-moderada, 50% se controlan
con estas medidas.
Tienen efecto ahorrador de frmacos
antihipertensivos.
Puede favorecer la adherencia al manejo.
Favorece la sensacin de bien estar fsico y psquico
del paciente.

Debe ser prescrito a todo hipertenso, lo que

supone una modificacin sustancial de su
estilo de vida al modificar su dieta, sus hbitos
y sus costumbres tradicionales.

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Tratamiento.
Tratamiento no farmacolgico.
Modificaciones en la dieta.

Restriccin de sal.
Control de sobrepeso.
Potasio en la dieta.
Calcio y magnesio en la dieta.
Restriccin de grasas saturadas.

La modificacin de la dieta habitual aumentando el

contenido de verduras y frutas y disminuyendo la
cantidad de grasas saturadas produjo un descenso de
las cifras de presin arterial tanto en hipertensos como
en normotensos. (DASH).

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Tratamiento.
Tratamiento no farmacolgico.
Modificaciones en los hbitos.

Restriccin de alcohol.
Ejercicio fsico.
Tabaco y caf.
Ansiedad y estres.
Eliminacin de frmacos.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Modificaciones en el Estilo de Vida.
Modificacin

Rango de reduccin de PA sistlica.

Reduccin de peso.

5-20 mmHg, 10 kg de reduccin.

Adaptar plan alimentario.

8-14 mmHg.

Reduccin de Na en la dieta.

2-8 mmHg.

Actividad fsica.

4-9 mmHg.

Moderacin en ingesta de OH.

2-4 mmHg.

JNC 7, JAMA 2003;19:2560-72

HIPERTENSIN ARTERIAL.
Frmacos.

Diurticos.
Beta bloqueadores.
Alfa bloqueadores.
Calcioantagonistas.
Inhibidores de ECA.
Inhibidores de receptores de
ATII.
Inhibidores adrenergicos
perifricos.
Agonistas centrales.
Vasodilatadores directos.

JAMA 2003;289:2560-2572

Algoritmo para el
Manejo de la HTA
JNC VII

Modificaciones al estilo de vida

No se llega al objetivo de la PA
<140/90 < 130/80 para sujetos
diabticos con nefropatia.

JAMA 2003;289:2560-2572

Eleccin inicial del frmaco

Hipertensin sin enfermedad asociada

Hipertensin Etapa 1
(PA sistlica 140-159)
PA diastlica,90/99)
Diurticos tipo tiazida para la mayora
Pueden considerarse IECA, BRA, BB.,
BCCa combinaciones.

Hipertensin con enfermedad asociada.

Hipertensin Etapa 2
(PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 100 mmHg)
Combinacin de 2 ms frmacos
Para la mayora.
Por lo regular diurticos tipo tiazida e IECA
BRA, BB. BCCa.

Frmacos para indicaciones

Evidentes.
Otros antihipertensivos.
(diurticos, IECA,BRA, BB,
BCCa, segn se requiera.

No se llega al objetivo de la PA.

Optimizar las dosis agregar ms frmacos hasta alcanzar el objetivo de

La PA.

Hipertensin Arterial Sistmica.

Combinaciones de
frmacos.

Diurticos

ARA II

B Bloqueantes

A Bloqueantes

ACC

IECA

JAMA 2003;289:2560-2572

Hipertensin Arterial
Frmacos recomendados con patologa agregada
Sistmica.
Diurticos

B-Bloquea-

IECA

BRA

BCCa

dores.

Insuficiencia
Cardiaca

Postinfarto al
miocardio
Riesgo alto
de enf.
Coronaria.

Diabetes
Nefropatia
crnica
Prev. Enf.CVS
Recurrente.

JAMA 2003;289:2560-2572

Antagonistas
De la

Aldosterona.

x
x

x
x

Hipertensin Arterial
Sistmica.
Emergencia hipertensiva.
Hipertensin severa con deterioro sistmico
agudo.
SNC.
Cardiovascular.
Renal.

Urgencia hipertensiva.
Hipertensin severa sin deterioro sistmico
agudo.

Oportunidad de manejo.

HIPERTENSIN
PULMONAR

Definicin
HTP: Se define por una presin arterial
pulmonar media (PAPm) 25 mmHg en
reposo por lo general confirmadas por
cateterismo cardaco derecho.

Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary h
ypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42

Definicin
Puede deberse a una elevacin primaria
de la presin del sistema arterial
pulmonar
(Hipertensin
Arterial
Pulmonar) o secundaria a la elevacin
del sistema venoso capilar pulmonar
(Hipertensin Venosa Pulmonar).

Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE.

Literature review current through: May 2015.

