CANCER DE PULMON.

DR. GREGORIO QUINTERO

BEULO
ONCOLOGIA.
HOSPITAL GENERAL DE MXICO.

Anatoma.

Pulmn izquierdo: 2 lbulos separados

por una cisura.

Porcin lngula corresponde al lbulo

medio del derecho.

Pulmn derecho: 3 lbulos.

Anatoma.

Ganglios se encuentran divididos en los

siguientes grupos.

Intrapulmonares.

A lo largo del bronquio secundario.

Bronquiopulmonares
Mediastinales:

Superior: arriba de la bifurcacin de la carina

(paratraqueales superiores, pretraqueales,
retrotraqueal y ganglios paratraqueales bajos,
ganglios de ventana artica).

Anatoma.

Mediastinales:

Inferiores: regin subcarinal y mediastino

inferior (subcarinales, paraesofgicos y
pulmonares)

Supraclaviculares o escalenos.

Drenaje linftico.

Lbulo superior derecho:

Lbulo superior izquierdo:

Ganglios traqueobronquiales.
ngulo venoso del mismo lado y del mediastino
superior opuesto.

Lbulo inferior derecho e izquierdo:

Ganglios subcarinales, mediastino superior

derecho.
Lbulo inferior izquierdo puede drenar al
mediastino superior, izquierdo e inferior.

Epidemiologa.

Registro Histopatolgico de
Neoplasias:

Lugar 5: hombres.
Lugar 14: mujeres.

Mortalidad: 11.8% del total de las

muertes por causas neoplsicas

EPIDEMIOLOGIA

En EUA es el segundo proceso en

rden de frecuencia.
Segundo en hombres.
Tercero en mujeres.
Causa ms frecuente de muerte en
ambos sexos.

Factores de riesgo.

Edad: edad promedio 60 aos.

Hombres 2 .4 veces ms.
1.4 veces ms frecuente en negros.
Antecedentes familiares: los
familiares directos tienen un riesgo
de 2.4 veces.

Factores de riesgo.

Genticos:

Genes de supresin tumoral: deleciones

11p, 13 q, 17p y 3 p.
Oncogenes: C, N, L-Myc, cmyb, p-53. Hras, N-ras y K-ras2.

Factores de riesgo.

Dieta: deficiencia de V A y B
caroteno.
Tabaquismo:

85% de los casos.

Riesgo directamente proporcional a la
cantidad de tabaco fumado.
Efecto es mximo con los cigarrillos,
menor con los cigarros y mnimo con pipa.

Factores de riesgo.

Tabaquismo:

Al suspenderlo, el riesgo disminuye en

forma exponencial comenzando 5-6 aos
posteriores y de manera asinttica a los
no fumadores a los 15 aos.
Exposicin pasiva: aumento del doble de
riesgo.
Responsable del 25% de los casos.

Factores de riesgo.

Patologa pulmonar previa:

EPOC, el 8.8% a los 10 aos,

adenocarcinoma.
Esclerodermia: carcinoma broncoalveolar.

Radiaciones: radn, uranio, radiacin

ionizante.

Factores de riesgo.

Exposicin ocupacional:

Asbesto 23%, arsnico, cadmio, cromo,

clorometil ter.

Contaminacin area.

Presentacin.

Asintomtico en el 6% de los casos.

Manifestaciones locales:

Central: tos, hemoptisis, dificultad respiratoria,

dolor y sntomas de neumona.
Perifrica: tos, dolor en pared torcica, hombro
y brazo, dificultad respiratoria, sntomas de
absceso pulmonar, Sndrome de Horner (miosis,
ptosis, anhidrosis ipsilateral).

Presentacin.

Regionales:

Ronquera por parlisis del nervio larngeo

recurrente.
Disnea por parlisis del nervio frnico, disfagia
por compresin, sndrome de vena cava superior
y tamponamiento pericrdico.

Manifestaciones sistmicos:

Ictericia, prdida de peso, dolor seo, dficit

neurolgico, astenia y adinamia.

