Iniciando insulina en

Diabetes tipo 2

Dr. Luis Oviedo G.

Servicio de Medicina Interna
Unidad de Diabetes HRT.

DIABETES MELLITUS
PROBLEMA DE SALUD PBLICA
Considerable morbilidad

- frecuentes complicaciones agudas y crnicas

- control metablico
- tratamiento de las complicaciones

Altos costos

Gran prevalencia (epidemia)

Incapacitacin y acortamiento de vida til

- ceguera, amputaciones, IRC

Mortalidad prematura
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

DIABETES Y MORBILIDAD

Primera causa de ceguera adquirida

Primera causa de ingreso a

programas de dilisis en el primer
mundo y entre las tres causas ms
frecuentes en Amrica Latina

Importante determinante de
amputaciones de miembros
inferiores

Entre los principales factores de

riesgo cardiovascular
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

La prevalencia de diabetes aumenta de

manera global (2000 a 2030)

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Breve historia de la insulina

Breve historia de la insulina

1900 1921 se hicieron intentos por extraer la sustancia pancretica

que se encarga de la regulacin de la glicemia.

1921/1922
paciente.

Extraccin exitosa de insulina, y tratamiento del primer

1923

Premio Nobel (Banting y Best).

1923

Produccin comercial de insulina bovina.

1936/46/53
1955

Se extiende el tiempo de accin Protamina/ NPH/Lente

Caracterizacin de la estructura de insulina primaria.

1982 / 1983

Insulina humana semisinttica / recombinante.

1996 / 2000

Anlogos de insulina de accin corta y larga.

2006

Primera insulina humana inhalada

3 a 5 litros de orina / da

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

glicemia de 500 mg./dl.

DESCUBRIDORES

F. BANTING & CH. BEST

MACLEOD - COLLIP

1922
A la edad de 14 aos, Leonard Thompson se convierte en el primer ser humano
que recibe insulina.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Cundo uso insulina?

Criterios de insulinizacin en DM tipo 2:

1.
2.

3.

4.
5.
6.

Contraindicados para el uso de farmacos orales.

Control metabolico deficiente (HbA1c>7%) a pesar de
dosis plenas de farmacos orales y dieta.
Perdida de peso no explicable por dieta hipocalrica,
perisistencia de sintomas cardinales o cetonuria.
Insuf hepatica o renal.
Embarazo o lactancia.
De forma transitoria en casos de descompensacin
hiperglucmica aguda, enf. infecc intercurrente, tto con
corticoides, IAM o traumatismo grave.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

INSULINIZACIN:
PROBLEMAS O BARRERAS

Paciente

Mdico

Organizacin sanitaria

Insulina
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

BARRERAS: PACIENTE

Miedo al pinchazo
Insulina = droga
Marca al paciente como enfermo
Complejidad del tratamiento
Hipoglucemias
Reduce la calidad de vida
Mitos
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

BARRERAS: MDICO

Poca experiencia / conocimiento

Inyeccin en vez de frmaco oral
Miedo a complicaciones
Muchos preparados
Tiempo
Es un tratamiento especializado
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

BARRERAS: Organizativas

Tiempo
Enfermera de apoyo
Educacin complementaria
Dispensacin de agujas/jeringas
Material de autoanlisis adicional
Visitas extras, horarios
Apoyo familiar y/o social
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

BARRERAS: FRMACO

Requiere aprendizaje de la tcnica de

inyec.
Material de inyeccin
Cuidados de asepsia
Almacenaje adecuado
Riesgos de mala dosificacin
Muchos preparados de insulina
1, 2, 3 inyecciones al da

Ventajas de la terapia con insulina

El ms antiguo de los medicamentos

disponibles en la actualidad, cuenta con la
mayor experiencia clnica

La terapia ms eficaz para reducir la

glucemia

Puede reducir cualquier nivel elevado de

HbA1c

No hay una dosis mxima de insulina ms

all de la cual no ocurra un efecto teraputico

Efectos beneficos sobre los niveles de

triglicridos y colesterol HDL

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Desventajas de la terapia con insulina

Aumento de peso ~ 2-4 kg1

Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa

Hipoglucemia1

Los ndices de hipoglucemia grave en pacientes con

diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de
control (RCT)1

DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes ao

DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-ao

Sin embargo, los ndices en la vida real pueden ser

superiores2-5

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.
3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.
4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.
5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.

Objetivos del tratamiento

Control ptimo: buena expectativa de vida

y sin complicaciones crnicas.
Glicemia en ayunas: menor a 110 mg%
Glucemia 2 hs posprandial: menor a 140
mg%.
Control aceptable
Cada 1% de disminucin de HbA1C, disminuyen
30% las complicaciones microvasculares y 14%
las macrovasculares.
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

HbA1C: Valor estndar aceptado para el

control de diabetes

Gua sugerida y aceptada por:

ADA :
IDF:
AACE:

< 7%
6.5%
6.5%

ADA= American Diabetes Association; IDF= International Diabetes

Federation; AACE= American Association Clinical Endocrinologists

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

XITO DEL TRATAMIENTO DE

LA DM

Depende de:

Motivacin del mdico

Motivacin del paciente

Educacin del paciente y familiares

Acceso a la automonitorizacin, insulina,

antidiabticos orales, etc.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Nuevos paradigmas en el tratamiento

de la DM2
TRATAMIENTO ESCALONADO

Dieta/
ejercicio

Monoterapia Combinacin
ADOs
Oral
Oral
+/- insulina

Combinacin temprana e intensiva

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Insulina

Insulina: cmo empezar

Insulina x 1
Insulina x 2
Insulina + mantener ADO
Insulina x 3-4
Aadir ADO a insulina
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

En pacientes con DM tipo 2 mal

controlados, la mejor opcin es

mantener los ADO y aadir
insulina nocturna

Qudosis?
Qutipodeinsulina?
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Dosis

Depende de: edad, reserva insulnica,

IR, embarazo, stress.

