PULMONOLOGI

(ILMU PENYAKIT
PARU)

Dr. H.TAUFIK, SpP(K)

BUKU - BUKU
1.

2.

3.

4.

RESPIRATORY DISEASE
Crofton & Douglas
TEXTBOOK OF PULMONARY DISEASE
Baum
DIAGNOSIS OF DISEASES OF THE CHEST
Fraser & Pare
PULMONARY DISEASES AND DISORDERS
Fishman

TUBERKULOSIS PARU
( TB PARU )
DEFINISI :
Penyakit infeksi paru yang
disebabkan oleh Mikobakterium
Tuberkulosis.
Ada 3 varian M. Tuberkulosis

Var. Humanus
Var. Bovinum
Var. Avium

Yang paling banyak ditemukan pada

manusia : M. Tuberkulosis Humanus

Robert Koch pertama kali menemukan kuman TB, 24 Maret 1882

Robert Koch

PENYAKIT INI MASIH MERUPAKAN

MASALAH KESEHATAN MASYARAKAT DI
NEGARA BERKEMBANG

WHO :
Ada 8 10 juta kasus TB Paru
baru setiap tahun.
Penyebab kematian 3 juta
pertahun.
75 % dari kasus TB Paru terdapat
di negara berkembang.

Indonesia mempunyai kasus TB

Paru No. 3 terbanyak setelah India
dan RRC.
PROPORSI TBC DI INDONESIA
DALAM PETA DUNIA
LAINNYA 28,0%

PAKISTAN 4,0%
PHILIPINES 3,0%

INDONESIA 10,0%

NEGERIA 3,0%
SOUTH AFRIKA 2,0%
RUSIA 1,0%
BANGLADESH 4,0%
CHINA 15,0%

INDIA 30,0%

DI INDONESIA
WHO 1962:
Yogya (urban)
: AFB (BTA) + : 0,7 %
Malang (rural)
: AFB (BTA) + : 0,39 %
Tuberkulin test positif :
(telah terinfeksi
M. Tuberkulosis)
1 6 tahun
7 14 tahun
> 15 tahun
Rata rata

23,6 %
42,0 %
76,0 %
50,0 %

AFB = Acid Fast Bacilli

SURVEY KESEHATAN RUMAH

TANGGA (SKRT)

1986 : TB Paru penyebab

kesakitan No. 10
penyebab kematian No. 3

1992 : TB Paru penyebab

kematian No. 2

SURVEY

Sumatera Barat 1985 : BTA (+)

pada usia > 15 tahun
%
Pessel

: 18 %o

Kodya Payakumbuh : 1 %o

: 5,3

MASUKNYA KUMAN KEDALAM

TUBUH MANUSIA (INFEKSI)
Inhalasi
Melalui saluran cerna
Melalui kulit (luka)

Patolog
Tukang daging

Intra uterina (melalui plasenta)

Sebagai sumber penularan :

Penderita TB Paru dengan BTA (+) pada sputumnya

Apakah seseorang akan

menjadi sakit atau tidak
setelah mengalami infeksi
terganting
kepada:
1. Jumlah kuman yang masuk
2.
3.
4.

Virulensi kuman
Derajat hipersensitiviti tuan rumah
Daya tahan (resistensi) tuan rumah

Kenyataannya :
sebagian besar orang yang telah terinfeks
tidak menjadi sakit

DAYA TAHAN DIPENGARUHI OLEH

1.
2.
3.

Umur dan jenis kelamin

Status gizi
Faktor toxic :

4.

Rokok
Alkohol
Kortikosteroid

Adanya penyakit lain :

DM TB paru 2 X dari non DM

Leukemia
HIV

DAYA TAHAN DIPENGARUHI OLEH

5.

Kemiskinan

6.

Overcrowded
Lingkungan kerja jelek
Gizi jelek

Ras

Negro
Eskimo
Indian

TB nya lebih berat

Dari kulit putih

PATOLOGI
Ada beberapa perubahan
patologi anatomi yang terjadi
pada paru setelah mengalami
infeksi Mikobakterium
Tuberkulosis

1. REAKSI PERMULAAN

initial response
Oedema
Pengerahan sel sel PMN untuk
memakan dan membunuh kuman
yang masuk