Presentacin.

Tumores en pex:

Extensin local, involucro de nervios cervicales

y torcicos: Sx Pancoast o de la cisura superior.

Caracterstica: dolor a lo largo del brazo en el sitio de

distribucin del nervio ulnar.

Involucro del nervio simptico: Sndrome de

Horner: enoftalmos, ptosis, miosis y prdida
ipsilateral de la sudoracin.
Involucro del nervio larngeo superior: ronquera,
ms frecuente en tumores izquierdos.

Presentacin.

Sndromes paraneoplsicos

Cardiovasculares: tromboflebitis,
endocarditis trombtica no bacteriana.
Neuromuscular: degeneracin cerebelosa
subaguda, demencia, encefalitis lmbica,
neuritis ptica, mielopata necrtica
subaguda, neuropata perifrica,
neuropata sensomotora, Sx Eaton
lambert, polimiositis.

Presentacin.

Sndromes paraneoplsicos:

Sndrome nefrtico.
Gastrointestinales: sndrome carcinoide,
anorexia/caquexia.
Hematolgicos: eritrocitosis,
leucocitosis.
Metablicos: ACTH inapropiada, ADH
inapropiada, hipercalcemia.

Presentacin.

Sndromes paraneoplsicos:

Fiebre.
Osteoartrosis pulmonar hipertrfico.
Dermatolgicos: acantosis nigricans,
dermatomiositis, eritema anular
centrfugo, ictiosis.

Ndulo pulmonar solitario.

En un paciente de 50 aos: malignidad

en el 50% de los casos.
En un paciente menor a 36 aos:
malignidad en el 1% de los casos.
El volumen radiogrfico se duplica entre
los 37 y 465 das.
Si la evaluacin retrospectiva del
volumen de una lesin no muestra
aumento durante dos aos: benigna.

Diagnstico diferencial.

Maligno.

Crecen con rapidez.

Umbilicacin o
hendidura en la sup.
Carecen de calcio.
Fumadores mayores
de 40 aos.
Pruebas cutneas
negativas.

Benigno.

Estables.
Calcificadas.
Pruebas cutneas
positivas.
Mayores de 35 aos
de edad.

Nodulo pulmonar solitario.

La ciruga est indicada en todos

los pacientes mayores de 30 aos,
sobre todo los fumadores, que se
presentan con un ndulo pulmonar
indeterminado:

35 55%: procesos malignos.

85%: carcinomas broncognicos
primarios.

Prevencin.

Radiografa de torax.

Citologa de esputo

Marcadores bioqumicos sricos.

Deteccin.

EF completa.
Citologa esputo: confirma el
diagnstico en el 45-90% de los casos.
Pbas. De funcin ventilatoria.
Rx de torax.
TAC: sensibilidad del 73% y
especificidad del 80%.

Deteccin.

Broncoscopa: 90% tumores centrales,

60% perifricos y es menor al 30% si
la lesin tiene menos de 2 cm.
Aspiracin transbronquial con aguja
guiada: positivo hasta en el 80% de
las lesiones menor a 2 cm.
Biopsia transtorcica percutnea con
aguja: precisin del 95% de los casos.

Deteccin.

RNM: en regiones hiliares es superior

a la TAC.
PET: sensibilidad 93.6%,
especificidad 80%.

Deteccin.

Sagel y cols:

Ganglios mediastinales < 1 cm bajo riesgo

Ganglios mediastinales 12 cm intermedio
Ganglios mediastinales > 2 cm alto riesgo

Anatoma patolgica.

Localizacin: ms comn en el pulmn

derecho y en los lbulos superiores. Puede
ser central o perifrica.
Multiplicidad: sincrnico 1-7%,
metacrnicos 10%.
Histologa: carcinoma de clulas escamosas,
adenocarcinoma, carcinoma de clulas
grandes (anaplsico), carcinoma de clulas
pequeas.

