Lobulos Frontales y Las Funciones Ejecutivas

La corteza
frontal
constituye
una
estructura
crtica en el
desarrollo del
sistema
nervioso, que
distingue al
ser humano
de los otros
simios.
INTRODUCCION
Esta situada en
una posicin
privilegiada para
dar lugar a la
respuesta mas
adecuada a un
estmulo concreto
dependiendo de
las condiciones
externas y de la
situacin del
individuo.
Dada su complejidad de funciones no madura, es decir que no

alcanza su tamao definitivo, conexiones y mielinizacin hasta
el final de la adolescencia, por lo que los procesos cognitivos
y emocionales que conlleva dicha corteza no estn
plenamente operativos hasta esa edad.
Gmez Beldarrain M. Sndromes disejecutivos y lbulos frontales, Cap.19, en Neurociencia de la Conducta y neuropsicologa.
AMPLITUD:
Abarca,
aproximadamente,
un tercio de toda la
superficies del
hemisferio.
LIMITES:
INTRODUCCION
Sobre la SUPERFICIE CONVEXA
LATERAL, se extiende desde el surco
central hasta el polo frontal.
En la porcion BASOLATERAL, est
separada de lbulo temporal por el surco
lateral .
En la SUPERFICIE MEDIA, est separado
del lbulo lmbico por el surco del cingular
y por y del lbulo parietal por una linea
vertical arbitraria que conecta el limite
superior del surco central con el surco
cingular.
La superficie SUPERLATERAL est
atravesada por tres surcos: EL SURCO
PRESENTAL y los surcos FRONTAL
SUPERIOR E INFERIOR. La SUPERFICIE
BASAL cubre la rbita sea, por lo que a la
corteza de esta regin se le conoce como
orbito-frontral.
Nieuwenhuys, Voogd, Van Huijzen. El Sistema Nervioso Central Humano, T-2, Pags.:616-617, 4 edicion 2008. Ed. Medica
INTRODUCCION
INTRODUCCION
INTRODUCCION
INTRODUCCION
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
9
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
10
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
11
esquema
1. Introduccin
12
Gage haba sido un trabajador

responsable, equilibrado, astuto,
listo, enrgico, persistente y eficaz.
Se volvi irregular, irreverente,
desconsiderado, impaciente,
caprichoso, vacilante, etc.
Se haba destruido el equilibrio entre
su facultad intelectual y sus
propensiones animales. (Harlow, 1848)
Fallecido en 1860,
exhumado en 1865.
13
2 lneas histricas en el estudio del lbulo frontal:

Estudios de ablaciones en animales:
Goltz, Ferrier o Bianchi (finales del s. XIX): Perros y monos que dejaron
de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales
con los que solan jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban
violentos cuando se les frustraba.
Franz (1907) sin efecto tras su extirpacin en monos y gatos.
Conclusin: rea silente del cerebro, sin una funcin identificable.
Fulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las
situaciones en que solan aparecer previamente.
Egas Moniz comenz las lobectomas gracias a este

estudio.
14
Aos 70, 80 y 90
SLF inclua:
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de
planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la
intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin
temporal, de razonamiento, etc.
15
Aos 70, 80 y 90
Sndrome disejecutivo
16
Aos 70, 80 y 90
Sndrome aptico
17
Aos 70, 80 y 90
Sndrome aptico
Sndrome desinhibido
18
Aos 70, 80 y 90
Sndrome aptico
Sndrome desinhibido
Los tres sndromes

prefrontales
Alt conducta o
Cambio de
personalidad
19
ALTERACION CONDUCTA
PSICOLOGA
CAMBIO O T. ORGNICO
DE PERSONALIDAD
PSIQUIATRA
Personalidad = patrones habituales de conducta

(emocin, cognicin, comportamiento)
20
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD

Concepto y criterios nosolgicos actuales:
Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica (DSM-IV)
Alteracin persistente de la personalidad que representa un cambio del
patrn caracterstico de personalidad previo del individuo.
Criterios:
Consecuencia de enfermedad mdica
No se explica por otro trastorno mental
No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple
criterios de demencia
Causa malestar significativo en lo clnico, social, etc.
Subtipos: lbil, desinhibido, agresivo, paranoide, etc.
21

Concepto y criterios nosolgicos actuales:
Trastorno orgnico de personalidad (CIE-10)
Alteracin significativa de las formas habituales de comportamiento premrbidas.
Impersistencia para realizar actividades prolongadas
Alteraciones emocionales (labilidad, superficialidad, injustificacin)
Expresin de impulsos sin tomar en consideracin las consecuencias o
molestias sociales
Suspicacia, preocupacin excesiva por un tema nico
Disprosodia
Alteracin del comportamiento sexual
Subtipos (en los criterios diagnsticos de investigacin): desinhibido, aptico,
agresivo, mixto.
Ej. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibicin.

