SEMIOLOGA PEDITRICA

Dr. SAMUEL MAURY RODRIGUEZ

PEDIATRA NEUMOLOGO
Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln,
Colombia

Historia Clnica
DEFINICION
Para unificar criterios adoptamos la definicin
establecida en la resolucin 1995 de 1999 del
Ministerio de Salud, art. 1
La historia clnica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa
autorizacin del paciente o en los casos previstos por
la ley

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1RO:

QUE HISTORIA CLINICA ES PARTE DEL ACTO MEDICO.

2DO.

ES ELEMENTO PROBATORIO DE PRIMER ORDEN .

3RO:

PERTENECE AL PACIENTE

4TO:

CARACTERISTICAS HISTORIA CLINICA. :1995/99

5TO :

COMPONENTES DE LAS HISTORIA CLINICA .

6TO:

CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA.

7MO:

ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLINICA

8VO:

CUSTODIA DE LA HISTORIAL CINICA

9NO.:

COMIT DE HISTORIA CLINICA

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PRIMERO: RECORDAR QUE LA HISTORIA CLNICA ES
PARTE DEL ACTO MDICO
El acto mdico no se refiere exclusivamente a la accin del
servicio profesional dado a un paciente, sino adems incluye
la obligacin de registrarlo o documentarlo, en lo que se
denomina la historia clnica (acto mdico documental), que
por normatividad legal es de carcter obligatorio. ( Art. 34 de
la Ley 23 de 1981 y art. de la Resolucin 1995/99)

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SEGUNDO: ES ELEMENTO PROBATORIO DE PRIMER
ORDEN
La prueba fundamental de todos los procesos de
responsabilidad por servicios de salud es la historia clnica, de
donde se obtiene tambin las bases para otros elementos
probatorios tales como los peritajes medico legales, los
comits de calidad AD HOC y los conceptos de expertos.
Su no realizacin se considera una falta del profesional, que
impide sustentar los alegatos de exoneracin en su defensa.
Como es de suponer la calidad de la historia influye mucho, ya
que al realizarla segn las normas, obliga al profesional a
interrogar y examinar adecuadamente al paciente. Es decir,
implica un acto mdico juicioso.

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SEGUNDO: ES ELEMENTO PROBATORIO DE PRIMER
ORDEN
Generalmente cuando la historia es de baja calidad, refleja as
mismo descuido en la atencin del paciente y no es de mucha
ayuda o se convierte en un arma procesal contra el mdico.
Los fallos mayoritarios juzgan en contra del profesional ante la
inexistencia de historia clnica o la presentacin de
irregularidades de la misma. (Vzquez - Argentina )10.
La carencia de historia clnica priva de un elemento valioso
para la prueba de responsabilidad mdica y debe perjudicar a
quien le era exigible como deber de colaboracin en la difcil
actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos10.

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TERCERO: PERTENECE AL PACIENTE
Aunque el mdico tiene la autora intelectual de la
historia mdica esta es propiedad del paciente.
Puede utilizarse como material de consulta y apoyo a
trabajos mdicos, con sujecin a los principios del
secreto profesional y de la propiedad intelectual,
Art.30 del decreto 3380/812.
El paciente puede autorizar a la persona que desee
para tener acceso a su historia clnica en forma
expresa y por escrito.
La entrega de copias al paciente se realiza nica y
exclusivamente para fines que de acuerdo con la Ley
resulten procedentes.

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CUARTO: CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLNICA
(Resolucin 1995 de 1999)
1. INTERGRALIDAD - Informacin cientfica y tcnica
administrativa relativa a la atencin de salud.
2. SECUENCIALIDAD
- Deben los registros tener la
secuencia cronolgica de la atencin.
3. RACIONALIDAD CIENTIFICA- La historia debe evidenciar
en forma lgica, clara y completa el procedimiento realizado
para determinar el diagnstico y plan de manejo.
4. DISPONIBILIDAD - Posibilidad de utilizar la historia clnica
en el momento en que se necesite, con las limitaciones que
impone la Ley.
5. OPORTUNIDAD
- El registro debe ser simultaneo o inmediatamente despus a
la ocurrencia de la prestacin del servicio.

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QUINTO: COMPONENTES DE LA HISTORIA
CLNICA (Resolucin 1995 de 1999)
1.Identificacin del Usuario - Datos completos del
paciente, direccin y telfono, responsable legal y
asegurador.
2.Registros especficos - Aqu se consignan datos e
informes de la atencin prestada.
3. Anexos - Son documentos que sirven como
sustento legal, tcnico, cientfico de las acciones
realizadas con el usuario, tales como
el
consentimiento informado, autorizacin para
necropsia u otros que se consideren pertinentes.

