Presentasi Kasus

Morbili

DENOK KOSASI
030.10.074
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Karawang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Pembimbing :
dr. H. Didi Sukandi, SpA

Identitas Pasien
Nama : An. QH
Umur : 1 tahun 6
bulan
Alamat : jalan
KH.Agus Salim No.25
Karawang Kulon

Jenis kelamin :
perempuan
Suku bangsa:
Sunda/Indonesia
Agama : Islam

Orang tua/wali
Profil

Ayah

Ibu

Nama

Umur

43 tahun

33 tahun

Alamat

Karawang Kulon

Karawang Kulom

Pekerjaan

Karyawan swasta

Guru

Pendidikan

Diploma IV

Diploma IV

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Hubungan dengan orangtua: Pasien

merupakan anak kandung

Anamnesis
04/05/2016,pukul 09.00 bangsal rawamerta ruang 153

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Keluhan tambahan
: Muncul ruam merah diseluruh tubuh sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit

RPS :

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dibawa orangtuanya dengan keluhan demam sejak
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan cukup tinggi dengan perabaan
tangan. Demam dirasakan terus menerus, demam turun bila diberi obat penurun panas, namun
setelah itu akan demam lagi. Pasien juga mengalami batuk kering sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, batuk awalnya kering namun sekarang seperti berdahak namun sulit keluar, selain
itu pilek dengan cairan ingus yang berwarna bening. Satu hari sebelum masuk rumah sakit
muncul ruam merah pada wajah yang kemudian menyebar ke leher dan badan lalu ke tangan
dan kaki. Bercak semakin lama semakin banyak dan terasa gatal. Selain itu mata pasien juga
terlihat merah sejak 1 hari bersamaan dengan timbulnya ruam Pasien sulit tidur karena gelisah,
pasien juga menjadi lebih rewel. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB cair
berlendir, tanpa darah sebanyak 3 kali. Pasien menjadi tidak mau banyak minum, Selain itu ibu
pasien juga mengatakan pasien sedang sariawan. Keluhan mata merah dan pandangan silau
ketika melihat cahaya disangkal. Keluhan sakit kepala dan BAK tidak ada keluhan. Tidak
terdapat kejang dan sesak nafas. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini dan tidak
ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa.

Riwayat kehamilan/kelahiran
Morbiditas
kehamilan
KEHAMILAN

Perawatan
antenatal

Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-),
penyakit paru (-), merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)
Rutin kontrol ke dokter 1 kali setiap bulan pada trimester pertama dan
setiap 2 minggu menjelang masa persalinan. Riwayat imunisasi dan
konsumsi suplementasi selama kehamilan (+)

Tempat persalinan

Rumah sakit

Penolong

Bidan

persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
KELAHIRAN

Spontan per vaginam

Penyulit: (-)
Cukup Bulan (49minggu)
Berat lahir: 3100 gram
Panjang lahir: 51 cm
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)

Keadaan bayi

Langsung menangis: (+)

Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan: (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir

pervaginam, cukup bulan, berat badan lahir cukup.

Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : Umur 5 bulan(Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor:
Tengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-5 bulan)
Duduk : Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan
: Umur 12 bulan(Normal: 12-18 bulan)
Mengucapkan kata : Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)
Berbicara 2 kata : Umur - bulan (Normal 15-24 bulan)
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan
perkembangan: perkembangan pasien baik, sesuai
usia, tidak ada keterlambatan

Riwayat Makanan
Umur (bulan)

ASI/PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

02

ASI

24

ASI

46
78
8 10

Susu formula +
ASI
Susu formula +
ASI
Susu formula +
ASI

10 12

Susu formula

12 16

Susu formula

Kesimpulan riwayat makanan: pasien mendapatkan ASI

eksklusif selama kurang lebih 6 bulan. Setelah itu, pasien
diberikan susu formula dan nasi tim.

