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OTORRINOLARINGOLOGA
CASO CLINICO
ANAMNESIS
Paciente
masculino
3 aos 2 meses
de edad,
nace y reside en
Quito
mestizo
ORh+
Fecha de
nacimiento:
19 de enero de
2011
Lugar de
residencia:
La Magdalena.
Sur de Quito.
Informante:
Madre
MOTIVO DE CONSULTA
Tos ronca persistente
Dificultad para respirar
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que aproximadamente hace 48 horas, su nio
presenta rinorrea en abundante cantidad , acompaado de
episodios de tos no productiva, adems de alza trmica no
cuantificada, sta tlima ceda por medios fsicos. La causa
aparente de esto segn refiere fue la exposicin de su nio
al frio por repetidas ocasiones en das anteriores.
Hace 8 horas madre nota que su nio presenta tos seca,
ronca, acompaada de estridor, dificultad para respirar,
taquipnea y alza trmica que cede con medio fsicos por lo
que la madre acude a ste Centro de Salud.
ANTECEDENTES PRENATALES
MADRE: Trigesta, 36 aos de edad,4 controles prenatales, 2 ecos
normales.
ANTECEDENTES PERINATALES
Se recibi a
producto de
tercera gesta,
masculino,
vivo, a tmino.
Llanto inmediato.
APGAR: 8-9.
FC: 132 lx
FR: 54 rx
Saturacin O2:
95%
Antropometra:
Peso 1151g,
longitud
350mm, PC:
243 mm, peso
placenta: 300g.
ANTECEDENTES POSNATALES
Recibe el esquema
completo de
vacunacin al nacer.
Recibe lactancia
materna hasta los 8
meses de edad, a
partir del quinto mes
empieza a dar fruta
en forma de papilla, a
partir del sptimo
mes empieza dieta
slida.
No refiere
Antecedentes
Patolgicos
Familiares:
Abuelo
paterno y
abuela
materna con
HTA (en
tratamiento
que no
especifica).
Antecedente
s Patologicos
Personales:
EXAMEN FSICO
LISTA DE PROBLEMAS
Fiebre
Rinorrea
Disfonia
Taquipnea
Dificultad respiratoria
Estridor inspiratorio
Faringe hipermica
Tos seca, ronca
Leves retracciones intercostales
Murmullo vesicular disminuido y sibilancias en
ambos campos pulmonares.
EXMENES
Biometra
Hemtica
COMPLEMENTARIOS
PARAMTROS
Leucocitos
RESULTADO
12 000
Segmentados
57,3%
Linfocitos
41,8%
Monocitos
6,1%
Eosinfilos
3,1%
Basfilos
0,5%
Hemoglobina
12
Hematocrito
35
Plaquetas
88 4000/UI
QUMICA SANGUNEA
Glucemia
60mg/dl
RX DE
TRAX
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Paciente masculino de 3 aos de edad , consciente,
irritable. febril (38,5C), que presenta un cuadro de 48
horas de evolucin de: rinorrea acompaada de episodios
de tos no productiva, ronca, adems de disfona,
taquipnea, dificultad respiratoria, estridor inspiratorio. AL
examen fsico: Faringe posterior hipermica, leves
retracciones intercostales, murmullo vesicular disminudo
y sibilancias en ambos campos pulmonares.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Signos y
Sntomas
Laringitis
Viral
Epiglotitis
aguda
Traquetis
Bacterian
a
Absceso
Retrofarng
eo
Edema
Agudo
Angioneurt
ico
Rinorrea
+++
++
---
---
Fiebre
+++
+++
+++
---
---
Disfonia
+++
----
+\-
+\-
----
Taquipnea
+++
+++
++
++
Dificultad
respiratoria
+++
++
+++
Estridor
inspiratorio
+++
---
----
++
Faringe
hipermica
+++
+++
++
+++
---
Tos seca,
ronca
+++
----
----
Leves
retracciones
intercostales
+++
---
----
----
Linfocitosis
+++
++
----
----
-----
MV
Disminuido y
sibilancias en
ambos
campos
pulmonares
DIAGNSTICO
CIE-10: J05.0
LARINGOTRAQUEBRONQUIT
IS (CRUP)
ATAMIENTO NO FARMACOLGI
El nio debe mantener la calma
Procedimientos angustiantes puede empeorar la obstruccin
Actividades tranquilas: leer un libro al nio, cantar
Permitir que el nio mantenga la posicin que desee y que junto a
l permanezca su madre.
Hidratacin Oral
Lquidos tibios como un jugo tibio de manzana o una limonada tibia.
Los lquidos tibios pueden relajar las cuerdas vocales y fluidificar
toda mucosidad.
RATAMIENTO FARMACOLGIC
Peso: 15kg
FRMACO
DOSIS
Dexametasona
IM
0,60mg\kg
Adrenalina
racmica
(Solucin al 2.25
%)
0.1mL/kgpor
dosis
diluido en 3 mL de
SS.
15 * 0,60 = 9mg
Presentacin:
8mg ------------ 2ml
9mg ------------ X?
= 2. 25ml
Peso: 15kg
15 * 0,1= 1, 5ml