CLASIFICACIN
Grupo 1 Hipertensin Arterial Pulmonar
Grupo 2 HP debida a insuficiencia cardiaca izquierda.
Grupo 3 HP debida a Enfermedad Pulmonar Crnica
y/o Hipoxemia.
Grupo 4 HP debida
Tromboemblica Crnica.

Hipertensin

Pulmonar

Grupo 5 HP debida a mecanismos multifactoriales no

claros.

Grupo 1 (HAP)
HAP Idioptica y Heredable:
HAP debida a drogas y toxinas:
HAP debida a Enfermedades del Tejido Conectivo: Obliteracin fibrosa del tejido
vascular.
HAP debida a VIH: prevalencia 0,5% en VIH.
HAP debida a Hipertensin portal: o Portopulmonar.
HAP debida a Cardiopata Congnita: defectos Aurticulares o Ventriculares con
shunt de izquierda a derecha.
HAP debida a infeccin por Esquistosomiasis: Principalmente afeccin
hepatoesplnica, con embolizacin pulmonar y reaccin granulomatosa de las
arteriolas pulmonares.
Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

Grupo 2 (IC izquierda)

Se asocia a presin elevada en aurcula izquierda y
aumento de presin venosa pulmonar.
Aumento de la Presin Sistlica de la Arteria
Pulmonar que se requiere para mantener una fuerza
motriz suficiente a travs de la vasculatura pulmonar.
Se generan respuesta vasoconstrictora y remodelacin
del territorio vascular.
Puede ser por: Disfuncin diastlica, sistlica, valvular,
miocardiopatas congnitas o adquiridas con obstruccin
del tracto de salida.
Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

Grupo 3 (Enf Pulmonares y/o

Hipoxemia)

En pacientes EPOC se asocia a mayor mortalidad.

Es ms frecuente y ms grave en pacientes con Enfisema
asociado a Fibrosis pulmonar.
La Apnea Obstructiva del Sueo, cuando se acompaa
de Sndrome de Hipoventilacin por obesidad puede
generar HTP grave, aumentando la mortalidad.

Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

Grupo 4 (HT Pulmonar

Tromboemblica Crnica)
Debida a oclusin tromboemblica crnica de
la vasculatura pulmonar proximal o distal.
Tiene el potencial de mejora o curacin con
tromboendarterectoma pulmonar.
Todos los pacientes con HP, incluyendo este grupo,
estn en riesgo de embolia pulmonar.

Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

Grupo 5 (Multifactorial)
Anemia hemoltica crnica (enfermedad de
clulas falciformes, esferocitosis familiar).
Trastornos mieloproliferativos.
Trastornos sistmicos (sarcoidosis).
Trastornos metablicos (enfermedad por
depsito de glucgeno, Enfermedad de Gaucher).
Enfermedad renal crnica en Hemodilisis.

Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

Epidemiologa
Prevalencia
diversa).

desconocida

(mltiples

etiologas,

clasificacin

Presente en todas las edades, en todos los grupos raciales, en

ambos sexos.
La ms estudiada es la HAP grupo 1 (Rara: 5 a 15 casos por
milln de adultos). Ms frecuente en adultos jvenes, con mujeres
ms sintomticas.
Mortalidad (Hyduk, et al. 2005):
Afroamericanos: 7,3 por 100.000 hab.
Caucsicos: 5,3 por 100.000 hab.
Mujeres: 5,5 por 100.000 hab.
Hombres: 5,4 por 100.000 hab.

Lewis J Rubin, MD et al. Overview of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.
Hyduk A, Croft JB, Ayala C, et al. Pulmonary hypertension surveillance--United States, 1980-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54:1.

DIAGNSTICO

SNTOMAS
Clnica inespecfica. Retraso en la aparicin de
los sntomas antes del diagnstico.

Disnea de esfuerzo progresiva.

Dolor torcico atpico o anginoso.
Sncope de esfuerzo.
Edema perifrico.
Anorexia y dolor abdominal.

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

EXPLORACIN FSICA
AUSCULTACIN CARDACA
- 2 ruido pulmonar reforzado.
- Soplo holosistlico de Insuficiencia tricuspidea (funcional). Soplo
diastlico de insuficiencia pulmonar.
- 3er Ruido patolgico.

AUSCULTACIN PULMONAR habitualmente normal

Signos de IC derecha ( IY, pulso yugular, hepatomegalia,
ascitis, edema.)

fases avanzadas.

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

ELECTROCARDIOGRA
MA
Poco sensible
(70%):

(50%)

pero

especfica

Desviacin eje a derecha.

Relacin R > S en V1 (HVD)
BCRD o BIRD.
Onda P pulmonar (>2,5 mm en DII).