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SEXTO: CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA
Caractersticas que permiten determinar la calidad de
la historia clnica, y por ende la fuerza probatoria de esta:
1- Completa2- Coherente3- Sustentada4- Sin espacios en
blanco5- Autorizaciones incluidas6- Fechada y firmada7Legible
Si alguna o varias de estas no se cumplen, puede reflejar un
comportamiento mdico inadecuado en la atencin del
paciente.

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SEPTIMO: ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA : (Res 1995 art. 14)
Pueden tener acceso a la historia clnica
1 .El Usuario
2. El equipo de salud
3. Las autoridades judiciales, de salud, y las dems personas
determinadas por la Ley: La Superintendencia Nacional de
Salud, Los jueces de la repblica, El Tribunal de Etica Mdica,
La Fiscala General de la nacin y la Procuradura General de la
Nacin.
La informacin para efectos diferentes de los estrictamente
legales o cientficos, se refiere a:
Resumen de atencin en los pacientes hospitalizados:IPS (res
3905 / 94)
Epicrisis como sustentacin para facturar (res 3374/2008)

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OCTAVO: CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA

En la sentencia T 443/94 de la corte

constitucional
La institucin de salud o el proveedor del
servicio entonces debe cumplir con los
procedimientos de archivo o custodia de la
historia clnica y puede entregar copias al
paciente o a su representante legal cuando lo
solicite para efectos legales
.

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OCTAVO: CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA
.
El archivo debe establecerse en tres tipos:
De gestin, con 5 aos desde la ltima atencin.
Central cuando se ha sobrepasado ms de 5 aos sin
ingresar nueva informacin .
Histrico de conservacin permanente para casos
con valor especial.
La historia clnica debe conservarse por un periodo
mnimo de 20 aos a partir de la ltima atencin 3.

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NOVENO: COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
Personas que al interior de la institucin , se
encargan de velar por el cumplimiento de las
normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la
historia clnica. Sus reuniones tendrn actas
con copia a la direccin de la institucin.
Este comit esta reglamentado POR : la
resolucin 1995 art. 19.

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Identificacin (acompaante)
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Revisin por Sistemas
Antecedentes Personales:

-Prenatales
-Parto
-Neonatales
-Desarrollo
-Hbitos
-Nutricin
-Patolgicos

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Antecedentes Familiares
Antecedentes socioculturales
Examen Fsico
Impresin Diagnstica
Exmenes paraclnicos
Diagnstico final
Plan
Firma y sello del mdico

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Inspeccin general
Piel y anexos
Crneo
Ojos, nariz, odos, boca y
cuello
Sistema cardiovascular
Sistema Respiratorio
Abdomen
rganos genitales externos
Aparato locomotor
Sistema nervioso

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Neonatologa

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Inspeccin General
Fscies:
Fscies mongoloide, cushinoide, renal,
parlisis facial, deshidratada.

El neonato en reposo se presenta con sus

extremidades flexionadas y algo
hipertnicas, manos empuadas.
Actitud:
- Actitud genu-pectoral
- Actitud antlgica
- Opisttonos
- Parlisis braquial de Erb

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Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del
nacimiento a los 5 meses, lo triplican al ao y lo
cuadriplican a los dos aos.
1 a 6 aos: Edad x 2 + 8,5
6 12 aos: Edad x 3 + 3
Talla: aumentan:
16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)
A los 4 aos miden aproximadamente 1 metro.
5 12 aos: 5 cm x ao

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Piel
Cianosis:
Generalizada: problemas cardiorespiratorios.

Localizada
Palidez:
- Anemia, pre-choque, hipoxia grave,
sncope, desnutricin, hipotiroidismo,
intoxicaciones.

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Piel
Ictericia:
Fisiolgica, incompatibilidad ABO o Rh,
TORCHS.
Otras alteraciones: eritema txico,
hematomas, petequias, equimosis, manchas
monglicas, vermix caseoso, lanugo,
manchas caf con leche.

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Piel
Edema:
Temperatura:
La ms confiable es la tica
Fiebre: > 37,2 C Axilar
> 37,6 C Oral
> 38 C Rectal

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Crneo
PC Al nacimiento: 35cm +/- 2cm
La cabeza es grande con respecto al
cuerpo
Alteraciones:

Macrocefalia
Microcefalia

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Crneo
Fontanelas:

Posterior: Tringulo
Anterior: Rombo

Suturas,
cabalgamientos,
seos,
craneosinostosis.
Cefalohematomas,
caput sucedaneum.