22
Importante:
Necesidad de distinguir entre patologa
Primaria: Trastorno Orgnico de Personalidad
y
Secundaria: Sntomas secundarios/reactivos =
epifenmenos cognitivos, emocionales y conductuales
23
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)

Relevancia:
Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares,
trabajo, etc.)
Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran)
Menor beneficio de la rehabilitacin (fsica, logopdica, etc.)
Situaciones de riesgo
Impacto emocional en el entorno (vivir con otra persona)
Sobrecarga del cuidador (estrs, depresin, etc.)
Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos)
Pelegrn et al. (2000)
24

Etiopatogenia del subtipo concreto:
Los dos factores ms importantes:
Personalidad
premrbida
Localizacin
lesional
Otros factores:
efectos
medicacin
T psiquitr.
previo
Enf. mdica
asociada
Aspectos
reactivos
25

Dos factores: Personalidad premrbida y Localizacin lesional
Personalidad premrbida
dao
leve/moderado
dao
severo
Exacerbacin
rasgos previos
Desaparicin
rasgos previos
26

Dos factores: Personalidad premrbida y Localizacin lesional
Localizacin lesional
Lesin en diferentes reas se asocian a subtipos distintos
27
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
28

Caractersticas clnicas del TOP desinhibido
Infantilismo
Humor infantil
Impulsividad
Pobre control de instintos
Irritabilidad
Labilidad emocional
Explosiones de agresividad
Euforia
Egocentrismo
Insensibilidad a las consecuencias futuras
Incapacidad de demorar gratificaciones
Distractibilidad
Incumplimiento de normas sociales
Falta de autoconciencia
Anosmia o hiposmia
29
TOP desinhibido = sndrome orbitofrontal
crtex orbitofrontal
C. Orbitofrontal
Cummings et al. (1993)
N. Caudado
N. Accumbens
Gl. Plido
Tlamo
S. negra30
Relacin entre corteza orbitofrontal y la anosmia

El c. Orbitofrontal se encuentra
sobre el bulbo olfatorio.
La placa cribosa puede lesionar
ambas estructuras en un TCE
frontal.
31
Hasta aqu
Perspectiva del TOP desde psiquiatra: categorial
(categora diagnstica)
Perspectiva psicolgica: dimensional

Concepto de procesos cognitivos
Alteracin conductual es el resultado de dficit en el
procesamiento cerebral
(memoria: amnesia; X: alt de cta)
X= proceso cognitivo
X= epifenmeno (reactivo)
32
ALTERACION CONDUCTA
PSICOLOGA
CAMBIO O T. ORGNICO
DE PERSONALIDAD
PSIQUIATRA
33
Desinhibicin
ALTERACION CONDUCTA
Apata
Agresividad
34
Desinhibicin
ALTERACION CONDUCTA
Apata
Agresividad
35
Razonamiento:
Si conocemos los procesos subyacentes a la alteracin
de conducta, podremos evaluarlos e intervenir sobre
ellos. En consecuencia, modificaramos la conducta
alterada.
Qu procesos cognitivos subyacen a la desinhibicin?

Procesos de inhibicin afectados?
Se haba destruido el equilibrio entre su facultad
intelectual y sus propensiones animales. (Harlow,
1848)
No parece que est relacionado con el mecanismo
(engaa el trmino)
36
Si no es inhibicin, qu es?
Partamos de las conductas problema:
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de
instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia,
egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las
consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en
habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de
normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso,
pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria,
abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de
ordenacin temporal, de razonamiento, etc.
LO ESENCIAL
CONDUCTA SOCIALMENTE APROPIADA
INFLUENCIA DE LA EMOCIN EN CONDUCTA
37
En nuestra experiencia hemos asociado este estmulo

con una emocin negativa (miedo).
Y est ms asociado que otros estmulos con iguales
consecuencias (p. ej. un tigre).
Esta emocin ocurre antes de que procesemos las
consecuencias posibles de la situacin (ser comidos).
Ocurre incluso con aprendizaje vicario (pelcula
Tiburn).
Nos ayuda a reaccionar automticamente (huida).
Nos prepara para situaciones posibles/futuras.
38
Pero, cmo se da este aprendizaje exactamente?

=
cules son los mecanismos de este proceso?
La Hiptesis de Los Marcadores Somticos

Antonio R. Damasio
39
La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio
CONSECUENCIA
EMOCIN
PRIMARIA
SITUACIN
ASOCIACIN
(Crtex orbitofrontal)
Situacin calificada o marcada somticamente como

positiva o negativa segn las consecuencias vividas.
40
Damasio (1994)
SITUACIN
NUEVA
CRTEX
ORBITOFRONT.
EMOCIN
SECUNDARIA
No necesitamos experimentar las

consecuencias
41
directamente.
LESIN
Incapacidad de asociar
una conducta con
el estado interno
que producen sus consecuencias.
La conducta Comer antes que los dems no se

asocia a la emocin (vergenza) que provoca
las consecuencias de la accin (la bronca de la
esposa).
Sigue comiendo antes que los dems pero es

capaz de sentir esa vergenza:
Slo me doy cuenta de que est mal despus,
pero me sigue pasando.
42
Gambling Task
GANADO
DEBE
1000
2000
4000
6000
COGE UNA CARTA!
D
43
EVALUACIN DE LA DESINHIBICIN
CUALITATIVA
CUANTITATIVA
Entrevista a familiares
y cuidadores
Escalas
Observacin directa
Test neuropsicolgicos
44
EVALUACIN DE LA DESINHIBICIN
ESCALAS DE
EVALUACIN
(ANTES:
FLOPS: Frontal lobe
personality scale)
Frontal Systems
Behavior Scale
(FrSBe) (2002)
Los sistemas funcionales del CPF