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

ECOCARDIOGRAMA
Debe solicitarse siempre ante sospecha de HP.
Utilidad:
Estimacin de la Presin de la Arteria
Pulmonar.
Tamao del VD.
Tamao de la AD.
Funcin Sistlica y Diastlica.
Funcin Valvular (principalmente insuficiencia
tricuspidea)
Shunt Intracardiacos.
Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

PRUEBAS DE FUNCIN
PULMONAR
Espirometra:
Obstruccin no reversible: EPOC.
Patrn Restrictivo: Enfermedad Intersticial.

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

POLISOMNOGRAFA
Solicitar frente a sospecha clnica de
Apnea Obstructiva del Sueo.

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

GAMMAGRAFA
PULMONAR V/Q
De eleccin en sospecha de Hipertensin
Pulmonar Tromboemblica Crnica.
Sensibilidad 97% y Especificidad 95%.
Para confirmar AngioTAC para definir
la extensin de la enfermedad

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

Test de laboratorio
especficos
Segn sospecha clnica:
VIH HP por VIH.
Funcin Heptica HP portopulmonar.
ANA, ANCA, Factor Reumatoide HP
Enfermedades del tejido conectivo.
Hemograma, LDH, Bilirrubina Indirecta
HP anemias hemolticas.
ANP NT-ProBNP Insuficiencia cardiaca
(factor pronstico).
Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.

CATETERISMO
CARDIACO DERECHO
Confirma el diagnstico de HP.
Valor estandarizado de PAPm:
mmHg.

>

25

Debe ser en reposo (valores en ejercicio

no se han estandarizado).

Lewis J Rubin, MD et al. Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UPTODATE. Literature review current
through: May 2015.
Hoeper et al. Definition and Diagnosis of PH. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, Dicember 2013.

TRATAMIENTO

Consideraciones

Tratamiento debe ser precoz (estados avanzados

son menos sensibles a la terapia).
Terapia
primaria:
Dirigida
a
la
causa
subyacente.
Terapia
avanzada:
Cuando
progresa
a
enfermedad avanzada, la terapia va dirigida a la
Hipertensin Pulmonar en s.
Debe establecerse la Capacidad funcional de base,
la Presin Arterial Pulmonar Media y la Funcin
Ventricular antes de iniciar el tratamiento.
William Hopkins, MD et al. Treatment of pulmonary hypertension in adults. Literature
review current through: May 2015.

Terapia Primaria
(causa subyacente)
Grupo 1 (HAP):
Requieren terapia avanzada precoz.

Grupo 2 (IC izq, Disfuncin Sist Diast

Valvular):
Tratamiento cardiopata de base.

William Hopkins, MD et al. Treatment of pulmonary hypertension in adults. Literature

review current through: May 2015.

Terapia Primaria
(causa subyacente)
Grupo 3 (Enf Pulmonar):
Correccin de la Hipoxemia.
Uso de O2 suplementario en PaO2 <55 mmHg,
o 55-59 mmHg con Poliglobulia o Insuficiencia
Cardiaca derecha (mejora la sobrevida,
disminuye la RVP y PAPm en EPOC).

William Hopkins, MD et al. Treatment of pulmonary hypertension in adults. Literature

review current through: May 2015.

Terapia Primaria
(causa subyacente)
Grupo 4 (HT Pulmonar Tromboemblica
crnica):
Anticoagulacin: tratamiento primario, aunque
beneficio de la evidencia es dbil.
Tromboendarterectoma quirrgica: tratamiento
de eleccin en obstruccin proximal. Requieren
anticoagulacin previa de 3 meses.

Grupo 5 (multifactorial): segn causa.

William Hopkins, MD et al. Treatment of pulmonary hypertension in adults. Literature review current through: May 2015.
Keogh AM,, et al. Interventional and modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009 54:S67.

Terapia Avanzada
Agentes especficos:
Bloqueadores de los canales de calcio (Diltiazem, Nifedipino).
Antagonistas del receptor de endotelina 1 (Bosentan,
Macitentan, ambrisentan).
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Sildenafil)
Estimulantes de la guanilato ciclasa soluble. (Riociguat)
Prostanoides (Epoprostenol)

William Hopkins, MD et al. Treatment of pulmonary hypertension in adults. Literature review current through:
UPTODATE May 2015.

TROMBOEMBOLIA
PULMONAR

 La TEP es una complicacin de la

trombosis venosa profunda (TVP).
Se produce como consecuencia de la
migracin hasta el rbol arterial pulmonar
de un trombo procedente, generalmente
del sistema venoso profundo.
La mitad de los pacientes con TVP
sintomtica desarrollan TEP, muchos de
ellas silentes.

Factores de riesgo
Existen diversos factores adquiridos como genticos, entre
ellos:
Viajes areos prolongados
Obesidad
Tabaquismo
ACO
Embarazo
Restitucin hormonal
Traumatismos
Intervenciones quirrgicas
HTA.
Mientras que las dos mutaciones genticas son: factor V de
Leiden y la del gen de la protrombina.

