Shock

Importante
Reconocer su presencia.
Identificar la causa probable.
La hemorragia es la causa ms comn de
shock en el paciente traumatizado.

Shock - definicin
Estado de hipoxia tisular y celular debido al bajo
transporte de oxigeno, elevado consumo de oxigeno o a
la inadecuada utilizacin de oxigeno.
Es inicialmente reversible, pero debe ser tratado
inmediatamente para prevenir la progresin y la
disfuncin orgnica irreversible.

Fisiologia cardiaca bsica

GC=FC X Vol s
Volumen sistlico

precarga

Contractibilidad
miocardica

postcarga

 Pre carga: Volumen del retorno venoso al corazn

Capacidad venosa.
Estado de volemia.
Diferencia entre la presin venosa sistmica
media y la presin de la aurcula derecha.

Flujo venoso

El volumen sanguneo se divide en dos

componentes
Componente que no contribuye
a la presin venosa
sistmica media.

Volumen de sangre que

pertenecera en este circuito de
capacitancia si la presin fuera
cero

Componente que contribuye a la

presin venosa media

70% del vol sanguneo total est

localizado en el circuito venoso.
Relacin entre VV/PV: elasticidad
del sistema.

Perdida sangunea: agota

este componente del sist
venoso, reduce la gradiente
de presin

Reduce el retorno
venoso

Perdida sanguinea
Vasoconstriccin progresiva de la circulacin
cutnea, muscular y visceral.
Respuesta aguda del Vol circulante
FC (GC)
Liberacin de catecolaminas

Resistencia

vascular periferica.
Presin arterial
diastolita
Presin de pulso

Liberacin de hormonas vasoactivas

Histamina
Bradiquinina
B-endorfinas
Cascada de protanoides y citoquinas

FISIOPATOLOGIA
HIPOXIA TISULAR
Todos los tipos de shock llevan a la entrega
inadecuada de oxgeno a las clulas.
La hipoxia celular consecuente lleva a
metabolismo anaerobio, teniendo como
resultado aumento de la produccin de
cido lctico (es decir, acidosis metablica y
produccin reducida de adenosina trifosfato
[ATP]).
El agotamiento de ATP reduce el sustrato
para procesos metablicos dependientes de
energa y tiene como resultado disfuncin de
la membrana celular.

FISIOPATOLOGIA
HIPOXIA TISULAR
La liberacin de enzimas lisosomales puede
contribuir tambin a dao de la membrana y
proteolisis.
El dao celular que afecta el rganoespecfico o el endotelio vascular, puede
ocurrir tambin con agentes tales como
endotoxinas, mediadores inflamatorios, o
metabolitos radicales libres.
Finalmente, si no revertido, estos procesos
llevan a la muerte de la clula y disfuncin
consecuente del rgano.

El control definitivo de la hemorragia y la restauracin

de un volumen circulante adecuado son las metas del
tratamiento del estado de shock hemorrgico.

Vasopresores estn contraindicados.

Monitorear frecuentemente los indices de perfusin del paciente para
evaluar la respuesta de la terapia o el deterioro del paciente.

Reconocimiento del estado de shock

Shock circulatorio profundo: colapso
hemodinmico con perfusin inadecuada de la
piel, los riones y el sistema nervioso central.
Manifestaciones tempranas de shock: taquicardia
y vasoconstriccin cutnea.
No confiar nicamente en la presin sistlica.
Prestar atencin en la frecuencia y tipo de pulso,
frecuencia respiratoria, circulacin superficial y la
presin de pulso.

 Cualquier paciente lesionado que est frio

y taquicrdico debe considerarse en
estado de shock hasta que se
demuestrelo contrario.

El ritmo cardiaco varia con la edad.

Taquicardia en infante: 160 lpm.
Taquicardia en preescolar: 140 lpm.
Taquicardia en escolar y pubertad: 120
lpm.
Taquicardia en adulto: 100 lpm.

 La perdida masiva de sangre puede producir solo una

disminucin aguda mnima en la concentracin de
hematocrito o hemoglobina.
El deficit de base y/o los niveles de lactato pueden ser
tiles para determinar la presencia y severidad del
shock.

Diferenciacin clnica de la
etiologa del shock
Shock hemorrgico:
Pacientes con heridas mltiples: un grado
de hipovolemia.
Si hay signos de shock: paciente
hipovolemico.
Descartar afecciones secundarias.
Fuentes de hemorragia: torx, abdomen,
pelvis, retroperitoneo, extremidades y
sangrado externo.

Shock no hemorragico
Shock cardiogenico
Disfuncin miocardica: contusin miocardica,
taponamiento cardiaco, embolia area o infarto
cardiaco.
Trauma cardiaco contuso cuando el mecanismo
de lesin del torx es el desaceleramiento rpido.
Monitorizacin EKG constante.
Ecocardiografia puede ser til.

