MANEJO DE LA EXACERBACIN

DEL EPOC EN URGENCIAS

LEONARDO VALLADARES ESPINOZA

MEDICINA INTERNA

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
Causa

mayor de morbilidad y mortalidad

Cuarta causa de muerte mundial

Tabaco

es la principal causa
Combustin de madera
Factores individuales de susceptibilidad
Prevalencia 7 al 19%
280 millones de personas
> 100.000 muertes anuales

DEFINICIN

Es una enfermedad prevenible y

tratable con algunos efectos
extrapulmonares que pueden
contribuir a su severidad en
pacientes individuales. Se
caracteriza por limitacin al flujo
areo, que no es completamente
reversible, usualmente progresiva y
asociada con una respuesta
inflamatoria anormal a partculas o
gases nocivas

Estrategia Global para Diagnstico, Manejo y Prevencin de

EPOC

Mecanismo subyacente:
Limitacin del flujo areo.
Enfermedad de vas areas
pequeas

Destruccin del Parnquima

Inflamacin de las vas respiratorias

Prdida de uniones interalveolares

Fibrosis de las vas respiratorias,

tapones luminales

Prdida de la retraccin elstica

Aumento de la resistencia de las vas

respiratorias

LIMITACIN DEL FLUJO AREO

2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Estrategia Global para Diagnstico, Manejo y Prevencin de EPOC

Factores de Riesgo para EPOC

Partculas
Humo de tabaco
Exposicin laboral a
partculas orgnicas e
inorgnicas.

Gentica
Sexo, edad

Contaminacin interiores

Infecciones Respiratorias
Asma/Hiperreactividad
Bronquial
Bronquitis crnica

Contaminacin ambiental

Situacin socioeconmica

Envejecimiento de la
Poblacin
2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PATOGNESIS

Emerging Pharmacotherapies for COPD. (CHEST 2008; 134:12781286

 Inflamacin

crnica

Cambios estructurales y engrosamiento

de vas areas de pequeo calibre

Destruccin de parnquima pulmonar
Perdida de las uniones alveolares
Disminucin de la elasticidad pulmonar
Incapacidad de permanecer abierta
durante la espiracin

DIAGNSTICO
Considerar

en:

Disnea, tos crnica o produccin de

esputo, y/o una historia de exposicin a

factores de riesgo
Espirometra

prueba de oro

FEV1/FVC <0.70 postbroncodilatador

Severidad

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Asma
Falla cardiaca congestiva
Bronquiectasias
Tuberculosis
Bronquiolitis obliterativa
Panbronquiolitis difusa

EXACERBACIN

EXACERBACIN

Un evento en el curso natural de la enfermedad

caracterizado por cambio en los sntomas
presentes da a da (disnea, tos, esputo), que es
de inicio agudo y puede requerir cambio en la
medicacin regular

Diagnstico clnico

Consecuencias

Mayor progresin de la enfermedad

40.1 ml/ao vs 32.1 ml/ao

Disminucin de la calidad de vida

Retornar a los sntomas basales puede llevar hasta un mes

50% de los costos del manejo del EPOC

Dependen de la severidad de la exacerbacin

Mortalidad
10% hospitalizados

25% UCI

40% a 1 ao si requiere ventilacin mecnica

> 65 aos en uci, mortalidad 30% a 59% a 1 ao

New drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009;
374: 74455

Factores de riesgo
Severidad

del EPOC de base

Exacerbacin mas frecuente y severa

Exacerbacin

previa

34 a 63 % al ao

Exposicin a contaminantes
Edad > 65 aos
Hipersecrecin de moco

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin

Chest Med 28 (2007) 525536

Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med

2010;363:1128-38.

Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med

2010;363:1128-38.

Etiologa
Infecciones

(50 %)

Bacterias 50 a 70%
H. influenzae, M. catarrhalis, y S. pneumoniae
Aumento purulencia y volumen del esputo
Fiebre
Soporte ventilatorio mecnico
Virus 30%
Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus,
adenovirus, VSR
Severidad del EPOC

Edad

The Diagnosis
and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570579, 2010.

Etiologa
Contaminantes

y alrgenos

(15 a 20%)
Comorbilidades
ICC, enfermedad coronaria,

TEP
30%

no se encuentra
desencadenante

The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570579, 2010.

Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med
2008;359:2355-65.

COPD exacerbations:
defining their cause and
prevention. Lancet 2007;
370: 78696

Cambios fisiolgicos

Limitacin al flujo espiratorio aumentada

Mayor produccin de moco
Edema de la pared de la va area
Broncoconstriccin

Hiperinflacin dinmica
Incremento variable del volumen pulmonar al final de la

espiracin

Deterioro de la mecnica muscular

Disociacin neuromecnica

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med
28 (2007) 525536

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med
28 (2007) 525536

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med
28 (2007) 525536

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med
28 (2007) 525536

Sntomas
Incremento

de la tos, disnea,
volumen y purulencia del esputo
Reduccin de la tolerancia al
ejercicio
Sibilancias
Sntomas respiratorios altos
Retencin de fluidos
Confusin
Sntomas inespecficos
Astenia, adinamia, fiebre

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med
28 (2007) 525536

VALORACIN DE LA SEVERIDAD

Historia

medica previa
Sntomas y signos
Comorbilidades
Gases arteriales
Radiografa de trax y EKG
Otros test

HISTORIA MDICA

SIGNOS

Severidad del FEV1

Msculos accesorios

Evolucin del cuadro

Respiracin paradjica

Exacerbaciones previas

Cianosis central

Hospitalizaciones

Signos de falla cardiaca

Comorbilidades

Tratamiento de base

derecha

Inestabilidad
hemodinmica

Somnolencia

Pulso-oximetra y gases arteriales

Oxigeno suplementario
PaO2 < 60 mmHg y/o SO2 <90% con

o sin PaCO2 > 50 mmHg = falla

respiratoria
y adems si pH < 7.36 + PaCO2 45-

60 es indicacin para ventilacin

mecnica

 Rx

de trax y EKG

Diagnsticos diferenciales
Neumona, ICC, arritmias, TEP,
neumotrax, derrame pleural.

Otros

test

Hemograma, cultivos de esputo,

electrolitos, funcin renal y segn

comorbilidades

Espirometra

y PEF no son
recomendados en la
exacerbacin

INDICACIONES PARA
HOSPITALIZACIN

Severidad de los sntomas, como el

desarrollo sbito de disnea en reposo

EPOC severo
Aparicin de nuevos signos fsicos
Falta de respuesta al tratamiento mdico
inicial

Comorbilidades significativas

INDICACIONES PARA
HOSPITALIZACIN

Exacerbaciones frecuentes

Aparicin de nuevas
arritmias

Dudas diagnsticas

Edad avanzada

Soporte domiciliario
insuficiente

INDICACIONES PARA ADMISIN A UCI

Disnea severa con mala respuesta al manejo inicial
Alteracin del estado de conciencia (confusin, letargia o

coma)
Deterioro o persistencia de la hipoxemia
PaO2 < 40 mmHg y/o PCO2 > 60 mmHg
Acidosis severa a pesar de O2 (pH < 7.25)
Ventilacin mecnica
Inestabilidad hemodinmica - vasopresores

MANEJO
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
Glucocorticoides
Antibiticos
Soporte

ventilatorio

Oxigenoterapia

Controlada
Piedra angular
Iniciar 1 a 2 Lx por cnula nasal
o ventury y titular
Mantener PO2 > 60 mmHg o
SO2 >90%
Gases arteriales
Tomar a los 30 o 60 minutos

Broncodilatadores

Disminuir la hiperinflacin dinmica

Beta-2 agonistas inhalados de accin rpida
Cada 20 minutos
Salbutamol, fenoterol, terbutalina

Anticolinrgico
No mejora con los Beta-2
Bromuro de ipratropium

Nebulizaciones vs inhaladores de dosis medida

Metilxantinas
Segunda lnea
Aminofilina
Teofilina

Beta-2 agonistas inhalados de accin prolongada

No recomendados

Glucocorticoides
Orales

o intravenosos

tiles
Reduce falla del tratamiento
46 % (IC 95%, 0.41 a 0.71)

Disminuyen la estancia
1.4 days (IC 95%, 0.7 to 2.2)

Mejora del FEV 1

0.13 L luego de 3 das de Tto (IC 95%, 0.04 a 0.21)

 Se deben dar en todos los pacientes

hospitalizados
Dosis bajas por corto tiempo
Prednisolona 30 40 mg da por 7 a 10 das
Efectos adversos
Hiperglicemia
Tratamiento prolongado
Alta dosis