Tres subescalas (apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva)
46 tems
5 opciones
Frecuencia (casi nunca-casi siempre)
La rellena el familiar
Otra versin para el paciente (anosognosia)
Cada tem: ANTES y DESPUS de la lesin
45
Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)

Desinhibicin
2. Se enfada o irrita fcilmente; tiene explosiones de emocin sin un buen motivo.
4. Hace cosas de un modo impulsivo.
6. Re o llora con demasiada facilidad.
9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.
10. Hace o dice cosas avergonzantes.
12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo.
18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los dems en las conversaciones.
27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.
28. Realiza actividades arriesgadas porque s.
30. Se muestra muy simpln, tiene un sentido del humor infantil.
31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.
32. Dice palabrotas.
43. Es sensible a las necesidades de la gente.
44. Se relaciona bien con otros.
45. Acta de forma apropiada a su edad.
46
CASO CLNICO DE DESINHIBICIN

Paciente VT
Varn, 31 aos, fumador, problemas de sueo
mal estudiante, FP electricidad, recadero
vive con los padres (ahora slo madre), dos hermanas,
1996 TCE (accidente bicicleta)
GCS 6 (12 das de coma)
APT 30 das
TAC inicial:
Contusiones hemorrgicas en el lbulo frontal derecho y en reas de cpsula
interna. Hemorragia subaracnoidea.
RMN actual:
Aumento tamao ventricular.
Lesiones en el hemisferio derecho, ms claras en el crtex frontal derecho y en
ganglios basales.
Duda: Es lesin o trayecto del catter derivativo?
Indicador de lesin orbitofrontal derecha:
Hiposmia fosa nasal derecha.
47
3 meses tras la lesin:

Inicio rehabilitacin fsica. Interrumpido por agresividad severa.
Adems mutismo, suspicacia severa y alucinaciones visuales.
Tratamiento exitoso con Citalopram.
En 1998:
Inicio rehabilitacin en UDC.
Suspicaz, infantil, irritable, agresivo, rgido y perseverativo.
Tratamiento modificacin conducta agresividad exitoso.
48
Actualmente (9 aos tras la lesin):

Habla en exceso, temas limitados,
invade espacio interpersonal,
se excita fcilmente,
demanda atencin,
conducta infantil,
excesiva familiaridad,
no modifica su conducta en funcin del entorno social.
No hay rasgos de apata.
Diagnstico: Trastorno orgnico de personalidad desinhibido.
49
Pruebas aplicadas:
Funciones ejecutivas, atencin (planificacin, etc.)
Teora de la mente
Gambling Task
Reconocimiento emocional
50
Resultados:
Funciones ejecutivas, atencin (planificacin, etc.) OK
Teora de la mente: 1/6
Gambling Task: OK (A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30)
Reconocimiento emocional: 11/24
Severos problemas en:
Reconocimiento de expresiones
Teora de la mente
Tratamiento:
No slo modificacin de conducta, sino tambin reconocimiento
emocional y mentalizacin.
51
TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIN
RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
MENTALIZACIN
metacognicin
estmulos
internos
y externos
EXPERIENCIA EMOCIONAL
auto-regulacin
conducta socialmente apropiada
episdico
semntico
hbitos
52
RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
Fotografas
Revistas
Videos
Pelculas
Informtica
Practicar con espejo
Las 6 emociones bsicas

Ira
Sorpresa
Asco
Tristeza
Alegra
Miedo
+ More complex ones

Preocupacin
Inters
Seduccin
Aburrimiento...
53
MENTALIZACIN
CARACOL
Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.

Cmo crees que se siente?
Por qu?
54
MENTALIZACIN
CARACOL
Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.