Riwayat Imunisasi
Vaksin
Hepatitis

Dasar ( umur )

Ulangan ( umur )

0 bulan

1 bulan 6 bulan

Polio

0 bulan

2 bulan

4 bulan -

BCG

1 bulan

DPT / PT

Campak

Kesimpulan riwayat imunisasi :Imunisasi dasar tidak

lengkap..

Riwayat keluarga
Ayah / Wali

Ibu / Wali

Nama

Perkawinan ke-

Umur saat menikah

43 tahun

33 tahun

Pendidikan terakhir

Diploma IV

Diploma IV

Agama

Islam

Islam

Suku bangsa

Sunda

Sunda

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Kosanguinitas

Penyakit, bila ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita
gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
Kesimpulan Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga
yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien.

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Alergi

(-)

Difteria

(-)

Cacingan

(-)

Diare

(-)

DBD

(-)

Kejang

(-)

Radang paru (-)

Otitis

(-)

Morbili

(-)

TBC

(-)

Parotitis

(-)

Operasi

(-)

Lain-lain:

Penyakit
jantung
Penyakit
ginjal

Umur
(-)
(-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita:Pasien

belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

 Riwayat Keadaan Lingkungan

Pasien tinggal bersama ibu dan ayah pasien. Menurut ibu
pasien keadaan lingkungan sekitar rumah tidak begitu padat
penduduk, ventilasi dan pencahayaan kurang baik. sumber air
minum dari air sumur. Rumah cukup jauh dari tempat pembuangan
sampah, sampah rumah tangga dibuang setiap hari. Rumah
berlantai 1 dengan lantai dari keramik.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah tidak
padat penduduk, ventilasi udara cukup baik.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan jomblo
dengan penghasilan tetap sekitar Rp. 3.500.000/bulan. Sedangkan
ibu pasien merupakan guru dengan penghasilan tetap sekitar
Rp.3.000.000/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut pas
untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien cukup
untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.m

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesan Sakit: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Kesan Gizi:Gizi normal
Keadaan lain : Pucat (-),
ikterik (-), sesak (-), sianosis
(-)

Data Antropometri
Berat Badan sekarang: 10kg
Tinggi Badan
: 86cm
Status Gizi
BB/TB x 100% = 11/11,8 x 100% =
93,2%
Status gizi diatas berdasarkan
kurva CDC, pasien termasuk
dalam kategori gizi normal

 Tanda Vital
Nadi
:138x/menit, kuat, isi
cukup, ekual kanan dan kiri,
regular
Nafas :32x/menit,
Suhu :37,9C (diukur dengan
thermometer)

KEPALA :Normosephalic
RAMBUT : Rambut
hitam, lurus, lebat,
distribusi merata dan
tidak mudah dicabut
WAJAH :Wajah
simetris, tidak ada
pembengkakan, luka atau
jaringan parut

MATA :
Visus
: tidak dilakukan
Ptosis
: -/ Sklera ikterik
: -/Lagofthalmus: -/ Konjungtiva merah : +/+
Cekung :+/+
Exophthalmus
: -/Kornea jernih
: +/+
Enophtalmus
: -/Strabismus : -/ Lensa jernih
: +/+
Nistagmus : -/ Refleks konvergensi :tidak dilakukan
Pupil
: 2mm,
bulat, isokor
RCL/RCTL
: +/+
Air mata : sedikit

TELINGA :
Bentuk
: normotia
Tuli
: -/ Nyeri tarik aurikula : -/ Nyeri tekan tragus : -/ Liang telinga
: lapang
Membran timpani : sulit dinilai
Serumen
: -/ Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan
: -/ Ruam merah : -/

HIDUNG :
Bentuk : simetris
Napas cuping hidung
Sekret :+/+ warna bening Deviasi septum
Mukosa hiperemis: +/+

: -/:-

BIBIR
:Mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-), pucat (-)
MULUT :Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-),mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan
mukosa palatum berwarna merah muda, stomatitis aptosa (-), koplik spot (-)
LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil
(-), tremor (-), lidah kotor (-), kering (-), strawberry tongue (-)
TENGGOROKAN : Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,
ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus
LEHER :Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan
tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah

THORAKS :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi :ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi
:BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : bentuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan
yang tertinggal, pernafasan torakoabdominal, pada sela iga tidak terlihat adanya
retraksi, pembesaran KGB aksila -/-, ruam (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus kanan melemah.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.