Normopeso : 0.5-1 U/kg.

Obeso: 0.5-1.5 U/kg.
Con reserva insulina: 0.2-0.6 U/kg.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

INSULINOTERAPIA

intenta imitar la secrecin fisiolgica de la insulina, con preparados

farmacuticos con distinta farmacodinamia.

BASALES :

- Intermedias:

- NPH
- lenta

- prolongadas : anlogos

- glargina
- detemir

PRANDIALES : - rpida : cristalina

- lispro
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

- UR

: anlogos

La Insulina Basal Ideal

Mimetiza la secrecin pancretica basal de Insulina

Efecto prolongado

Perfil de pick no acentuado

Efecto predecible y reproducible

Menor hipoglicemia nocturna

Administracin una vez al da por conveniencia

Efectos farmacodinmicos similares a Bomba de Infusin de

Insulina
Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Terapia Sustitutiva de la Funcin de la

Clula Beta:
insulina
En la terapia sustitutiva se busca que la insulina administrada
mimetice los patrones de secrecin fisiolgica, es por esto por lo
que hablamos de terapia de insulina basal-bolo:

Una insulina de accin larga que mantenga una insulinemia basal

durante las 24 h.

Una insulina de accin rpida (preprandial o en bolo) que

controle la respuesta de la glucemia a la ingesta.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Algoritmo de tratamiento de la
ADA/EASD para la iniciacin y el
ajuste de la insulina

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Iniciacin y ajuste de la insulina

Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de

accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen; medir
HbA1c cada 3 meses

Glucemia antes del almuerzo fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno

3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)

Si HbA1c 7%...

Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar

insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo

Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen; medir
HbA1c cada 3 meses

GPA
objetivo:

Glucemia antes de dormir fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en la cena

Si HbA1c 7%...

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Primer Paso: El inicio de la insulina

Comenzar con

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir,

o

Insulina de accin prolongada a la hora de dormir

o de maana

Los regmenes de insulina deben ser

diseados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentacin
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Primer Paso: El inicio de la insulina

(continuacin)

Medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis

hasta que se encuentre dentro del rango
deseado.

Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L

(70-130 mg/dL)

El aumento tpico de la dosis es de 2

unidades cada 3 das, pero si la glucosa en
ayunas es >10 mmol/L (>180 mg/dL), se
puede aumentar en incrementos mayores
(por ej., 4 unidades cada 3 das)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Primer Paso: El inicio de la insulina

(continuacin)

Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en

ayuno es <3,89 mmol/L (70 mg/dL)

Reducir la dosis a la hora de dormir en 4

unidades o en un 10% si la dosis es >60
unidades.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Despus de 2-3 meses

Si la HbA1c es <7%...

Continuar con el rgimen y medir la HbA1c

cada 3 meses

Si la HbA1c es 7%...

Ir al Segundo Paso

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Iniciacin y ajuste de la insulina

Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de

accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen; medir
HbA1c cada 3 meses

Glucemia antes del almuerzo fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno

3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)

Si HbA1c 7%...

Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar

insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo

Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen; medir
HbA1c cada 3 meses

GPA
objetivo:

Glucemia antes de dormir fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en la cena

Si HbA1c 7%...

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Segundo Paso: Intensificacin de la insulina

Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno
son superiores al rango objetivo, intensificar la
insulina.
Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno
estn dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7%,
medir la glucosa sangunea antes del almuerzo,
once y cena, y agregar una segunda o tercera
inyeccin :
Si la glucosa sangunea antes del almuerzo est fuera del
rango, agregar insulina NPH en el desayuno. Glucemia antes del almuerzo
fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en el desayuno

Si la glucosa sangunea antes de la cena est fuera del

rango, agregar insulina NPH en el almuerzo .
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el almuerzo

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Hacer ajustes

Generalmente, se puede comenzar con

~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3
das hasta que la glucosa sangunea est
dentro del rango.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Autotitulacin de la insulina

La evidencia obtenida de varios Ensayos

Aleatorios de Control (RCT) indica que la
autotitulacin basada en el automonitoreo de la
glucosa sangunea (SMBG)

Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2

Puede mejorar las reducciones en la glucosa

plasmtica en ayuno (FBG)1,2
No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3

1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.

2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

Despus de 2-3 meses

Si la HbA1c es <7%...

Continuar con el rgimen y medir HbA1c cada

3 meses

Si la HbA1c es 7%...

Ir al Tercer Paso

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Tercer Paso
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de

accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...

Continuar rgimen;
medir HbA1c cada 3
meses

Glucemia antes del almuerzo fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno

3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)

Si HbA1c 7%...

Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar

insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo

Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen; medir
HbA1c cada 3 meses

GPA
objetivo:

Glucemia antes de dormir fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en la cena

Si HbA1c 7%...

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Tercer Paso:
Mayor intensificacin de la insulina

Volver a medir la glucosa sangunea antes de

las comidas y si est fuera del rango, es
posible que se necesite agregar una tercera
inyeccin.

Si la HbA1c an es 7%.

medir los niveles postprandiales a las 2 horas

Ajustar la insulina preprandial de accin

rpida.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.