Cmo crees que se siente?
Por qu?
55
EXPERIENCIA EMOCIONAL
es posible intervenir
sobre ello?
cmo se hace sentir
si no se siente?
56
estmulos
internos
y externos
episdico
semntico
hbitos
Hambre
Sed
Calor/fro
Dolor
Fatiga
Sexualidad
Miedo
Modificacin
ambiental
57
estmulos
internos
y externos
episdico
semntico
hbitos
Comunicacin
Expresin emocional
Atenciones
(Re-)instauracin
de rutinas
Re-educacin
58
Conclusiones sobre el TOP desinhibido:

Es esencialmente socioemocional
Relacin C. orbitofrontal y prefrontal medial
Carencia de instrumentos vlidos y fiables
Rehabilitacin enfocada a empata,
reconocimiento claves situacin, experiencia
emocional
Apoyo de hbitos y modificacin ambiental (p. ej.
con tcnicas de modificacin de conducta,
reeducacin, etc.)
59
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
60

Caractersticas clnicas del TOP desinhibido
Apata extrema
Espontaneidad del comportamiento reducida
Lenguaje empobrecido (incl. mutismo)
Actividad motora reducida (incl. acinesia)
Indiferencia al dolor
61
Sndrome aptico
(circuito cngulo anterior)
Regin medial frontal del cngulo anterior
Tlamo
N. Accumbens
Gl. Plido
cngulo anterior
62
Sndrome aptico
Ausencia de modelos tericos slidos.

Slo descripciones conductuales.
REDUCCIN EN
COGNICIN
EMOCIN
= APATA
CONDUCTA
63
Sndrome aptico
EMOCIN
CONDUCTA
COGNICIN
Falta de inters a nivel general,

aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias
y despreocupacin por
uno mismo,
la propia salud y
los propios problemas
64
Sndrome aptico
COGNICIN
CONDUCTA
EMOCIN
Falta de sensibilidad emocional

hacia sucesos positivos o negativos,
aplanamiento afectivo
y ausencia de excitacin
o intensidad emocional
65
Sndrome aptico
COGNICIN
EMOCIN
CONDUCTA
Falta de productividad, esfuerzo,

tiempo invertido e iniciativa,
conductas de sumisin o dependencia,
disminucin de la socializacin y
de actividades de ocio,
Instigacin para realizar las actividades
personales e instrumentales
de la vida diaria
66
EVALUACIN DE LA APATA
Escala de
Evaluacin
de la Apata
AES - Robert Marin (1991)
18 tems
Grado en que la conducta es caracterstica
Cuatro opciones (nada-mucho)
Tres versiones (clnico, familiar, paciente)
67
Escala de Evaluacin de la Apata

1.- Se interesa por las cosas. (Q) (+) (C)
2.- Hace cosas durante el da. (Q) (+) (B)
3.- Empezar a hacer algo por su cuenta es importante para l/ella. (SE) (+)
4.- Se interesa por tener nuevas experiencias. (Q) (+) (C)
5.- Se interesa por aprender cosas nuevas. (Q) (+) (C)
6.- Se esfuerza poco en las cosas. (-) (B)
7.- Vive la vida con intensidad. (+) (E)
8.- Observar terminada una labor es importante para l/ella. (SE)
9.- Emplea el tiempo haciendo cosas que le interesan. (+) (B)
10.- Alguien tiene que decirle lo que hacer cada da. (-) (B)
11.- Est menos preocupado por sus problemas de lo que debera. (-) (C)
12.- Tiene amigos. (Q) (+) (B)
13.- Reunirse con los amigos es importante para l/ella. (SE) (+)
14.- Cuando sucede algo bueno, se entusiasma. (+) (E)
15.- Tiene una comprensin acertada de sus problemas. (+) (O)
16.- Estar haciendo cosas durante el da es importante para l/ella. (SE) (+)
17.- Tiene iniciativa. (+) (A)
18.- Tiene motivacin. (+) (A)
68
Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)
Apata
1.
Habla slo cuando se le habla.
8.
Tiene dificultad para comenzar una actividad, le falta iniciativa, motivacin.
11. Descuida su higiene personal.

14. Se queda sentado sin hacer nada.
16. Tiene incontinencia urinaria o vesical y parece no importarle.
21. Ha perdido inters en las cosas que antes parecan divertirle o importarle.
23. Comienza a hacer cosas, pero no las termina.
24. Muestra poca emocin, se muestra indiferente e insensible.
29. Se mueve despacio, carece de energa, de iniciativa.
38. Se interesa por el sexo.
39. Se preocupa por su apariencia (p. ej. se peina a diario).
41. Se implica en actividades espontneamente (p. ej. hobbies).
42. Hace cosas sin que se le soliciten.
46. Comienza conversaciones espontneamente
69
TRATAMIENTO DE LA APATA
Mal pronstico
Sobre todo, farmacolgico
Instauracin de actividades,
revivir experiencias emocionales
70
Conclusiones sobre el TOP aptico:

Caracterizado por AUSENCIA de emocin
Relacin cngulo anterior
Carencia de instrumentos vlidos y fiables
Rehabilitacin: Implementacin de rutinas
Fundamental el tratamiento psicofarmacolgico
71
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
72
Agresividad:
Conducta compleja que incluye:
Conducta que daa a personas u objetos
Actitudes o gestos que otros encuentran intimidantes
Disrupcin intencionada de actividades
Trminos relacionados
Irritabilidad Negativismo - Oposicionismo
Elementos esenciales
Descenso de la tolerancia a elementos molestos
+
Respuesta excesiva
73
Elementos molestos
(factores ambientales irritantes)
Demasiada estimulacin
(mucha gente, ruido)
Demasiadas restricciones
(puertas cerradas, falta de privacidad, falta de espacio,
falta de eleccin, falta de libertad)
Interaccin con el personal
(trato inapropiado, cambios personal, falta de
experiencia)
Interaccin con otros pacientes
Interaccin con familiares (expectativas de stos, tratar
como a un nio, discusiones, etc.)
74
Respuesta excesiva
(cambio de conducta excesiva = modificacin de conducta)
Modificacin de conducta:
Utiliza procedimientos y tcnicas []
para
disminuir o eliminar conductas desadaptadas
e
instaurar o incrementar conductas adaptadas
(Labrador, 1990)
75
Principios bsicos de la MdC:

Problema: conducta observable, que se pueda registrar y
medir.
Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema.