Fisiologa
La embolia puede tener los siguientes efectos:
1.Aumento de la resistencia vascular pulmonar
debida a la obstruccin vascular.
2.Alteracin del intercambio gaseoso: debido al
aumento del espacio muerto alveolar por
obstruccin, hipoxemia (como consecuencia
de hipoventilacin alveolar en pulmn no
obstruido)

3. Hiperventilacin alveolar debida a la

estimulacin refleja de los receptores de
irritacin.
4. Aumento de la resistencia de las vas
respiratorias: por constriccin distalmente
a los bronquios.
5. Distensibilidad pulmonar reducida por
edema o hemorragia pulmonar.

Disfuncin ventricular
derecha
La insuficiencia progresiva del corazn
derecho suele ser la causa de muerte por
TEP.
Al aumentar la resistencia vascular
pulmonar sube la tensin de la pared
ventricular derecha y perpeta ms la
dilatacin y la disfuncin ventricular
derecha.

SINTOMAS Y SIGNOS
Disnea
Taquipnea
Disnea, sincope, cianosis, hipotensin son
indicacin de TEP masiva.
El dolor pleurtico, la tos o la hemoptisis
suelen indicar una embolia pequea
situada distalmente cerca de la pleura.
Suelen carecer signos clsicos como:
taquicardia, fiebre de grado bajo, distensin
de las venas del cuello.

Diagnostico Diferencial
Sndrome coronario agudo, incluso angina
inestable e infarto agudo de miocardio
Neumona, bronquitis, exacerbacin del
asma o neuropata obstructiva crnica
Insuficiencia cardaca congestiva
Pericarditis
Fracturas costales, neumotrax
Hipertensin pulmonar primaria

TECNICAS DIAGNOSTICAS
La concentracin del dmero D medido
mediante prueba de inmuno absorbente
ligado a enzimas esta elevada 500 ng/ml
en mas del 90% de los casos, lo que refleja
la rotura de la fibrina por la plasmina. (sin
embargo, no es especifica; carece de
utilidad para pacientes que se encuentran
hospitalizados).

EKG
Taquicardia sinusal; fibrilacin o aleteo
auricular
Sobrecarga ventricular
Arritmias

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RADIOGRAFIA DE TORAX
Lo ms frecuente en la embolia pulmonar
es una radiografa de trax normal
Derrame pleural

Ecocardiograma
Evaluar la morfologa y funcin del VD
Estimar la presin sistlica de arteria
pulmonar
Visualizar trombos intraluminares e
intracavitarios
Descartar la presencia de otras
enfermedades cardiovasculares que simulan
una TEP. (Choque cardiognico, infarto de
VD, diseccin artica aguda, taponamiento
cardaco, valvulopata aguda ).

TRATAMIENTO
Tratamiento primario
consiste en disolver el cogulo con
tromblisis o extraer el mbolo por
embolectoma. La anticoagulacin con
heparina y warfarina o la colocacin de un
filtro en la vena cava inferior constituyen
la prevencin secundaria de una PE
recurrente ms que el tratamiento
primario.

HEPARINA:
Se une a la antitrombina III y acelera su actividad;
inhibe los factores de coagulacin de trombina;
impide la formacin adicional de trombos.
Dosis: bolo IV 5000-10000 IU seguidas de una
infusin continua de 1000 a 1500 IU/h .
(Bolo 80u/KG, 18U/kg/h.
Despus de 5-7 d, el trombo residual empieza a
estabilizarse en el endotelio; no disuelve
directamente el trombo.

HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
Tienen menos capacidad de ligarse a
las protenas plasmtica y clulas
endoteliales y en consecuencia
mayor biodisponibilidad.
Enoxaparina 1mg/kg dos veces por da.
Tinzaparina 175mg 1/da

Trombolticos
La accin de los
frmacos trombolticos
consiste en potenciar
la fibrinlisis
fisiolgica mediante la
activacin del
plasmingeno para
aumentar la
produccin de
plasmina y as lisar
rpidamente los
trombos recientes

Filtros de la vena cava

Principales indicaciones:
1.Hemorragia activa que
impide el tratamiento
anticoagulante
2. Trombosis venosa
recidivante pese al
tratamiento anticoagulante
intensivo.

Tratamiento
complementario

Alivios del dolor (AINES), los suplementos

de oxgeno
Apoyo psicolgico.
Dobutamina (un agonista adrenrgico beta
con efectos inotrpicos positivos y
vasodilatadores pulmonares) puede
tratarse con xito la insuficiencia cardaca
derecha y el choque cardigeno.

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