Histologa.

Carcinoma de clulas escamosas:

30%, la mayora central.

Principalmente en bronquios segmentarios
proximales, asociado a metaplasia escamosa.
Invaden cartlago bronquial causando
obstruccin.
Muy diferenciados con abundante queratina y
metastatizan en etapas tardas.

Histologa.

Carcinoma de clulas escamosas:

Debido a su capacidad de exfoliarse,

este puede ser detectado por examen
citolgico en su estadio ms inicial.
Desarrollo lento y se necesita de 3 a 4
aos para el desarrollo in situ de un
carcinoma hasta un tumor clnicamente
aparente.

Histologa.

Adenocarcinoma:

Acinar.
Papilar.
Broncoalveolar.
Mucosecretor

Es el tumor ms frecuente en
norteamrica 40%.
La mayora son de origen perifrico.

Histologa.

Adenocarcinoma.

15 al 35%. La mayora en la periferia.

Tiende a invadir la pleura subyacente.
Variante broncoalveolar 1.5 a 6%.

Se manifiesta como ndulo solitario, multinodular o

difuso (neumnico).
Se origina apartir de los neumocitos tipo II.

Metstasis hematgenas son precoces, las

linfticas son tardas.
Peor pronstico.

Histologa.

Carcinoma de clulas grandes.

15% de los procesos malignos. Es el menos

comn.
Contiene elementos escasamente diferenciados
y adenocarcinoma.
Localizaciones centrales y perifricas.
Variante de clulas gigantes: causa rpidamente
la muerte.
Variante clulas claras: puede ser confundido
como renal.

Histologa.

Carcinoma de clula pequea:

Clula de grano de avena.

Clula intermedia.
Clula de grano de avena combinado.

Histologa.

Carcinoma de clulas pequeas.

19-35%. 3 subtipos: clulas de avena,

intermedio y combinado.
Localizacin central.
Metastatizan en forma temprana a
mdula osea (10-15%), hipfisis (15%),
tiroides (8%), testculo (7%),
paratiroides (1%).
Lesiones seas tipo osteoblsticas.

Diseminacin metastsica.

Se disemina por tres mecanismos distintos:

Extensin directo: pleura visceral y parietal, los

grandes vasos, pericardio, diafragma, pared
torcica y columna vertebral.
Metstasis linfticas: primer relevo ganglios
linfticos bronquiales, hiliares y posteriorment
los situados en los ganglios debajo de la carina,
traqueobronquiales y paratraqueales.

Diseminacin metastsica.

Metstasis linftica: tumores izquierdos

metastatizan a ganglios traqueobronquiales,
de la ventana artica y mediastnicos
anteriores.
El 10% de las lesiones del lbulo superior y
el 25% de los tumores del lbulo inferior se
diseminan atravs del mediastino a los
ganglios localizados por debajo de la carina,
y paratraqueales derechos.

Diseminacin metastsica.

Metstasis hematgena: precoz y amplia.

Sitios de diseminacin ms frecuentes:
pulmn, hgado, hueso, cerebro, pncreas,
rin, piel y tejido subcutneo, miocardio,
bazo, intestino, ovario, testculo, partes
blandas, glndulas endcrinas y glndulas
suprarrenales.

Diseminacin metastsica.

Metstasis hematgena:

Suprarrenales:

27.4% carcinoma epidermoide.

35 40 % carcinoma de clulas pequeas o
indiferenciado.
42.9% adenocarcinoma.

Clasificacin.

Tumor primario:

T1 menor a 3 cm de dimetro.
T2 mayor a 3 cm de dimetro,
atelectasia distal.
T3 extensin a la pleura, diafragma de la
pared del pecho o pericardio < 2cm de la
carina o atelectasia total.
T4 invasin a rganos del mediastino,
derrame pleural maligno.

Clasificacin.