Programas: Aplicacin sistematizada e individualizada de
una o ms tcnicas de MdC. Introducen cambios en el

entorno.
El esfuerzo pedaggico y de coordinacin de los equipos ha

de incorporarse como parte esencial de la aplicacin del
programa. Es preferible sacrificar en complejidad o en
ambicin de los objetivos que en consistencia.
76
Pasos del proceso de MdC:

1)
Evaluacin de la conducta disruptiva que queremos

disminuir o eliminar (lnea base). Registro de tipo de cta,
frecuencia, contexto en que se da, estmulos
discriminativos, etc.
2)
Seleccin de la tcnica a implementar
Refuerzo positivo
Refuerzo negativo
Castigo positivo
Castigo negativo
3)
Diseo del programa (economa de fichas, etc.)
4)
Implementacin y Evaluacin del programa.
5)
Generalizazin.
77
esquema
1. Introduccin
78
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
79
TRASTORNOS PSICTICOS POSTRAUMTICOS

Concepto:
Enfermedad psictica de cualquier tipo en una persona con lesin
cerebral (DMS-Trastorno psictico debido a enfermedad mdica).
Trastorno poco comn.
No se relaciona con antecedentes familiares.
Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.
Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.
Aportacin de la neuropsiquiatra cognitiva:
- Aplicacin de modelos neuropsicolgicos cognitivos a los trastornos
psiquitricos
- Substitucin de la unidad de anlisis: signo o sntoma en lugar de
sndrome, fenmeno psicolgico en lugar de diagnstico
- Recuperacin del estudio de caso nico como generador de hiptesis
80
TRASTORNOS PSICTICOS POSTRAUMTICOS

Caractersticas clnicas:
La caracterstica fundamental son las ideas delirantes:
a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotpico
b) complejas: paramnesias.
c) congruentes con el estado de nimo: sndrome de
Cotard
81
Paramnesias falsos recuerdos

De qu tipo de falsos recuerdos estamos hablando?
El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido
Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o que han vivido
esa situacin en numerosas ocasiones
Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor, o por el
contrario alguien con aspecto de extrao es identificado como un familiar
disfrazado
82
Apunte histrico
Siglo XIX: amplio grupo de fenmenos entre los que
destacan:
Dej vu
Confabulacin
Paramnesia reduplicativa
Delirios y alucinaciones de la memoria
Cambio de siglo se estrecha el concepto de memoria y
se excluyen las paramnesias
Persisten como curiosidades Dej vu (vinculada a la
epilepsia y la fatiga) y paramnesia reduplicativa
83
Inestabilidad descriptiva
Paramnesias
Delirios de
identificacin
Sndromes de
misidentificacin
reduplicativa
84
Ultima reedicin
Sndromes de misidentificacin reduplicativa
Bajo la ola de la neuropsiquiatra cognitiva: aplicacin
de modelos neuropsicolgicos cognitivos a los
trastornos psiquitricos
Substitucin de la Unidad de anlisis: signo o sntoma
en lugar de sndrome, fenmeno psicolgico en lugar de
diagnstico
Recuperacin del estudio de caso nico como generador
de hiptesis
85
Misidentificaciones reduplicativas
De lugar: paramnesia reduplicativa

De persona:
(Weinstein)
(Pick, 1903)
Capgras (1923), Fregoli (1927),
intermetamorfosis
(Courbon y Tusques 1932)
De tiempo: Dej vu persistente

De objetos: normalmente pertenencias
De partes del cuerpo: miembros fantasma
Del self: autoscopia
86
Clsicos del XIX
Kraepelin (1886): trastornos cualitativos de la memoria

en contraposicin a las hipermnesias y a las amnesias
parciales
Wigan (1844), Jensen (1868), Jackson (1932):
trastornos de la percepcin
Sander (1874), Pick (1876): trastornos de memoria
87
Dej vu
(Sno, 2000)
Vivencia inapropiada de familiaridad de la experiencia

presente en relacin con un pasado indeterminado
Forma menor es transitoria y muy frecuente (y normal)
Forma mayor es duradera y el juicio de realidad est
cuestionado (patolgico)
Causas: ansiedad, estados disociativos, trastornos
afectivos y de personalidad, sndromes orgnicos
cerebrales, fatiga y stress
88
Dej vu
Psicognesis y fisiopatologa
Asociado a crisis parciales complejas y provocado

mediante estimulacin de crtex temporal lateral y
medial
Trastorno de memoria (Ey, Ribot, Kraepelin)
Expresin de deseos y fantasas inconscientes (Freud,
Ptzl, Oberndorf)
Alteracin de funcin integradora de conciencia,
identidad y percepcin del entorno
89
CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES

Deportista de 18 a, TCE severo en AT
Coma 72 h, APT 3 semanas
3 meses: severo dficit de memoria inmediata y
reciente; desorientacin t-e
WAIS pruebas verbales 110
Limitacin visual, ageusia, problemas de
coordinacin y equilibrio
TOP aptico, rasgos obsesivos
90
NEUROIMAGEN
TAC inicial: hematoma fronto-parietal derecho
RNM (10 meses): dilatacin de astas temporales y
tenues focos de hiperseal a nivel protuberancial.
91
PROGRAMA DE REHABILITACIN
Instaurar rutinas diarias
Hacer uso de tcnicas de aprendizaje procedimental
Manejo de ayudas alternativas para la memoria:
cassete con cintas agenda y cintas diario
Desplazamientos por la ciudad y seguridad vial
Progreso satisfactorio
92
IRRUPCIN DE PARAMNESIAS
10 meses: experiencias subjetivas de familiaridad
con respecto a cada nueva experiencia que vive
las cosas que estn pasando ahora ya sucedieron
antes en un momento pasado, al igual que lo que me
va a suceder en los prximos momentos tambin lo
he vivido antes.... Puede que el tiempo discurra del
presente hacia el pasado y yo sea el nico capaz de
percibirlo
93
PERSISTENCIA DEL DEJ VU E IDEAS DELIRANTES
En realidad todos hemos vivido estas experiencias

antes pero slo yo puedo reconocerlo
Puedo tirarme por la ventana y no pasa nada, si me
arrolla un camin no muero, aunque s me duele
Soy portador de dones especiales: Dios,
inmortalidad, reencarnacin
94
LA INTENSIDAD DE LA CERTEZA SUPERA EL

RAZONAMIENTO LGICO
Reconoce que lo que sostiene no es lgico
Si alguien le dijera eso a l, incluso ahora, dudara
mucho de la veracidad del hecho y pondra en tela de
juicio su salud mental
La vivencia subjetiva que tiene le confiere una
certeza mucho ms persuasiva que las conclusiones
lgicas: YO S
95
Formalmente: Trastorno esquizoafectivo

postraumtico
Incremento de la preocupacin por temas delirantes
e invasin de esos temas en todas las esferas de la
vida: elevada interferencia acompaada de angustia.
Exacerbacin rasgos previos
Episodios depresivos e hipomanacos
Neurolpticos, antidepresivos y eutimizantes
96
Cuestiones que plantea

Percepciones anmalas de familiaridad pueden
transformar la experiencia nueva en recuerdo a los
ojos del sujeto
Esa sensacin confiere una certeza mucho ms
poderosa que la que se pueda derivar del
razonamiento lgico
Deja vu persistente puede ser un mecanismo
psicopatognico de las ideas delirantes
97
Caso 2: TCE, trastorno bipolar y sndrome de Capgras

Estudiante 22 a, TCE severo en AT (moto)
Coma 9 d, APT 4 semanas
A fam: abuela y 2 tas paternas con ingresos psiquitricos
(probable depresin)
Buena recuperacin motora y del lenguaje
Consulta por las secuelas psiquitricas y fracaso en la
Universidad a los dos aos del TCE
98
Neuroimagen
TAC inicial: Hemorragias subaracnoideas e
intraparenquimatosas
RNM (13 meses)
Hemisferio izdo: imgenes residuales de hemorragia
en lbulo frontal, temporal y centro semioval.
Cavidad porenceflica a nivel temporal
Lesin hipodensa frontal derecha
99
Evolucin psicopatolgica
Tras despertar: expansivo, irritable, desinhibido
Breve periodo asintomtico
Encamamiento y nimo bajo durante 3 meses
Ciclos de mana y depresin cada 3-4 semanas durante 9
meses
Disminuye la intensidad y frecuencia de las fases durante el
segundo ao, depresiones de meses, mana < 2 sem
100
Sintomatologa psictica
Desde el segundo episodio depresivo, y durante casi
2 aos, describe como en el cnit de sus
depresiones est convencido de lo siguiente:
Veo a mis padres raros, son extraterrestres, no me
merece la pena vivir, estamos en otro mundo lleno de
marcianos disfrazados de seres conocidos
101
Sintomatologa afectiva
Anestesia afectiva
Encamamiento
Ideacin de muerte
Alteracin de las
vivencias
Hipersomnia, hiporexia
Dificultades de
vocalizacin
Desaparece lo delirante
Mejor que antes del
accidente
Vocaliza correctamente
Mucho apetito e
hiperactivo
102
Exploracin neuropsicolgica
CIT 120 (CIV 110, CIM 130)