Batas paru-lambung : ics VII linea axillaris anterior

Batas paru-hepar : ics VI linea midklavikularis dextra

Auskultasi : Dextra: suara nafas vesikuler,regular, ronkhi -/-, wheezing -/
Sinistra: suara nafas vesikuler, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/

ABDOMEN :
Inspeksi :warna kulit sawo matang,ruam (-), kulit keriput (-),
umbilikus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris,
gerakan peristaltik (-)
Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 2x/menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
Palpasi : supel,nyeri tekan(-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan
lien tidak teraba membesar
GENITALIA :
Jenis kelamin perempuan

KELENJAR GETAH BENING:

Preaurikuler
: tidak
teraba membesar

Postaurikuler
: tidak
teraba membesar

Submandibula
: tidak
teraba membesar

Supraclavicula
: tidak
teraba membesar

Axilla
: tidak
teraba membesar

Inguinal
: tidak teraba
membesar

EKSTREMITAS :
Simetris, tidak terdapat
kelainan pada bentuk tulang,
posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat
keterbatasan gerak sendi,
akral hangat pada keempat
ekstremitas,sianosis (-),
edema (-), capillary refill
time<2 detik
KULIT :Warna sawo matang
merata, tidak ikterik, tidak
sianosis,lembab,tidak ada
efloresensi yang bermakna

Status lokalis/dermatologis :
Distribusi : Generalisata
Regio : Wajah, leher, badan, ekstremitas
Lesi
:Multiple, sebagian konfluens,bentuk irreguler,
miliar-lentikuler, berbatas tegas
Efloresensi: makula popular eritematosa

Pemeriksaan laboratorium
28/04/2016 pukul 20.00
Hematologi

Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Basofil
Eusinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Nilai Normal

11,9
4,39
4,44
180
34,3
0
0
33
57
10
78
27
35

11,5-13,5
3,9-5,3
5,00-14,50
150-440
34-40
0-1
1-3
40-70
20-40
2-8
75-95
25-33
31-37

Resume
Demam dirasakan terus
menerus, demam turun bila
diberi obat penurun panas,
namun setelah itu akan
demam lagi
mengalami batuk kering sejak
2 hari sebelum masuk rumah
sakit, batuk awalnya kering
namun sekarang seperti
berdahak namun sulit keluar,
selain itu pilek dengan cairan
ingus yang berwarna bening

Satu hari sebelum masuk rumah

sakit muncul ruam merah pada
wajah yang kemudian menyebar
ke leher dan badan lalu ke tangan
dan kaki. Bercak semakin lama
semakin banyak dan terasa gatal.
Selain itu mata pasien juga terlihat
merah sejak 1 hari bersamaan
dengan timbulnya ruam
. Pasien sulit tidur karena gelisah,
pasien juga menjadi lebih rewel.
Sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien BAB cair
berlendir, tanpa darah sebanyak 3
kali

 Pasien menjadi tidak

mau banyak minum,
Riwayat imunisasi
tidak lengkap.

Keluhan sakit kepala dan

BAK tidak ada keluhan.
Tidak terdapat kejang
dan sesak nafas.
Pasien baru pertama kali
mengalami hal seperti ini
dan tidak ada anggota
keluarga pasien yang
mengalami hal serupa.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis

dengan keadaan umum tampak sakit sedang, gizi yang normal dan
pada tanda vital terdapat peningkatan suhu pasien 37,9 C. Status
gizi BB/TB menurut CDC pada pasien adalah gizi normal. Pada
pemeriksaan fisik inspeksi tampak ruam merah pada kulit wajah,
tubuh, dan ekstremitas pasien, mata cekung +/+, konjungtiva merah
+/+, hidung sekret +/+ berwarna bening dan mukosa hidung
hiperemis, bibir kering. Pada status dermatologis didapatkan
distribusi generalisata, ad regio wajah, tubuh dan ekstremitas, lesi
multiple, sebagian konfluens, bentuk irregular, ukuran miliarlentikuler dan berbatas tegas dengan efloresensi makulopapular
eritematosa.
Pada pemeriksaan hematologi, didapatkan leukopeni, jumlah
leukosit 4,44 x 103/uL. Neutrofilia, jumlah neutrofil 33%, limfositosis,
jumlah limfosit 57%, monositosis jumlah monosit 10%.