N0 no afectado.
N1 broncopulmonar ipsolateral o
hiliar.
N2 ipsolateral o mediastnica
subcarinal.
N3 hilio mediastnico contralateral o
supraclavicular.
M0 ninguna M1 metstasis presente.

Factores pronsticos

Enfermedades en estadio temprano.

( I, II y estado III resecable).

Tamao del tumor y la presencia o

ausencia de invasin ganglionar linftica.

Enfermedad en estadio avanzado.

Estado pretratramiento, estado general

y prdida de peso.

Factores pronsticos.

Mas importantes en sobrevida:

Karnofsky
Extensin de la enfermedad
Prdida de peso.

Factores pronsticos nuevos.

Expresin gentica alterada.

Familia ras.
Familia myc.
HER-2/neu (p 185)
P 53

Antgenos asociados con el tumor.

Antgeno del grupo sanguneo.

Antgeno 43-9F
Suro Ca 125
Antgeno del carcinoma de clulas escamosas.

Factores pronsticos nuevos.

Otros.

Contenido de DNA en la clula tumoral.

Factores de crecimiento.
Proliferacin celular tumoral.
Destruccin de la membrana basal.
Receptores solubles de Il 2.
Factor de angiognesis del tumor.
Diferenciacin neuroendocrina.

Tratamiento.

Carcinoma de clulas no pequeas:

Estadio tempranos: reseccin

Contraindicacin:

Diseminacin mas all del hemitrax.

Ganglios supraclaviculares.
Derrame pleural maligno.
Parlisis del nervio larngeo recurrente.
Contraindicacin mdica.
Ganglios mediastinales y metstasis.

Tratamiento.

Evaluacin preoperatoria:

Estado funcional: karnofsky > a 80.

Estado pulmonar: VEF1 > .8 L, ventilacin
voluntaria mxima mayor al 50%, PaCo2
menor a 45 mm Hg, presin arterial
pulmonar media menor a 30 mm Hg.
Estado cardiaco: infarto dentro de los 3
meses previos, contraindicacin absoluta.

Tratamiento.

Operables

30%

Posterior a evaluacin 15%.

tratamiento

EC I

Sobrevida a 5 aos: 53 a 70%.

Diseccin ganglionar es muy importante.

Reseccin segmentaria o en cua: aumenta la
recurrencia y disminuye la sobrevida.
Incidencia de segundos primarios es elevada.

EC II

Sobrevida a 5 aos: 48 al 56%

Tratamiento.

Radioterapia pre operatoria o quimio

irradiacin:

Estudios no han mostrado beneficio en el

uso de Rt postoperatoria.
Pacientes con EC II se pueden beneficiar
del manejo con quimioterapia.

Tratamiento.

Radioterapia post-operatoria:

Mrgenes positivos.
Ganglios mediastinales o hiliares
positivos.
Dosis de 60 a 70 Gy.

Tratamiento.

Tumores irresecables:

El manejo estndar es la quimio

radiacin
Cisplatino, carboplatino, vinblastina y
etopsido por dos ciclos, seguido por
irradiacin (60 gy en 6 semanas), ha
mostrado un aumento del 11 al 13% en la
sobrevida a dos aos, en comparacin con
60 Gy solo.

Tratamiento.

Tumores irresecables.

Investigacin.

Quimioterapia concurrente (cisplatino) +

radioterapia.
Quimioterapia + hiperfraccionamiento.
Nuevos agenes quimioterapia + radioterapia.

Tratamiento.

Enfermedad Ec IV.

La QT aumenta la supervivencia de los

pacientes. 40% vs 10% a un ao.
Supervivencia mxima 10 meses.
El objetivo es mejorar la sintomatologa.
Factores favorables: no prdida de peso, mujer,
DHL normal y ausencia de mets. seas o
hepticas.
Se administran 6-8 ciclos o hasta documentar
progresin.

Tratamiento.

Quimioterapia de primera lnea:

Combinaciones a base de platino.