Atencin, concentracin sin problemas
Copia del Rey (detalles Pc 99, t Pc 25)
Rey (memoria) Pc 30
Memoria de textos: Pc<10 en Barcelona y Pc 1 en MAI
103

Los cambios neurobiolgicos reversibles subyacentes
al episodio depresivo interaccionan con dficit
secundarios a lesiones estructurales
La integracin entre percepcin de rasgos fsicos,
estmulos asociados (voz, conducta, contexto) y
recuerdos no se produce y la identificacin no se valida
La certeza automtica habitual en el reconocimiento de
un familiar da paso a la negacin firme y a una
explicacin bizarra y delirante
104
Caso 3: aneurisma, dficit mnsico e ideas

delirantes
Diplomada de 23 aos, aneurisma arteria comunicante
anterior, HSA, clipaje
Confusin de semanas
Hemiplejia izquierda, incontinencia de esfnteres se resuelve
en pocos meses
TAC: isquemia hipotalmica
6 meses: TOP (apata, infantilismo), laguna mnsica, dficit
de memoria inmediata y reciente, y de funciones ejecutivas
105
Exploracin neuropsicolgica
CI 89
MAI Pc<10,
Rey Pc<10,
Memoria visual inmediata del test Barcelona
(reconocimiento) Pc 50
Wisconsin: 3 categoras, muchas perseveraciones
106
Programa de rehabilitacin
Reconstruccin biogrfica
Ayudas alternativas para la memoria
Habilidades sociales
Autonoma en AVD instrumentales
Rehabilitacin laboral
Trabajo con el entorno familiar
107
Dficit mnsico y psicopatologa

Preguntas confirmatorias incesantes
Si se niega la respuesta, la paciente consigue, por
evocacin o reconocimiento, siempre el dato correcto
Reconstruccin biogrfica de la laguna pretraumtica:
fotografas, apuntes, notas de exmenes, ttulo de
diplomada
Reconoce su letra, su nombre en el ttulo pero no le
parece cierto. Atribuye a su padre y sus influencias la
fabricacin de esas pruebas
108

La evidencia fsica (apuntes, ttulo, testimonios
mltiples) no es suficiente para creer
Falta algn tipo de informacin que permite aceptar
esos hechos como ciertos e incorporarlos al
curriculum vital
La ausencia de la familiaridad con esos estmulos da
lugar al rechazo y a la explicacin delirante
109
X + familiaridad
Caso1 (deja vu)

Estmulo nuevo +
Familiaridad anmala
Caso 2 (Capgras)
Estmulo conocido +
Ausencia de familiaridad
Caso 3
Estmulo con mltiples
claves que debieran
sonar familiares
Certeza
Creencia
Certeza de
haberlo vivido
Certeza de
suplantacin
Ideas
delirantes
Certeza de
engao
110
Conclusiones
Familiaridad normal o anmala aporta certeza a la
experiencia psquica
La creencia se fabrica a posteriori. Si la familiaridad
era anmala la creencia fabricada es una idea
delirante
111
esquema
1. Introduccin
112
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
113
depresin
T afectivo
postraumtico
bipolar
inestabilidad
afectiva
Depresin mayor
Incapacitante a nivel laboral, social, etc.
Impedimento para la rehabilitacin
Lesiones hemisferio derecho
114
depresin
Criterios diagnsticos para depresin mayor:
-Estado de nimo depresivo la mayor parte del da
-Disminucin de intereses o de placer en casi todas las actividades
-Prdida/Incremento apetito y/o peso
-Insomnio o hipersomnia
-Fatiga o prdida de energa
-Sentimientos de falta de vala o culpabilidad inapropiados
-Disminucin capacidad concentracin
-Pensamientos recurrentes de muerte, suicidio, planes o intentos de
suicidio
Diagnstico diferencial con apata

115
depresin
T afectivo
postraumtico
bipolar
inestabilidad
afectiva
Tb emocionalismo
Variacin rpida del estado de nimo
Respuesta emocional dentro de parmetros normales
No necesariamente se observa un desencadenante previo
Ms comn al inicio y en lesiones severas
116
depresin
T afectivo
postraumtico
bipolar
inestabilidad
afectiva
Alternancia de mana y depresin

Respuesta emocional fuera de parmetros normales
Un tipo de psicosis postraumtica
Muy poco comn
Lesin cabeza del caudado dcho. y tlamo dcho.
117
bipolar
Criterios diagnsticos T afectivo postraumtico
118
depresin
T afectivo
postraumtico
bipolar
inestabilidad
afectiva
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
119
esquema
1. Introduccin
120
ALTERACIN DE LA CONDUCTA
Dao cerebral
(Primario)
Ej. dao neurolgico
Psicoemocional
(Secundario)
Ej. frustracin
Prdida de sentido de uno mismo y de roles

Miedo a estar loco
Ansiedad/Pnico
Depresin reactiva a prdida
Victimismo
Beneficio secundario
Negacin (no confundir con falta de conciencia de dficit)
121
Antes que neuropsiclogos, somos psiclogos.