Taponamiento cardiaco
Frecuente en trauma torcico penetrante.
Signos: taquicardia, ruidos cardiacos
apagados, regurgitacin yugular e
hipotensin persistente.
Neumotrax a tensin puede simular un
taponamiento cardiaco.
Manejo por toracotomia.
Pericardiocentesis maniobra temporal.

Neumotrax a tensin
Presencia de dificultad respiratoria
aguda
Enfisema subcutneo.
Ausencia de sonidos respiratorios.
Hiperresonancia al percutir.
Desviacin traqueal.

Shock neurognico
Las lesiones intracraneales aisladas no causan shock.
Trauma raquimedular cervical o torcico alto
hipotensin por la perdida del tono simptico.
Presencia de hipotensin sin taquicardia o hipotensin sin
vasoconstriccin cutnea.
Deben ser tratados inicialmente como hipovolemicos.

Shock sptico
Es poco comn inmediato a un trauma.
Pacientes con trauma abdominal penetrante con
contaminacin.
Difciles de distinguir de shock hipovolmico.

Efectos directos de la hemorragia

La reposicin subsecuente de volumen esta
determinada por la respuesta del paciente a la
terapia inicial.
Factores que pueden alterar la respuesta
hemodinmica clsica.
Edad del paciente.
Severidad de la lesin.
Lapso transcurrido entre la lesin y el inicio del
tratamiento.
Terapia con lquidos en el periodo prehospitalario.
Medicamentos utilizados para padecimientos crnicos.

Alteraciones de los lquidos

secundarias a lesiones de tejidos
blandos.
Fracturas mayores:
Fractura de tibia o humero: 1,5U (750ml)
Fractura de femur: hasta 1500ml.
Hematoma retroperitoneal: varios litros asociado a
fractura de pelvis.

Edema del sitio de lesin de los tejidos blandos:

alteraciones de la permeabilidad endotelial.

Manejo inicial del shock

Detener la hemorragia y reemplazar la prdida de
volumen.
Evaluacin del ABCDE.
Distensin gastrica descompresin:
Pacientes traumatizados, sobretodo en nios; presenta
hipotensin inexplicada o arritmias cardiacas,
bradicardia al estimulo vagal excesivo.

Se descomprime por a travs de una sonda

nasogstrica.

Cateterizacin vesical
Monitorizacin del gasto cardiaco.
Permite determinar pressencia de
hematuria.
Presencia de sangre en el meato uretral o
una prstata elevada, mvil o no palpable
son contraindicaciones absolutas.

Vas de acceso vascular

Primero dos catteres perifricos de
calibre grueso antes de una va central.
Sitios preferidos: antebrazos y
antecubitales.
Segunda opcin: femoal, yugular,
subclavia.

Terapia inicial con lquidos

Inicialmente: bolo de lquidos tibios.
Dosis: 1-2 L para adultos.
Pacientes pediatricos: 20ml/kg
Volumen segn la respuesta del paciente

Tener evidencia de una perfusin y una

oxigenacin adecuada.
Primero se debe controlar la hemorragia.

Respuesta del paciente

Gastourina: monitorizar el flujo
sanguineo renal.
Reposicin adecuada en adultos:
0,5ml/k/hora
Paciente peditrico: 1ml/kg/hora.
Nios menores de 1 ao: 2ml/kg/hora

Equilibrio acido/base
Etapa temprana de shock: alcalosis
respiratoria.
Acidosis metablica en fases tempranas
no requiere tratamiento.
Acidosis metabolica persistente: es
causada por una reanimacin inadecuada
o perdida continua de sangre

Decisiones teraputicas basadas en la

respuesta a la reanimacin inicial con
lquidos.
Paciente hemodinamicamente estable: puede
presentar taquicardia persistente, taquipnea y
oliguria.
Paciente hemodinamicamente normal: no
presenta signo de perfusin tisular inadecuada.

Restitucin de sangre
Pruebas cruzadas especficas y sangre tipo
O.
Lquidos tibios plasma y cristaloides.
Autotransfusin.
Transfusin masiva.
Coagulopatia.
Administracin de calcio.

Prevencin de complicaciones
Hemorragia persistente.
Sobrecarga de lquidos y monitorizacin de la
PVC.
Indicador general para determinar la capacidad del
lado derecho del corazn para aceptar una carga de
lquidos.
Funcin cardiaca: VVfD /VS
No estn relacionados la PVC y el Vol sanguneo.
Si PVC baja despus de la terapia con lquidos,
sugiere reemplazo adicional de lquidos.
PVC que sigue disminuyendo significa perdida
persistente de volumen.