Platino + etopsido.
Actualmente cisplatino + paclitaxel a
dosis altas.
Resultados de tratamiento 12% vs 31%.
Platino y navelbine: sobrevida a un ao
35%.

Tratamiento.

Nuevos frmacos:

Estudios Fase III, proporcionan tasas de

supervivencia a 1 ao del 35-50%.
Carboplatina + paclitaxel.
Cisplatino + gemcitabina.
Cisplatino + docetaxel.

Radioterapia en el cncer de
pulmn.

Radioterapia.

2/3 de los pacientes presentan

invasin mediastnica.
10-15% EC I o II mdicamente
inoperables.
30-40% no resecable localmente
avanzado.
40-50% paliacin.

Radioterapia.

Objetivo: erradicar el tumor primario

y los ganglios linfticos visiblemente
anormales, mientras se esterilizan los
lugares potenciales de metstasis
microscpicas.
Se aceptan dosis de 50 Gy en tumores
no voluminosos y 60 Gy en voluminosos

Radioterapia.

En estadios iniciales mdicamente no

operables:

6000 a 7000 cGy

Profilaxis cerebral 20 Gy en 10 Fx.

Radioterapia.

La Rt. Postoperatoria est indicada en

pacientes con involucro de ganglios
mediastinales e hiliares.
El manejo es travs de campos opuestos
anteriores y posteriores.
Dosis que no exceda la tolerancia de la espino
45 Gy.
Seguida de un incremento de 1000 a 1500
cGy a los ganglios ipsilaterales, por medio de
campos oblicuos y laterales.

Tcnicas de tratamiento.

Tolerancia de los rganos

intratorcicos:

Corazn: 45 Gy. Podra recibir 50 Gy en 6

semanas.
Mdula espinal: 45 Gy en 5 semanas.
Esfago: 55 Gy en 5 semanas.
Pulmn normal ipsilateral: 20 Gy.

Tcnicas de tratamiento.

Volumen de irradiacin: tumor primario,

ganglios hiliares y mediastinales; en
estados avanzados se incluyen los ganglios
supraclaviculares.
El volumen tumoral es mejor abarcado con
campos anteriores y posteriores.
Disminuyendo el volumen de parnquima
pulmonar irradiado.

Tcnicas de tratamiento.

Cuando se utilizan campos oblicuos, debe

disminuirze el ngulo.
Una desventaja de los campos anteriores es
la dosis ms alta en mdula que al isocentro
planeado.
El incremento es manejado con campos
pequeos anteriores y posteriores.
Desventaja: el bloqueo en mdula puede
comprometer rea tumoral.

Tcnicas de tratamiento.

Los mrgenes son 2 cm alrededor del tumor

principal, y 1 cm alrededor de los ganglios
linfticos regionales.
Si el tumor primario se encuentra en los
lbulos superiores, o existe un involucro
mediastinal evidente, se deben incluir
siempre los ganglios supraclaviculares.
Volumen de tratamiento: ganglios
supraclaviculares, hiliares, cuerpo vertebral
adyacente y lbulo superior.

Tcnicas innovadoras.

Conformado tridimencional:

Objetivo: aumentar la dosis al tumor y mejorar

el control local.
Menor radiacin a los tejidos adyacentes.

Rt de neutrn rpido:

Basado en la transferencia lineal de alta

energa.
Aumento en la proporcin de oxgeno reducido,
menor reparacin del dao subletal y menor
especificidad en el ciclo celular que los fotones.

Tcninas innovadoras.

Terapia de captura de neutrones de boro.

Principio biolgico: suministrar boro que se fije

slo en los tumores y tratar con un haz de
neutrones trmicos de baja energa.
Los neutrones reaccionan con el boro para
producir partculas alfa densamente ionizadas,
dando lugar a una irradiacin intensa de clulas
tumorales con separacin del tejido normal.

Tcnicas innovadoras.

Braquiterapia intersticial
intraoperatoria y radioterapia.
Braquiterapia intraluminal a dosis
alta.
Radioterapia intraoperatoria.