2. PRODUCTIVE
REACTION
Merupakan gambaran yang dominan

pada infeksi TB bila terdapat

keseimbangan antara :
Daya tahan
Jumlah
kuman
tubuh
Virulensi

Gambaran tersebut berupa :

tuberkel
perkejuan
cavitasi
fibrosis

3. EXUDATIVE
REACTION
Terjadi bila
Jumlah
Virulensi

Kuman

>

Daya tahan
tubuh

initial respons merupakan

exudativa reaction

Akan tetapi pada exudativa

reaction tidak banyak usaha
tubuh untuk melokalisirnya,
sehingga infeksi meluas
kesebagian besar / keseluruhan
satu lobus
caseous pneumonia

Cavitas (caverne) yang besar besar

PENYEMBUHA
N
harus selalu diingat bahwa sebagian
besar infeksi TB Paru pada manusia
cenderung untuk sembuh

Bentuk bentuk penyembuhan

Resolution (penyembuhan tanpa

bekas)
Fibrosis
Kalsifikasi
ossifikasi

Secara alamiah perjalanan penyakit /

proses TB Paru bisa terjadi secara
bersamaan antara proses
penyembuhan dan proses perluasan
Akibatnya :
pada seorang penderita TB Paru;
pada parunya bisa terdapat :
tuberkel
Caverne / cavitas
Perkejuan
Fibrosis
kalsifikasi

Pada waktu yang bersamaan

KOMPLEX
PRIMER
Lesi permulaan
Pada organ

Lesi pada
Kelenjar regional

Pada manusia :
Lesi primer pada
Lesi pada
Subpleura bag. Tengah
+ Kelenjar di hilus
(GHON FOCUS)
Selain di paru, lesi primer bisa di :
Tonsil
Usus
kulit

GAMBAR
Fokus primer
(Ghon Focus)

Saluran lymph

Komplex Primer

Kel. Lymph hilus

(regional)

Kompleks primer

Sembuh

Meluas
TERGANTUNG KEPADA :
Daya tahan
Dosis
kuman
Imunitet
virulensi
hipersensitiviti

Akan tetapi sebagian terbesar Komplex

Primer
SEMBUH

Penyebaran / perluasan infeksi

TB pada jaringan paru :

Secara langsung

Bronkogen

Limfogen

hematogen

TB PARU
Primer

TB Paru post primer :

Paling banyak
Sumber penularan

Post primer

Terjadinya TB Paru post

primer
1.

Perluasan langsung lesi primer

terutama bila infeksi primer
terjadi pada masa pubertas.

2.

Reaktivasi lesi primer yang

sudah tenang, terutama karena
daya tahan tubuh menurun

Terjadinya TB Paru post

primer
3.

Penyebaran secara hematogen

dari fokus primer

4.

Superinfeksi eksogen
(infeksi baru dari luar)

Yang terpenting dari 4 kemungkinan

di atas adalah No. 1 dan 2

GAMBARAN KLINIS
Tanpa keluhan:
Terutama pada kasus ringan atau dini
Diketahui secara kebetulan

Pemeriksaan radiologi
Rutin
Check up

Kalau sudah ada keluhan:

Keluhan umum
Keluhan lokal (sal. Nafas)

KELUHAN
UMUM

Cepat lelah
Malaise
tak enak badan
Anoreksia
Berat badan menurun
Demam
Nadi cepat
Keringat malam
Amenorrhea

KELUHAN LOKAL

Batuk : tak ada yang khas untuk TB Paru.

Batuk > 3 minggu harus dicurigai TB Paru.
Sputum : Mengeluarkan dahak. Juga tidak
ada yang khas.
Batuk darah = hemaptoe = hemoptysis.
Bervariasi : sedikit
masif
Nyeri dada
Sesak nafas :
Proses luas
Ada efusi pleura
Ada pneumotoraks

KELAINAN FISIK

Keadaan umum
Bisa baik; bahkan kadang pada kasus-kasus
yang secara radiologis relatif sudah lanjut.
Kelihatan sakit sedang.
Jelek pada kasus lanjut.
Demam terutama pada sore hari (subfebril)
Nadi relatif cepat dibanding kenaikan suhu.
Nafas cepat :
Pada yang lanjut (luas)
Komplikasi : - Pneumotoraks
- Efusi pleura

KELAINAN
TORAKS

Bisa tak ditemukan kelainan:

Pada yang dini / minimal
Kadang-kadang pada kelainan radiologis yang
relatif luas.

Adanya ronkhi basah halus (krepitasi)

sesudah batuk pada lapangan atas paru
merupakan kelainan yang dini.
Tanda-tanda konsolidasi (pemadatan)
jaringan paru:
Redup
Fremitus meningkat
Suara nafas bronkial
-

TERUTAMA PADA LAPANGAN ATAS PARU

PADA KASUS-KASUS YANG SEDANG / LUAS

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
TB PARU
1.

