Acidosis metablica

Presenta:

Medico Interno de Pregrado

Guadalupe Vidal Castillo

29 de Junio de 2016

Acidosis metablica
Un adolescente de 12 aos de edad es trasladado al servicio de urgencias en mal estado general,
polipneico y diafortico; refiere dolor abdominal en epigastrio con intensidad 6 de 10. La madre refiere
que el adolescente tiene antecedentes familiares positivos para diabetes tipo 1 y que durante los tres
das previos present poliuria, polidipsia y polifagia.
pH

7.20

PCO2

24

Potasio

HCO3

12

Cloro

90

pO2

90

Glucosa

350

Cetonas
en orina

16

CO2T

Na

142

El examen general de orina indica pH de 5.5, cetonas positivas, eritrocitos 1 y bacterias

ausentes.

Acidosis metablica
Paso 1. Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis?
Paso 2. Interpretar componente, metablico o
respiratorio?
Paso 3. Calcular la brecha aninica
Paso 4. Estimar la compensacin
Paso 5. Calcular el delta gap

Acidosis metablica
Trastornos del equilibrio acidobsico

- Regulacin de la concentracin de hidrogeniones en los lquidos

corporales.

- Mantenimiento de un nivel normal de la

concentracin de iones de hidrogeno en los fluidos
del organismo.
Proporcin de la concentracin de H+ en sangre de
HCO3 y PaCO2.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Acidosis metablica
Los limites de pH compatibles con la vida estn entre 6.80 y 7.80
Acidemia:

Alcalemia:

Acidosis:
Alcalosis:

pH menor que 7.35.

pH mayor que 7.45.

Aumento de la cantidad global de H+ del organismo. .

Disminucin de la cantidad global de H+ del organismo. .

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Acidosis metablica
Homeostasis acidobasica normal

pH 7.35-7.45

PaCo2= SNC y aparato respiratorio

HCO3= riones (eliminacin de cidos y alcalis).

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Acidosis metablica
Homeostasis acidobasica normal

1. Dficit de eliminacin de CO2= hipercapnia

2.Eliminacin excesiva CO2= hipocapnia

HCO3

Factores respiratorios y nerviosos.

1. Resorcin del HCO3 filtrado. (4000 mmol)

2. Formacin de cidos
3. Eliminacin de NH4 por orina

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Acidosis metablica
40- 60 mmol/dia.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Acidosis metablica
Acidosis metablica. Definicin.

Proceso fisiopatolgico anormal que puede producirse por la ganancia de un acido

fuerte, o perdida de bicarbonato o por acumulacin de cidos endgenos.

Acidosis metablica simple= Acumulacin

disminucin de HCO3 y descenso de PaCO2.

de

cidos

fijos

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Alteraciones equilibrioacidobase. Prieto de Paula J. M y cols. Dial Traspl. 2012;33(1):25---34

Acidosis metablica
Valores hemogasomtricos:

Parmetro

Arterial

Venoso

pH

7.35 7.45

7. 28 7.35

PaCO2 (mm Hg)

35- 45

43 53

Estandar bicarbonato
(mmol/L)

21- 25

21- 25

Exceso de base (mm Hg) 2,5

2.5

PaO2 (mm Hg)

95 100

28 40

HbO2 (%)

97 - 100

62- 84

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Consideraciones generales:
Cationes
Na

140 144 mEq/l

3.8 4.4 mEq/l

Aniones
Albumina: 4 g/dl

Bicarbonato

25 mEq/l

Cloro

100 mEq/l

Lo que se debe conocer de la gasometria durante la guardia. Rev Med Inst Seguro Soc 2012;
50(4): 389-396

Acidosis metablica
-- Trastorno acido- base mas frecuente en la UCI.
PaCO2
de la concentracin plasmtica de
pH sanguneo--Reduccin
de
bicarbonato.
<35 mm Hg
<7.35

--Disminucin en el pH sanguneo.

Tasa de bicarbonato plasmtico de

<21 mmol/l

Exceso de base
Negativo

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Alteraciones equilibrioacidobase. Prieto de Paula J. M y cols. Dial Traspl. 2012;33(1):25---34

Acidosis metablica
La acidosis metablica:
Se debe al aumento de la produccin de cido endgeno ( lactato y
cetocidos) o prdida de las reservas de bicarbonato o por la
acumulacin de cidos endgenos.
2 tipos de acidosis metablica:

Anin GAP normal

Anin GAP alto

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

Acidosis metablica
Anin GAP:

Representa los aniones no medidos que se

encuentran normalmente en el plasma.

