LAPORAN JAGA

IGD
Jumat, 03 Juni 2016
AISYATU RABBIAH
BETA CINTOATI

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. NH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 26 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai kantoran
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT
: 19,4 kg/m2 (normoweight)
Masuk IGD
: 3 Juni 2016 pukul 17.15 WIB

ANAMNESIS

Keluhan utama
Nyeri ulu hati yang semakin
memberat sejak 6 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6 jam SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin

memberat. Nyeri ulu hati terasa seperti terbakar. Nyeri menjalar ke leher
(-). Nyeri dirasakan semakin memberat ketika pasien berbaring
telentang. Nyeri dirasakan semakin bertambah saat makan.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual. Mual dirasakan terus-menerus.

Muntah (+). Muntah 5 kali sebanyak 1 sendok makan, muncrat (-),
bercampur makanan (+), darah (-). Pasien juga mengeluhkan perut
kembung.

Pasien memiliki pola makan yang tidak baik: waktu makan terlambat (+),
suka makan makanan pedas, sering minum kopi dan pasien mengaku
sering bergadang karena memiliki banyak pekerjaan di kantor.

Sejak usia 20 tahun, pasien dikenal mengidap penyakit maag dan sering
minum obat antasida sirup.

Demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan yang sama (+)

tekanan darah tinggi (+) ibu dan ayah
sakit gula (-)
penyakit alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki

keluhan yang sama.
Riwayat tekanan darah tinggi (+) ibu dan ayah
Riwayat sakit gula (-)
Riwayat penyakit alergi (-)

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, DAN

PEKERJAAN

Pekerjaan pasien : pegawai kantoran

Pasien memiliki kebiasaan pola makan yang
buruk
Merokok (-), minum alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum:

Kesadaran
: composmentis cooperatif
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 92 x/menit, pengisian tidak cukup,
lemah dan reguler
Pernafasan
: 15 x/menit
Suhu
: 36,2C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan leher:

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+), udem
palpebral (-/-)
Hidung : keluar darah/cairan (-)
Telinga : keluar cairan (-) penurunan pendengaran (-)
Mulut : mukosa kering (-) bibir pucat (-) sianosis (-)
gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), JVP meningkat (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru
Inspeksi: bentuk dinding dada simetris kiri = kanan,
gerakan dinding dada normal simetris kiri = kanan
Palpasi : vocal fremitus normal simetris kiri = kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler (+/+), suara
pernafasan tambahan wheezing(-/-), ronkhi (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung sela iga 4 linea parasternalis
dextra, batas jantung kiri 1 jari medial linea
midclavicularis sinistra sela iga 5
Auskultasi
: a1<a2, p1<p2, m1>m2 S1 dan S2 normal regular,
murmur(-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen:
Inspeksi

: perut tampak datar,

venektasi vena (-) scar(-)
Auskultasi : BU (+) 18x/menit (meningkat)
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Tympani di seluruh lapang
abdomen

Ekstremitas:
Akral

(-).

dingin, CRT < 2s, pucat (-), oedem (-), sianosis

RESUME

6 jam SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin memberat.
Nyeri ulu hati terasa seperti terbakar. Nyeri dirasakan semakin bertambah
saat makan.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual. Mual dirasakan terus-menerus.

Muntah (+). Muntah 5 kali sebanyak 1 sendok makan, bercampur
makanan (+). Pasien juga mengeluhkan perut kembung.

Pasien memiliki pola makan yang tidak baik: waktu makan terlambat (+),
suka makan makanan pedas, sering minum kopi dan pasien mengaku
sering bergadang karena memiliki banyak pekerjaan di kantor.

Pemeriksaan fisik umum:

Nadi : 92 x/menit, pengisian tidak cukup dan lemah
Pernafasan : 15 x/menit

Pemeriksaan fisik:
Mata: konjungtiva anemis (+/+)
Abdomen: BU (+) 18x/menit (meningkat), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral dingin

PROBLEM LIST
Gastritis kronis
Diagnosis banding:
1. GERD
2. Gastroenteritis
3. Ulkus peptikum

ASSESMENT
Terapi non farmakologi:
bed rest
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Terapi farmakologis:
Inj. Ranitidine amp 50 mg/2ml
Inj. Omeprazole vial 40 mg
Inj. Hyoscine N-Butylbromide amp 20 mg/ml
Inj. Ketorolac amp 30 mg

TERIMAKASIH