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Ojos
Prpados y conjuntivas: hemorragias,
edema, ptosis.
Vas lagrimales
Estrabismo fisiolgico hasta los 4 a 6
meses.
Microftalmia, exoftalmia.
Cambios pupilares.

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Nariz
Secrecin
Obstruccin de las
vas nasales
Epistaxis

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Boca
Respiracin bucal: hipertrofia de adenoides.
Sialorrea: 4 meses 1 ao.
Labio leporino
Queilitis
Candidiasis, gingivoestomatitis y aftas.
Estado de los dientes.

Amigdalitis

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Odos
Ver la forma e implantacin del pabelln
auricular.
Sus alteraciones se han asociado a
malformaciones especialmente del tracto
urinario.
Otoscopia: Traccionar el pabelln
auricular hacia abajo.

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Cuello
Cuello corto: hipotiroidismo.
Sustentacin de la cabeza: 3 meses.
Quiste tirogloso.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln,

Colombia

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Sistema Cardiovascular
Inspeccin
Palpacin PMI
Desvos: cardiopatas.
Auscultacin: FC normal 140 en RN,
120 en lactantes, 110 en preescolares y
80 en escolares.

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Sistema Cardiovascular
Soplos funcionales: Inocente. Sistlicos.
Sin lesin orgnica significativa.
Soplos patolgicos
Roce pericrdico: pericarditis
Pulsos: radial, carotdeo, femoral.
Coartacin de aorta pulso femoral dbil
o ausente y pulso radial vigoroso.
Llenado capilar menor de 2 3 segundos.

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Sistema Respiratorio
Inspeccin: Simetra, movilidad,
malformaciones, tiraje, retracciones,
aleteo nasal.
Palpacin: Frmito.
Percusin: Matidez, resonancia.
Auscultacin: Murmullo vesicular, crpitos,
sibilancias, roncus, soplo tubrico.

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Abdomen

Inspeccin:
Mismo nivel que la pared torcica, pudiendo ser un poco
ms sobresaliente.
Distensin
Distensin sbita: perforacin del intestino
enterocolitis necrotizante.

Dr Felipe Palacio U.P.B Medelln,

Colombia

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Abdomen
Depresin acentuada
Respiracin diafragmtica: Peritonitis
Distasis de los msculos rectos
abdominales
Circulacin colateral
Ondas peristlticas: obstruccin

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Abdomen
Ombligo RN, limpiar con alcohol.
Granuloma
Se cae a los 7-10 das.
Hernia umbilical 2 aos.
Onfalocele: no tiene piel, recubierto por
peritoneo.

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Abdomen
Palpacin:
Hiperestesia cutnea: peritonitis.
Hepato o esplenomegalia.
Rigidez de pared: peritonitis, ttanos.
Dolor localizado.
Defensa muscular
Ascitis.
Ano perforado
Percusin
Auscultacin: Peristaltismo.

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Genitales masculinos

Pene: forma/tamao/color
Pene oculto: nios obesos. Micropene: raro
Ereccin ocasional y comn (vejiga llena)
Priapismo: ereccin dolorosa
Esmegma
Fimosis: hasta los 3 aos, normal
Hipospadia
Criptorquidea
Hidrocele

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Genitales femeninos

Examen fsico: nia en decbito dorsal

Prematura: labios mayores mal desarrollados
RN primeros das:
Secrecin blanca o hemtica (Hormonal)

Sinquias: finas adherencias entre los labios

menores
Himen imperforado
Vulvovaginitis

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Sistema Locomotor
Desarrollo muscular
Mialgia aguda
Abscesos
Dermatomiositis
Poliomielitis
Artralgias
Artritis

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Sistema Locomotor
CADERAS:
- Displasia de la Cadera en Desarrollo
- Maniobras de Barlow y Ortolani

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Sistema Locomotor
Huesos y articulaciones
Inspeccin
Forma y posicin de los huesos de los miembros.
Aspecto y movilidad de las articulaciones
Columna vertebral
Desvos patolgicos
Cifosis (curva dorsal)
Lordosis (curva lumbar)
Escoliosis (desvo lateral)
Anormalidades congnitas del esqueleto

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Sistema Locomotor

Pi chapn
Pi plano: falta la
curvatura normal de la
planta
Hasta los 3 aos:
normal

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Sistema Nervioso
Examen neurolgico

Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)

Analice los pares craneanos

Motilidad
Verificar si el individuo es capaz de realizar movimientos
voluntarios correspondientes a los diversos msculos

Parlisis: abolicin funcional de un msculo o

grupo de ellos
+

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Sistema Nervioso
Hipotona muscular
Hipertona muscular
Reflejos Tendinosos Profundos
Reflejos transitorios: Moro, succin,
bsqueda, prensin.