Juan Manuel Muoz Cspedes
INTERVENCIONES
Escucha teraputica
Educacin sobre dao cerebral (psicoeducacin)
Entrenamiento en tcnicas de relajacin.
Psicoterapia (duelo, etc.)
Manejo de estrs
Terapia de familia
Etc.
122
Modelo mdico:
Nosotros somos los
expertos y nosotros
decidimos y prescribimos el
tratamiento.
Modelo de colaboracin:
Nosotros, junto con el
paciente, planeamos el
tratamiento en base a su
utilidad.
Internaliza Locus of Control

Reduce victimismo
Aumenta responsabilidad e implicacin
123
esquema
1. Introduccin
124
Dficit motores/
sensoriales
Lesin cerebral
Trastornos de
conducta
Apata
Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
Dficit cognitivos
(memoria)
T afectivo
postraumtico
Agresividad
125
Apata
Frmacos que incrementan la actividad dopaminrgica
Bromocriptina
Levadopa/carbidopa
Pergolida
Amantadina
Selegilina
Pramipexol
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Bupropin
Tacrina
Donepecilo
Start low,
go slow
Dopamina
Dopamina
Noradrenalina
Acetilcolina
RECEPTORES
126
Agresividad
Evidencia escasa en general
+ evidencia
Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana)

hasta 520 mg/dia (fase tarda)
Metilfenidato: 30 mg/dia
Antidepresivos
Litio
Buspirona
- evidencia
Carbamacepina/valproato
127
Psicosis
postraumtica
Carbamacepina / oxcarbamacepina
Neurolpticos de nueva generacin (olanzapina,
quetiapina, risperidona)
128
T afectivo
postraumtico
Depresin:
Triciclcos, ISRS (sertralina, citalopram)
Inestabilidad afectiva:
ISRS (citalopram)
Bipolar:
Carbamacepina/oxcarbamacepina
129
CONCLUSIONES
Alt de cta = cambio de P
Subtipos muy diferentes en naturaleza
Utilidad de procesos cognitivos en desinhibicin
Vaco terico en apata y agresividad
Intervencin farmacolgica, conductual y control
ambiental
Importante diferenciar entre alt primaria y secundaria
T psicticos poco comunes
Influencia de procesos cognitivos afectados en el
desarrollo de psicosis
Necesidad de atencin de procesos reactivos
Necesidad de ensayos clnicos controlados
130
BIBLIOGRAFA
Berrios, G.E. y Hodges, J.R., Eds. (2000). Memory disorders in
psychiatric practice. Cambridge: Cambridge University Press. (hay
edicin en castellano)
Halligan, P.W. y Marshall, J.C. (1996). Method in madness: Case
studies in cognitive neuropsychiatry. Hove, UK: Psychology Press
Frith C. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia.
Hove, UK: Psychology Press
Frith C, Wolpert D, Eds. (2003). The neuroscience of social interaction.
Oxford: Oxford University Press
131

Lobulos Frontales y Las Funciones Ejecutivas

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lobulos Frontales y Las Funciones Ejecutivas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

La corteza

Dada su complejidad de funciones no madura, es decir que no

= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

Gage haba sido un trabajador

2 lneas histricas en el estudio del lbulo frontal:

Egas Moniz comenz las lobectomas gracias a este

Los tres sndromes

Personalidad = patrones habituales de conducta

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD

Ej. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibicin.

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)

Lesin en diferentes reas se asocian a subtipos distintos

= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD

TOP desinhibido = sndrome orbitofrontal

Cummings et al. (1993)

Relacin entre corteza orbitofrontal y la anosmia

Perspectiva psicolgica: dimensional

Qu procesos cognitivos subyacen a la desinhibicin?

En nuestra experiencia hemos asociado este estmulo

Pero, cmo se da este aprendizaje exactamente?

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio

Situacin calificada o marcada somticamente como

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio

No necesitamos experimentar las

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio

La conducta Comer antes que los dems no se

Sigue comiendo antes que los dems pero es

COGE UNA CARTA!

Los sistemas funcionales del CPF

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)

CASO CLNICO DE DESINHIBICIN

3 meses tras la lesin:

Actualmente (9 aos tras la lesin):

conducta socialmente apropiada

Practicar con espejo

Las 6 emociones bsicas

+ More complex ones

Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.

Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.

Conclusiones sobre el TOP desinhibido:

= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD

Ausencia de modelos tericos slidos.

Falta de inters a nivel general,

Falta de sensibilidad emocional

Falta de productividad, esfuerzo,

Escala de Evaluacin de la Apata

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)

Habla slo cuando se le habla.

Tiene dificultad para comenzar una actividad, le falta iniciativa, motivacin.

11. Descuida su higiene personal.

Conclusiones sobre el TOP aptico:

= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

Principios bsicos de la MdC:

Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema.

una o ms tcnicas de MdC. Introducen cambios en el

El esfuerzo pedaggico y de coordinacin de los equipos ha

Pasos del proceso de MdC: