Hemorragia de la segunda

mitad del embarazo

I/M Gallardo Valle Diana

Objetivos

Identificar las principales causas de sangrado vaginal

en la segunda mitad del embarazo.

Reconocer causas emergentes.

Enfoques de manejo.

Hemorragias del tercer trimestre

(HTT)

Definicin
Sangrado del tracto genital, que se presenta entre
la semana 24, hasta la primera y segunda fase
del trabajo de parto.

Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121127

Introduccin

Resultados perinatales: Prematuros y de muertes

perinatales.

Riesgo para la vida materna.

Morbilidad quirrgica.

Complica el 6% de los embarazos.

Placenta previa
Es la insercin de la placenta en una zona
demasiado baja del tero, incluso tapando el
polo superior del cuello uterino.
Con el paso del embarazo el feto pesa y este
exceso de peso puede romper mucho o poco
la placenta.
La paciente refiere sangrado indoloro mas o
menos importante y de color rojo brillante.
18/07/16

CLASIFICACIN DE LA
PLACENTA PREVIA

Segn su localizacin se
clasifica en:
- Lateral: Insercin baja sin
llegar al orificio cervical interno.
- Marginal: La placenta se
localiza en el borde del orificio
cervical interno.
- Central: Cubre por completo el
orificio cervical interno.

18/07/16

CLASES PLACENTA PREVIA

18/07/16

Epidemiologa
(0.5%)

1 de cada 200 embarazos

5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a

las 30 semanas no tendrn implantacin anormal.

Factores de riesgo: Cesrea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentacin

uterina, multparas, edad materna avanzada, fumar y
embarazos mltiples.

Clnica

Hemorragia indoloro, intermitente,

Inmotivado (70- 80%)

Puede exacerbarse despus de las relaciones sexuales, tactos

vaginales, contracciones uterinas(10%)

Sangrado centinela: 26 a 28 semanas

Usualmente asociado a mala

Presentacin fetal. 10% Asintomatica.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007

Examen fsico

Vaginoscopia.

Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Diagnostico por US.

Permite

una medicin ms precisa

Termino usado a partir de la semana 28

Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION

Diagnostico diferencial
Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los
embarazos.

Desprendimiento prematuro de placenta (31%)

Placenta previa (22 %)
Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual
o cervical asociado con el trabajo o neoplasias

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Confirmacin
ecogrfica
Sin sangrado

< 28 sem

Instrucciones,
repetir US sem 30

Resolvi

Parto vaginal

No resolvi
28 35 sem

Reposo, repetir
US sem 36

i
v
l
so
e
R

No resolvi
> 36 sem

Amniocentesis
para madurez
pulmonar

si
no

cesrea
Repetir 1
semana

Confirmacin
ecogrfica

Reanimacin materna

Con sangrado

< 37 sem

>37 sem

Estado materno/
fetal

Cesrea

American Family Physician, April 15, 2007.

Inestabl
e

Cesrea

Estable
< 34 sem :
maduracin
> 34 sem:
hospitalizar
Hematocito seriado

UpToDate review version

Recomendaciones finales.

Nivel adecuado de atencin.

Recurrencia 4 al 8 %.

Alta asociacin a placenta acreta.

Siempre evale la POSICION de la placenta.

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Abrupcio placentario.
(Desprendimiento Prematuro de Placenta)

Introducin

Definicin: Desprendimiento prematuro de la

placenta, puede ser parcial o completo despues de las
20 semanas y antes del nacimiento.

2 % de los embarazos

1 de cada 100 nacimientos.

50% ocurre antes de la semana 36

UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Factores de riesgo:

Abusos de sustancias
Trauma
tero sobredistendido
Alta paridad
Trombofilias.

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Clnica

Dolor abdominal.

Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre

perdida, por retencin (20%)
Sangre oscura, rutilante, lquido amnitico sanguinolento.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007

CLASIFICACIN

- Asintomtica. Se observa un cogulo en el lado

materno de la placenta. Hay HTA durante el parto.
- Leves. Hemorragia leve, madre estable, riesgo de
sufrimiento fetal.
- Moderadas. Hemorragia importante, afectacin
materna, sufrimiento fetal e hipertona uterina.
- Graves: Gran hemorragia, shock, tero leoso y
muerte fetal.

Examen fsico

Buscar signos de inestabilidad.

tero hipertnico, con contracciones cortas y

frecuentes sper impuestas.

reas de hipersensibilidad uterina.

Evidencia de estrs fetal

Diagnstico

Por clnica y examen fsico.

HLG, Pruebas de coagulacin (Fibringeno), exmenes de

preeclampsia y deteccin de drogas en orina.

Ecografa: Coleccin retroplacentaria ecognica mal definida

Apariencia de engrosamiento
placentario.

Tratamiento
Ab.P leve
Feto pretermino

Manejo conservador

Ab. P II con feto vivo

Ab. P III

Evidencia de estrs fetal

No progresin rpida del parto
Hemorragia severa

Parto vaginal

Cesrea

Consecuencias.
Fetales

Muerte fetal 10- 30% de los

casos, prematuridad.

Materna

Hemorragia fetomaterna.

Restriccin del crecimiento

(con desprendimiento
crnico)

Hipovolemia
Necesidad de transfusin
CID 10 %
Insuficiencia renal
Falla multisistmica

tero de Couvelaire

Muerte

Hipoxemia fetal o asfixia

Ruptura uterina

Definicin

Puede ser la separacin oculta, delgada, o

dehiscente que se descubre al repetir la cesrea

Ruptura completa, sintomtica y que requiere de una

laparotoma de emergencia. Con extrusin fetal o de
la placenta.

Epidemiologa

Espontnea: 0.03 a 0.08 %

Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

Mayor en incisiones de cesrea clsica o extensa.

Factores de riesgo: Precesreada, legrados, uso inadecuado de

oxitocina, anomalas congnitas uterinas, mola , adenomiosis,
presin intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la
extraccin.

Clnica

Hemorragia vaginal
Dolor
Sensacin de contraccin
Ausencia de FCF
Prdidas de la posicin de las partes fetales.
Hipotensin y taquicardia.

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Manejo

Reanimacin intrauterina.

Cesrea

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

OTRAS CAUSAS

Vasa previa

Vasa previa

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Vasa previa

Definicin: cuando los vasos sanguneos del feto se

presentan por delante de la presentacin.

Causa rara de hemorragia obsttrica

Asociado a placenta de insercin baja , velamentosa

o lobulo succentoriado.

Clnica

Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de

membranas ovulares.

Evidencia de estrs fetal agudo

Tacto vaginal.

Doppler

Deteccin de sangre fetal (coloracin de Wright)

Causas de sangrado en ultima mitad del

embarazo.
Placenta previa
Abruptio

Hemorragia severa

Ruptura de vasa previa

Ruptura de cicatriz uterina
Cervicitis
Polipo cervical
Cncer cervical
Ectropion cervical
Trauma vaginal

Otras causas

Gracias.