2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.

Kelainan terutama pada lapangan

atas paru.
Bayangan bercak-bercak atau
noduler.
Adanya kavitas (caverne).
Adanya kalsifikasi.
Kelainan bilateral di lapangan atas.
Kelainan menetap setelah beberapa
minggu.
Bayangan milier.
Bayangan fibrosis.

LABORATORIUM

Sputum: membuktikan adanya

Mikobakterium Tuberkulosis dalam
sputum sangat penting artinya untuk;
Diagnosa
Menilai hasil pengobatan.

Pemeriksaan sputum:
Pewarnaan langsung
Kultur (pembiakan) butuh waktu antara
4 8 minggu

PEMERIKSAAN SPUTUM
LANGSUNG
1.
2.
3.
4.

5.

Pewarnaan Ziehl Neelsen

Pewarnaan Kinyoun
Pewarnaan Gabbett
Pewarnaan Tan Thiam Hok
(Kinyoun Gabbett)
Fluorosensi
BTA kuning mas
dengan latar belakang gelap

Dengan pewarnaan no. 1 s/d 4

jika positif terlihat basil tahan
asam (BTA) = AFB (acid fast
bacilli) berbentuk batang
berwarna MERAH
PEMERIKSAAN INI LEBIH SERING POSITIF
PADA TB PARU YANG LANJUT.

Selain dari sputum, M.

Tuberkulosis bisa ditemukan pada:
Cairan

lambung (pada anak-anak)

Usapan laring
Bilasan bronkus (bronkoskopi)

dari penderita TB paru

DIAGNOSA TB
PARU

Klinis :
anamnesa
pemeriksaan fisik

Radiologis : Rontgen Foto toraks

Bakteriologis :
Pemeriksaan sputum
BTA langsung
kultur

YANG LEBIH PENTING

UNTUK DIAGNOSA TB PARU

Pemeriksaan bakteriologis sputum :

- BTA langsung
- Kultur
Pemeriksaan radiologi toraks
Stateskop tidak dapat dipakai untuk
Menyingkirkan kemungkinan
adanya TB Paru

DIAGNOSA
PASTI

Klinis (+)
Radiologis (+)
Bakteriologis (+)
BTA Sputum langsung (+)
Kultur (+)

KLASIFIKASI
DIAGNOSA
1.
2.
3.

TB Paru
TB Paru tersangka
Bekas TB paru (tidak sakit)

1. TB Paru
a. - Klinis (+)
- Radiologis (+)
- Bakteriologis (+)
b. - Klinis (+)
- Radiologis (+)
- Bakteriologis (-)
- memperlihatkan perbaikan dengan
pemberian obat anti TB (OAT)

2. TB Paru Tersangka
semua penderita TB paru dengan BTA (-)
atau belum ada pemeriksaan atau belum
lengkap.
Bila klinis (+), radiologis (+) pengobatan
dapat dimulai akan tetapi maksimal
dalam 3 bulan harus dapat dipastikan
apakah termasuk:

TB paru
Bekas TB paru
Bukan TB paru

3. Bekas TB Paru
tidak sakit
o Riwayat TB paru dimasa lalu (+)
dengan atau tanpa pengobatan.
o Radiologis abnormal, tetapi stabil
dan BTA (-)
o Tanda-tanda penyakit aktif secara
klinis dan radiologis tidak ada
Golongan ini tidak perlu diobati

PENGOBATAN
Tujuan : memusnahkan kuman yang ada
dalam tubuh penderita.
Tapi kita tak tahu pasti kapan hal ini
terjadi.
Dalam prakteknya :
Tujuan pengobatan membuat sekret
bronkus (sputum) bebas dari kuman TB
yang dibuktikan dengan hasil kultur
yang negatif.

Jadi jelas tujuan pengobatan bukan membikin

gambaran radiologis menjadi normal kembali.
DPL : keberhasilan pengobatan bukan
ditentukan oleh gambaran radiologis.
Jadi : walaupun kelainan radiologis menetap
tidak berarti bahwa pengobatan gagal.

Adanya kelainan radiologis yang menetap

menunjukkan luasnya kerusakan
jaringan paru pada awal pengobatan

Mitchison menggolongkan populasi kuman

tuberkulosis dalam 4 golongan yaitu:
1. Kuman yang tumbuh cepat ( rapid growers), yang
dapat dimusnahkan oleh INH, Rifampisin dan
Streptomisin
2. Kuman yang berada di dalam dinding sel
Makrofag atau pada dinding kavitas, di mana
lingkungannya bersifat asam, dapat dibasmi oleh
Pirazinamid.
3. Kuman yang tumbuh sangat lambat ( near
dormant), di mana obat yang efektif adalah
Rifampisin.
4. Kuman yang tidak tumbuh ( dormant bacilli), di
mana tidak ada obat dapat membasmi populasi
kuman ini.

