~RBS~

Pitfall in
Laparotomy

~RBS~

Stephen R.T.
Evans, et al. 2009.
Surgical pitfalls :
an evidence-based
approach to
prevention and
management 1st
ed. Saunders
~ sec. 6 p. 78-107

 Tidak ada ekspertis teknis yang

mampu mengalahkan persiapan
preoperatif.
Radiasi sebelumnya
mengganggu mekanisme
pemulihan (tingkat seluler dan
vaskular) pada fase
penyembuhan luka.

~RBS~

Introduction

PITFALL

Closure

Incorrect
Incision

Kocher Incision
Muscle-Splitting Appendectomy
Pfannenstiel Incision
Insisi innervasi dan vaskularisasi
Adhesi Malignant dan Non-Malignant

Injury

Peritoneal cavity

Intestinal
Visceral

Post
Operatif

Liver
Spleen
Esophagus
Ureter
Bladder
Vaskular

Ventral hernia
Diseksi Stoma

~RBS~

Identification
Failure

Kocher Incision

Incorrect
Incision
Muscle-Splitting Appendectomy

Insisi innervasi dan vaskularisasi

Adhesi Malignant dan Non-Malignant

INCORRECT INCISION

~RBS~

Pfannenstiel Incision

 Perbaikan
Dapat diekstensi ke kedua arah secara
transversal, karena fasia dan otot terpisah
dengan arah yang sama dengan kulit
Pencegahan
Gunakan insisi midline pada kelainan di
rongga pelvis
Kelainan pada abdomen bagian atas
(upper) dapat dilihat setelah dilakukan
ekstensi insisi Kocher

~RBS~

Incorrect Choice of the

Kocher Incision

 Perbaikan
Ekstensi membutuhkan ujung medial dari
insisi pada kedua otot oblik untuk berubah
arah, karena ekstensi mengarah
transversal ke sarung rektus.
Bila lebih banyak ruang dibutuhkan
hingga sisi kiri.
Pencegahan
Perlu pemeriksaan pencitraan preoperatif
yang lebih baik.
Pendekatan laparaskopik atau insisi

~RBS~

Incorrect Choice of the

Muscle-Splitting
Appendectomy Incision

~RBS~

 Perbaikan
Ekstensi insisi kulit transversal ke
kedua arah bila tidak dapat
melakukan ekstensi fasia ke arah
cephalad insisi kulit T, fasia midline
dan struktur bawah kulit diinsisi ke
arah cephalad.
Pencegahan
Pencitraan abdomen atau evaluasi
laparaskopik

~RBS~

Incorrect Choice of the

Pfannenstiel Incision

~RBS~

 Perbaikan
Perhatian pada tonjolan dan perdarahan
otot dari insisi kedua, dapat
menentukan lebar penutupan fasia,
terutama bila insisi median diikuti insisi
paramedian.
Pencegahan
Perlu diperhatikan insisi sebelumnya
dan mempertimbangkan arah insisi,
posisi, vaskularisasi dan inervasi
sebelum membuat insisi.

~RBS~

Failure to Consider the Consequences

of an Incisions Innervation and Blood
Supply

Failure to Anticipate Malignant or

Nonmalignant Adhesions when Making
the Abdominal Incision

Pencegahan
Hernia mesh prostetic meningkatkan
kemungkinan adhesi organ ke dinding
anterior.
Jalur masuk ke peritoneum dipilih jauh dari
lokasi patologi.
Hernia penggunaan ulang insisi laparotomi
sebelumnya.
Perlu dipertimbangkan pilihan insisi sesuai
patologi intra-abdomen.

~RBS~

Perbaikan
~ trauma pada intestinal

Peritoneal cavity
~RBS~

Identification
Failure

IDENTIFICATION FAILURE

 Pencegahan
Hernia (-): fascia muscular tampak
sebelum peritoneum.
Insisi midline
membuka sarung rektus memasuki
cavum peritoneal tanpa perdarahan.
tidak memapar otot rektus sebelum
lemak preperitoneal.
Traksi lateral otot rektus, oblik,
transversal dan fasia nya dapat
diidentifikasi dan dipisahkan sebelum
memasuki peritoneum.

~RBS~

Failure to Identify the

Peritoneal Cavity

~RBS~

Intestinal
Ventral hernia
Visceral
Diseksi Stoma
Liver
Spleen
Esophagus
Ureter
Bladder
Vaskular

INJURY

~RBS~

Injury

 Pencegahan
Adhesiolisis hanya dikerjakan bila insisi
telah diekstensi.
Usus dipegang dengan forsep seminimal
mungkin, juga termasuk traksi
tangensial dengan cotton pad atau
secara manual dapat memvisualisasi
adhesi interviseral.
Hindari elektrokauter, diseksi dengan
gunting dan memegang intestinal
dengan peralatan surgikal.
Adhesi dapat dilisis gunting atau

~RBS~

Injury to the Intestine

~RBS~

~RBS~

Adhesi
dipaparkan
sebagai
bentuk
curtain dan
lisis adhesi
dilakukan
secara tajam,
dengan jari
non-dominan
memisahkan
rongga yang
telah
dibebaskan.