Diagnosis

Penatalaksanaan
Usulan pemeriksaan
tambahan
Kultur tinja

Non medika mentosa

Rawat inap isolasi

Medika mentosa
Infus RL 14tpm (makro)
Parasetamol sirup 120mg
3x1/2cth
Ambroxol sirup 15mg
3x1cth
Vitamin A 100.000 IU p.o
actoB 2x1sachet
Zinc sirup 10mg
1x2cth
CTM 4mg 2x1tablet

Edukasi

Menjelaskan kepada orang tua

pasien tentang penyakit pasien
bahwa penyakit pasien menular
Diet makanan yang cukup cairan
dan kalori
Minum obat secara teratur
Lengkapi imunisasi yang belum
diberikan

Prognosis
Ad Vitam
:Ad Bonam
Ad Functionam :Ad Bonam
Ad Sanationam :Ad Bonam

FOLLOW UP

05 Mei 2016

06 Mei 2016

07 Mei 2016

08 Mei 2016

Keluhahn

Batuk (+), pilek (+)

demam (+), diare (+),
ruam (+), gatal (+)

Batuk (+), demam (+),

mual (-), ruam (+),
gatal (-)

Batuk (+), demam (-),

mual (-), ruam (+)

Batuk (+), demam (-),

mual (-),

Tanda vital

S : 38oC
R : 32 x/m
N : 130 x/m

S : 37,7oC
R : 30 x/m
N : 124 x/m

S : 37,2oC
R : 34 x/m
N : 124 x/m

S : 37oC
R : 32x/m
N : 120 x/m

Status generalis

Tampak sakit sedang

Kepala: Mata sedikit
cekung +/+
Thorax : suara nafas
vesikuler +/+, ronkhi
-/Abdomen : Datar,
supel, Bising usus (+)
2x menit,
Tampak ruam macula
eritema pada wajah,
badan, ekstremitas

Tampak sakit ringan

Thorax : suara nafas
vesikuler +/+, ronkhi
-/Abdomen : Datar,
supel, Bising usus (+)
2x menit
Tampak ruam macula
eritema pada wajah,
badan, ekstremitas

Tampak sakit ringan

Thorax : suara nafas
vesikuler +/+, ronkhi
-/Abdomen : Datar,
supel, Bising usus (+)
2x menit
Tampak ruam macula
eritema pada wajah,
badan, ekstremitas,
sebagian
hiperpigmentasi

Tampak sakit ringan

Thorax : suara nafas
vesikuler +/+, ronkhi
-/Abdomen : Datar,
supel, Bising usus (+)
2x menit
Tampak ruam macula
eritema pada wajah,
badan, ekstremitas,
sebagian
hiperpigmentasi

Diagnosis

Morbili

Morbili

Morbili

Morbili

Tatalaksana

Infus RL 14tpm

Infus
RL
14tpm
Parasetamol
sirup (makro)
Parasetamol
sirup
120mg 3x1/2cth
120mg 3x1/2cth
Ambroxol sirup 15mg
Ambroxol sirup 15mg
3x1cth
3x1cth
LactoB 2x1sachet
LactoB 2x1sachet
Zinc sirup 10mg
Zinc sirup 10mg
1x2cth
1x2cth
CTM
4mg

Infus
RL
(makro)

14tpm Pasien pulang

Parasetamol
sirup
120mg 3x1/2cth
Ambroxol sirup 15mg
3x1cth
LactoB 2x1sachet
Zinc sirup 10mg
1x2cth