Antibiticos
Incremento de la disnea, volumen y

purulencia del esputo

Dos de los sntomas si uno es el

incremento de la purulencia del esputo

Ventilacin mecnica
Bacterias varan segn la severidad de

la exacerbacin
Duracin 5 a 10 das

Antibiticos
Reducen mortalidad
78% (IC 95%, 0.08 to 0.62)

Disminuye falla del tratamiento

46% (IC 95%, 0.32 to 0.92)

Reducen requerimiento de ventilacin

mecnica y estancias prolongadas

Inicio temprano

Riesgo P.
aeruginosa:
hospitalizacin
reciente, AB
frecuente,
exacerbacin
severa, P.
aeruginosa en
exacerbacion
previa o
colonizacin

Infection in the Pathogenesis and Course of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J
Med 2008;359:2355-65.

Soporte ventilatorio
Disminuir morbilidad
Mejorar los sntomas

y mortalidad

Ventilacin

mecnica no invasiva

Ventilacin

mecnica invasiva

Ventilacin mecnica no
invasiva

VNPP
Disminuye las complicaciones de la ventilacin invasiva
Mejora la acidosis respiratoria
Aumenta el pH
Reduce PCO2, FR y severidad del cuadro

Disminuye la necesidad de ventilacin endotraqueal

65% (IC 95%, 0.26 to 0.47)

Estancia menor
1.9 days (IC 95%, 0.0 to 3.9)

Menor mortalidad

55% (IC 95%, 0.30 to 0.66)

Mantiene los mecanismos de defensa de la va area

superior

Aumenta el reclutamiento y tamao alveolar

Incrementa el rea para el intercambio gaseoso

Mejora la relacin ventilacin-perfusin

Anula los efectos de la PEEPi

Disminuye el trabajo respiratorio

 Indicaciones

para ventilacin mecnica no invasiva

Disnea de moderada a grave intensidad, con utilizacin de

msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal

Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) y/o hipercapnia

(PaCO2 de 45-60 mmHg)

Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min

Contraindicaciones
Paro respiratorio
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin,

arritmias, IAM)
Cambios en el estado mental, no cooperacin
Alto riesgo de aspiracin o secreciones abundantes
Ciruga facial o gastroesofgica reciente
Trauma craneofacial
Anormalidades nasofarngeas
Quemaduras
Obesidad extrema

Indicaciones para ventilacin mecnica

invasiva
Falla de la VMN
Disnea severa con

respiracin paradjica
FR > 35 x
Hipoxemia que pone en
peligro la vida (PO2 < 40
mmHg, PaO/FiO2 < 200
mmHg)
pH < 7.25 y/o PCO2 > 60
mmHg

 Paro respiratorio
Deterioro del estado mental
Inestabilidad hemodinmica
Otras complicaciones
Alteraciones metablicas, sepsis, neumona,
tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrame
pleural masivo

Riesgos de la ventilacin invasiva

Neumona

asociada a ventilador
Barotrauma
Destete es difcil
Mortalidad es igual a otras causas de falla
respiratoria
17 a 49 %
FEV1 < 30%, comorbilidades
Intubacin > 72 horas, episodios previos de VM

y falla en la extubacin

Otras medidas
Balance hdrico
Nutricin
Tromboprofilaxis
Terapia respiratoria
Drenaje postural y percusin
Rehabilitacin pulmonar no recomendada
Estimulantes respiratorios no recomendados
Mucolticos no recomendados

Criterios para el alta

No

requerir agonistas beta-2 superior a cada

4h
Comer y de dormir sin despertarse por disnea
Clnicamente estable durante 12-24 h
Gases arteriales estables durante 12-24 h
Uso correcto de los medicamentos

Seguimiento
4

a 6 semanas del alta

Gases arteriales
Uso correcto de medicamentos
Evitar exposicin de factores
de riesgo
Abandonar el tabaco
Humo de combustin de biomasa

 Vacunas

para influenza y neumococo

Rehabilitacin pulmonar
Oxigenoterapia
PO2 < 55 mmhg o SO2 < 88% con o sin hipercapnia
PO2 entre 55-60 mmhg o SO2 < 88% + HTAP, edema por

falla cardiaca, o policitemia (HTO >55%)

COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet

2007; 370: 78696

COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet

2007; 370: 78696

GRACIAS