~RBS~

 Perbaikan
Cedera usus mengganggu
perbaikan prostetik butuh
penutupan primer atau penundaan
repair.
Pencegahan
fasia transversal.
Pada kondisi visera berada di
jaringan subkutan, potensi cedera

~RBS~

Visceral Injury during Exposure of

a Ventral Hernia Defect

~RBS~

 Perbaikan
Eksposisi dan mobilisasi segmen yang tidak
terluka lebih dipilih.
Perbaikan segera tidak disarankan.
Pencegahan
Diseksi tumpul Hechtman separasi
jaringan subkutan dengan serosa stoma.
Stoma diinsisi dengan skalpel secara
melingkar dengan jarak 1 mm dari batas
mukokutan.
Dengan gagang pisau, permukaan serosa
dibebaskan hingga fasia.

~RBS~

Visceral Injury during

Dissection of an Intestinal
Stoma

~RBS~

 Perbaikan
Robekan iatrogenik < 1 cm, jarang
mengancam nyawa.
penekanan dan elektrokauter atau argon
beam.
Elektrokauter penyebaran energi (organ
berongga perlu dipisahkan terlebih dahulu)
jahitan matras.
Pencegahan
Fokus yang baik.
Diseksi tajam yang teliti dapat memisahkan

~RBS~

Liver Injury

 Perbaikan
akibat traksi gaster / kolon packing.
Elektrokauter digunakan secara selektif.
Jahitan matras kurang bermanfaat untuk
hemostasis.
Hati2 saat ligasi hilus cedera cauda
pancreas.
cedera pancreas segera perbaiki dan
pasang drain.
Pencegahan
Perencanaan insisi yang baik

~RBS~

Splenic Injury and Avoidance

of Misadventure in the Lesser
Sac

~RBS~

~RBS~

 Perbaikan
jahitan interupted non-absorbable
fundoplikasi (seperti Nissen elektif) untuk
gangguan refluks

Pencegahan
Setelah perlekatan liver dengan peritoneum
dan difragma dilepaskan insisi tajam dan
transversal peritoneum pada esofagus
distal dari sudut His di sisi kiri hingga
kurvatura minor di sisi kanan

~RBS~

Injury to the
Esophagus

~RBS~

 Perbaikan
arteri hipogastrik ipsilateral, bila bagian
proksimal cedera dan ureter tidak
mengalami devaskularisasi stent.
pasang drain.
Konfirmasi: injeksi methylene blue
intravena
Pencegahan
(histerektomi) setelah pemisahan garis
Toldt ipsilateral penelusuran hati-hati dari
proksimal.
Keterlibatan ureter akibat keganasan

~RBS~

Injury to the Ureter

 Perbaikan
Injeksi Methylene blue intravena cedera
bersifat insisional atau self limited.
penutupan dua lapis dalam: seluruh
ketebalan, dan luar: sebagai tambahan
Pencegahan
dekompresi preoperatif.
Berhati-hati dengan posisi bladder saat
diseksi
Diseksi adhesi viseral dekat pada sisi
antimesenterik.

~RBS~

Bladder Injury

 Perbaikan
kontrol sisi proksimal dan distal
identifikasi apakah suatu
pembuluh darah tambahan dari
pembuluh mayor yang dapat
dikorbankan atau suatu
pembuluh darah esensial.
Pencegahan
Pengetahuan anatomi dan

~RBS~

Vascular Injuries

~RBS~

~RBS~

~RBS~

CLOSURE PROBLEM

 Perbaikan
Eviserasi kondisi darurat meningkatkan
morbiditas.
Dehisensi kecil dapat ditangani non-operatif.
Disrupsi fasia penutupan ulang
Penutupan selapis dengan jahitan retensi
untuk minimalisasi eviserasi.
Pencegahan
Penyembuhan luka dipengaruhi oleh komorbid
metabolic atau gangguan hematologi. Hanya
sedikit yang dapat dikontrol oleh ahli bedah.

~RBS~

Problems of Fascial Closure: Wound

Infection, Wound Dehiscence,
Evisceration, and Incisional Hernias

~RBS~

Continous suture w/ ratio

4:1 lebih disarankan

~RBS~

 Perbaikan
Menunda penutupan definitive.
SKA pada dewasa penutupan temporer organ
visera tanpa fasia dan kulit atau penutup
prostetik mencegah peningkatan tekanan
intra-abdomen.
Pencegahan
SKA akibat peningkatan cairan intestinal
akibat resusitasi massif dan kegagalan
multisystem.
untuk membatasi kontribusi iatrogenic pada
MOF.

~RBS~

When the Fascia Should Not Be

Closed: The Abdominal
Compartment Syndrome

~RBS~

Modified Bogota bag

untuk open abdomen

~RBS~

Modifikasi VAC

~RBS~

POST-OPERATIVE

 Perbaikan
pasien dengan hiperdinamik,
febris post-operatif abdomen
pikirkan diagnosis ini
Pencegahan
Identifikasi cedera visceral
lakukan perbaikan,
eksternalisasi, atau drain

~RBS~

Infectious Complications of
Laparotomy: Postoperative IntraAbdominal Abscess and Postoperative
Enterocutaneous Fistula

~RBS~

Teknik
drainase
abses
subphrenic

 Perbaikan
Cedera langsung, oklusi pada usus saat
penutupan fasia, mesenterium yang
mengalami torsio suction NGT.
inspeksi dinding abdomen cari hernia dan
defek fasia.
Obstruksi dini dapat terjadi bila intake
makanan post-operatif terlalu dini
Pencegahan
Penggunaan bahan kimia atau secara mekanik.

~RBS~

Intestinal Obstruction
after Laparotomy

~RBS~

TERIMA KASIH