Dasar dari pengobatan intermiten

adalah timbulnya apa yang disebut
lag phase yaitu waktu yang diperlukan
oleh kuman untuk bertumbuh kembali
setelah biakan kuman terkena obat
selama 24 jam.
Misalnya:

Lag phase INH = 6 -9 hari

Lag phase Rifampisin = 2 -3 hari
Lag phase Streptomisin = 8 -10 hari
Lag phase Etambutol = 4 5 hari
Lag phase Pirazinamiz = 40 hari

For New Case Never Treated

10 8 Organisms in TB cavity
1 Resistant RIF
100 Resistant INH
100 Resistant Strep
100 Resistant EMB
0 Resistant INH+ Rif
0 Resistant INH+ Rif + EMB

IfIfTreat
TreatWith
WithINH
INHonly
only
10 8 Organisms
1 Resistant RIF
100 Resistant INH
100 Resistant Strep
100 Resistant EMB

10 8 Organisms
1 Resistant RIF
100 Resistant INH
100 Resistant Strep
100 Resistant EMB

100 Organisms
resistant to IHN
remain in cavity

Organisms Multiply

IfIfTreat
TreatWith
WithINH
INHand
andRif
Rif

New 10 8 Organisms:
1 Resistant RIF
108 Resistant INH
100 Resistant Strep
100 Resistant EMB
resistant to IHN remain in cavity

1 Organism
resistant
to RIF and IHN

MDR -TB
Organisms Multiply

SYARAT-SYARAT
PENGOBATAN PARU
2.

Kombinasi obat
Terus menerus

3.

Jangka lama

1.

terputus

4.
5.

minimal 2 obat
tidak boleh

Dulu 1 2 tahun
Kini 6 bulan

Dosis adekwat
Kuman harus sensitif terhadap
obat yang diberikan.

Dibutuhkan waktu 62 tahun, setelah

ditemukannya Streptomisin oleh Waksman
pada tahun 1944.
Dengan pemberian Streptomisin terlihat
perbaikan yang nyata pada pasien sehingga
orang antusias sekali TB paru akan dapat
disembuhkan dengan Streptomisin, akan
tetapi antusiasme tersebut tidak berlangsung
lama, karena setelah pengobatan beberapa
bulan keadaan pasien memburuk kembali dan
ternyata pasien masih mengeluarkan kuman
yang sudah resisten terhadap
Streptomisine.
Dari pengalaman ini oran gmenyadari bahwa
TB paru tidak mungkin diobati dengan obat
tunggal

Pada tahun 1945 ditemukan Paraaminosalicylic

Acid ( PAS) .
Hasil awal memberikan efektifitas yang sama
dengan Sterptomisin, akan tetapi belakangan
juga menghasilkan kuman yang resisten dan
kegagalan pengobatan.
Dengan telah adanya dua obat yang tersedia
orang melakukan uji klinis dengan Streptomisin
saja, PAS saja dan kombinasi keduanya ternyata
Streptomisin saja lebih unggul dari PAS saja,
sedangkan Streptomisin dan PAS hampir sama
dengan Streptomisin saja akan tetapi timbulnya
kuman yang resisten terhadap Stepotomisin
berkurang dari 70 % dengan pemberian
Streptomisin saja menjadi 9 % bila PAS
dikombinasikan dengan Streptomisin.
Jadi dengan kombinasi obat dapat mencegah
timbulnya resistensi

Setelah INH ditemukan pada tahun 1951, pengobatan

dengan obat ini meberikan hasil yang spektakuler, akan
tetapi dengan INH saja resistensi dan kegagalan
pengobatan juga terjadi sebagaimana halnya pada
Streptomisin dan PAS.
Orang membandingkan dengan kombinasi INH,
Streptomisin dan PAS selama 1 tahun, 2 tahun dan 3
tahun, ternyata dengan pengobatan 1 tahun angka rilep
sebanyak 22% yan di obati 2 tahun rilep sebanyak 4 %
dan pengobatan sampai 3 tahun tidak lebih baik dari
pengobatan 2 tahun.
Dari sini orang berkesimpulan bahwa pengobatan TB paru
membutuhkan waktu yang lama. Akan tetapi dengan obat
ini dibutuhkan jangka waktu pengobatan yang cukup
lama. Walaupun sangat efektif, obat ini cukup mahal,
harus di suntikkan yang memerlukan pasien datang
ketempat pelayanan kesehatan dan menyebabkan
kepatuhan pasien berobat menjadi rendah. Sehingga
angka putus berobat Drop Out (DO) cukup tinggi