GAP: Na+ - (Cl- + HCO3-)

GAP: 10 12 mEq/L

Mrquez- Gonzlez. Lo que se debe conocer de la gasometra durante la guardia. Rev Med Inst
Seguro Soc 2012; 50(4): 389-396

Acidosis metablica
5 pasos recomendados para el abordaje
1

pH

< 7.4 (acidemia)

Identificar el tipo de acidosis metablica (anin Gap elevado o normal)

2
AG = Sodio - (bicarbonato + Cloro)
Bicarbonato

< 25 mEq/l (21 mEq/l)

Lo que se debe conocer de la gasometra durante la guardia. Rev Med Inst Seguro Soc 2012;
50(4): 389-396

Acidosis metablica
Valorar el grado de compensacin ventilatoria de tal acidosis.
Sistemas de compensacin:
1.Mecanismos buffer extracelular e intracelular.
2. Mecanismo de compensacin pulmonar.
3. Mecanismo de compensacin renal.

Mrquez- Gonzlez. Lo que se debe conocer de la gasometra durante la guardia. Rev Med Inst
Seguro Soc 2012; 50(4): 389-396

Acidosis metablica
5 pasos recomendados para el abordaje
4

Valorar el grado de compensacin ventilatoria de tal acidosis.

Formula de Winters:
PaCO2= 1.5 (bicarbonato) + 8

PaCO2= 24 2

Mrquez- Gonzlez. Lo que se debe conocer de la gasometra durante la guardia. Rev Med Inst
Seguro Soc 2012; 50(4): 389-396

Acidosis metablica
5 pasos recomendados para el abordaje
5

Calcular el delta de la anin Gap

= (AG 12) / ( 24 HCO3)

Acidosis metablica con anin gap normal <1.

Trastorno agregado >2

Marquez- Gonzales. Lo que se debe conocer de la gasometria durante la guardia. Rev Med Inst
Seguro Soc 2012; 50(4): 389-396

Acidosis metablica

UNA PREGUNTA
1los estoy matando?
2estan entediendo algo?
3no estan entendiendo nada?
SIGO...

Acidosis metablica
Anin Gap
Representa los aniones que se encuentran en el suero.

Albumina, fosfatos, sulfato y cidos orgnicos.

AG= Na (Cl + HCO3)

Valor normal= 3 a 10

Lovesio C. Medicina intensiva. Acidosis metablica. 2010

Acidosis metablica
Acidosis metablica con anion gap elevada
Presencia de cidos inorgnicos, orgnicos o exgenos en la sangre.
Etiologa de la acidosis metablica con anion gap elevada
Metanol
Uremia
Diabetica, alcoholica o por ayuno.
Paraldehdo
Isoniazida, hierro
Lactica, acidosis.
Etilenglicol
Salicilatos
Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Acidosis metablica con anion gap normal
Ocurre por la perdida excesiva de bicarbonato, incapacidad para
excretar protones o administracin exgena de acido clorhdrico.
Etiologa de acidosis con anion gap normal
Hiperalimentacin
Acetazolamida
Acidosis tubular o insuficiencia renal
Diarrea y diurticos
Ureterostomia/ vejiga ileal
Fistula pancretica.

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica.

Alteracin de la disponibilidad de oxigeno.

Trastornos del metabolismo intermedio y los

trastornos mitocondriales

Sepsis grave
Choque hipovolmico
Choque cardiognico
Choque distributivo
Choque obstructivo
Cetoacidosis diabtica.
Enfermedad de Leigh
Sndrome de MELAS

Gua de practica clnica. Diagnostico y tratamiento del desequilibrio acido base.

Acidosis metablica
Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica.

Incapacidad
renal
para la eliminacin
de
cidos
no
voltiles.

Prdida renal
bicarbonato.

Ingestin
sustancias
generan
produccin
cidos.

Incremento de la
secrecin intestinal.

de
que
la
de

Gua de practica clnica. Diagnostico y tratamiento del desequilibrio acido base.

de

Acidosis metablica
Cuadro clinico:
-

Hiperventilacin
Anorexia
Fatiga
Deshidratacin
Confusin
Letargia
Estupor
Respiracin de Kussmaul

- Coma
- Taquicardia
- Hipotensin arterial
sistmica.
- Taquipnea
- Disnea
- Fatiga de msculos
respiratorios.

Gua de practica clnica. Diagnostico y tratamiento del desequilibrio acido base.

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto

Causas de acidosis metablica por brecha aninica alta

Acidosis lctica

Toxinas

Cetoacidosis

- Etilenglicol

- Diabtica

- Metanol

- Alcohlica

- Salicilatos

- Por inanicin

- Propilenglicol
- cido piroglutmico
Insuficiencia renal (aguda y crnica).

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto
Acidosis lctica

La acumulacin de un exceso de lactato ocurre cuando existe una

produccin aumentada y/o utilizacin disminuida.
Puede ser secundaria a riesgo hstico deficiente.

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto
Cetoacidosis

La cetoacidosis obedece a movilizacin excesiva de grasas, oxidacin

heptica de cidos grasos y produccin de cetocidos.
Puede ser: diabtica, por ayuno prolongado, ingesta mantenida de
alcohol.

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto
Cetoacidosis diabtica
Suele
aparecer
en
pacientes
con
Diabetes
insulinodependientes con cese de aplicacin de insulina.

mellitus

- Enfermedad recurrente: Infeccin, gastroenteritis, pancreatitis o infarto

del miocardio.

Administracin de insulina simple por va IV

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto
Cetoacidosis alcohlica
Disminucin o cese repentinamente el consumo de alcohol y la nutricin es
deficiente.

Borracheras desenfrenadas, vmitos, dolor abdominal,

inanicin y disminucin volumtrica.

Administracin de sol Salina al 0.9% y glucosada al 5%

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto
Inducida por frmacos y toxinas.
Salicilatos:
AG grande, suele aumentar la produccin lctico.

Alcoholes:
Etilenglicol: Anticongelante.
- Diagnostico: observacin de oxalato en la orina.

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Causas principales: Anion Gap Alto
Alcoholes:
Metanol: alcohol de madera.
Isoproplico

Insuficiencia renal:
Hallazgo frecuente en los pacientes con insuficiencia renal.

Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment

Acidosis metablica
Tratamiento:
Se recomienda
tratamiento
con
en lasde
siguientes
entidades:
-No se
recomienda
elbicarbonato
uso generalizado
bicarbonato
.

Acidosis metablica de brecha aninica

normal.

-deConsiderar
el uso de abicarbonato
en
Hipermagnesemia
que
no responde
ventilacin
y los siguientes casos:
A -- Paro
pesarcardiaco
apoyo
Paro cardiaco prolongado.
maniobras efectivo.
de compresin
torcica
con agudo por salicilatos.
-- Tratamiento
del combinadas
envenenamiento
ventilatorio
Tratamiento
de
hiperkalemia.
adrenalina.
Reposicin
volumen
en
las
siguientes situaciones:
-- Nios y adolescentes--con
diabetes de
mellitus
con
acidosis
Intoxicaciones
por
antidepresivos
metablica con pH menor
de 6.9.
tricclicos,
metanol o etilenglicol.
Intoxicacin por tricclicos
y bloqueadores de los
canales de calcio.
Gua de practica clnica. Diagnostico y tratamiento del desequilibrio acido base.

Hiperkalemia

Acidosis metablica
Tratamiento:

Administrarlo a travs de una va venosa central o diluirlo con agua destilada

Calcular la dosis de acuerdo al dficit de base (EB= exceso de base):

Dficit de HCO3 (mEq/L) x 0.3 x peso (kg)

Control gasomtrico de acuerdo a las necesidades y gravedad de cada caso.

Gua de practica clnica. Diagnostico y tratamiento del desequilibrio acido base.

Acidosis metablica
Tratamiento:
La terapia de reemplazo renal para el manejo de acidosis metablica esta indicada
en los siguientes casos:

Acidosis metablica severa y falla

renal.
Falla renal e intoxicaciones severas por
txicos dializables.
Acidosis metablica severa refractaria al
manejo mdico.
Gua de practica clnica. Diagnostico y tratamiento del desequilibrio acido base.

Acidosis metablica
Un adolescente de 12 aos de edad es trasladado al servicio de urgencias en mal estado general,
polipneico y diafortico; refiere dolor abdominal en epigastrio con intensidad 6 de 10. La madre refiere
que el adolescente tiene antecedentes familiares positivos para diabetes tipo 1 y que durante los tres
das previos present poliuria, polidipsia y polifagia.
Glucosa

350

BUN

62.5

Creatinina

2.5

BUN/creatinina

25.0

Sodio

142

Potasio

Cloro

90

pH

7.20

PCO2

24

HCO3

12

pO2

90

Cetonas
en orina

16

CO2T

pH orina

25

El examen general de orina indica pH de 5.5, cetonas positivas, eritrocitos 1 y bacterias

ausentes.

Acidosis metablica
Paso 1. Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis?
Acidosis
Paso 2. Interpretar componente, metablico o respiratorio?
Metablica
Paso 3. Calcular la brecha aninica
Acidosis metablica de brecha aninica elevada.

Acidosis metablica
Paso 4. Estimar la compensacin
El paciente tiene 24 mm Hg, por lo tanto, la PCO2 est compensada.

Paso 5. Calcular el delta gap

Por ello y aunado a la talla baja del paciente, se concluye que la causa ms
probable es la acidosis tubular renal tipo II.