M. TB Robert Koch
1882
Sinar X untuk diagnosa TB Paru Streptomisin sebagai obat anti
TB pertama
PAS
INH
-

1920
1944
1946
1952

Pengobatan TB paru baru memberikan hasil

yang baik untuk pertama kalinya adalah
setelah mengkombinasikan:
Streptomisin + INH + PAS selama 1 - 2 tahun

kombinasi Streptomisin + INH + PAS

memerlukan masa pengobatan 1 2 tahun
(jangka panjang)
kelemahan :

Terlalu lama
Efek samping obat
Harus disuntikkan (S)

Akibatnya banyak drop out

(tidak meneruskan pengobatan)

Dengan ditemukannya Rifampisin

dan ditemukan kembali
Pirazinamid pengobatan TB paru
bisa lebih pendek masanya yaitu :
6 bulan
(pengobatan jangka pendek)

Banyak kombinasi obat anti TB (OAT)

yang bisa dipakai, demikian juga masa
pengobatannya
Minimal 6 bulan dengan memakai
rifampisin
Kombinasi 3 4 macam OAT selama 2
bulan pertama tiap hari (fase awal)
Dilanjutkan dengan INH + Rifampisin saja
selama 4 bulan berikutnya (fase lanjutan)
Bisa tiap hari atau secara berkala
(intermitten) 2 3 kali seminggu

OBAT-OBAT ANTI TB
OBAT-OBAT ANTI TB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Isoniazid = isonicotinic acid hidrazid

= INH (H) - 1952
Rifampisin (R)
Pirazinamid (Z)
Etambutol (E)
Streptomisin (S) - 1944
Tiasetazon (T)
PAS = para amino salicylic acid - 1946
Sikloserin (Cyc)

OBAT-OBAT ANTI TB
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Protionamid (Pro)
Kapreomisin (Cap)
Etionamid (Eth)
Viomisin (Vio)
Kanamisin (Kan)
Amikasin
Ofloxacin
ciprofloxacin

Bila seseorang telah didiagnosa sebagai

TB paru, pengobatan tergantung
kepada:

Hasil pemeriksaan BTA

Luasnya penyakit
Riwayat pengobatan sebelumnya

Berdasarkan faktor-faktor di atas

WHO merekomendasikan
4 kategori pengobatan

KATEGORI I

Kasus baru TB paru BTA (+)

Kasus baru TB paru BTA (-) tapi
kerusakan parenkim yang luas.
Kasus baru TB ekstra pulmoner
dengan kerusakan yang berat

Alternatif pengobatan
FASE AWAL
2 RHZE

FASE LANJUTAN
(PILIH SALAH SATU)
4 R3H3
4 RH
6 HE

KATEGORI II
TB paru BTA (+) dengan riwayat
pengobatan sebelumnya :
Kambuh
Kegagalan pengobatan
Pengobatan tidak selesai

Alternatif pengobatan
FASE AWAL
2 RHZES + 1 RHZE

FASE LANJUTAN
(PILIH SALAH SATU)
5 R3H3E3
5 RHE

KATEGORI III

Kasus baru TB paru BTA (-)

(diluar kategori I)
Kasus baru TB ekstra pulmoner yang kurang berat

Alternatif pengobatan

FASE AWAL
2 RHZ

FASE LANJUTAN
(PILIH SALAH SATU)
4 R3H3
4 RH
6 HE

KATEGORI IV

Kasus kronis
(sputum BTA tetap positif, setelah
pengobatan ulang)
PENGOBATAN
Merujuk ke pedoman WHO
untuk menggunakan obat pilihan
di pusat spesialistik.

PENJELASAN TERHADAP
PENDERITA DAN KELUARGANYA

Apanya yang sakit

Penyebabnya
Penularannya
Rencana pengobatan
Lamanya pengobatan
Cara makan obat
Kemungkinan efek samping obat

Melaporkan kepada dokter / petugas jika

mengalami efek samping yang tidak bisa
ditolerir
Jangan sekali-kali menghentikan
pengobatan sebelum disuruh dokter
Walaupun keluhan sudah hilang
semuanya,
tidak berarti penyakit sudah sembuh

STRATEGI DOTS
DOTS = Directly observed treatment
short
course.
Prinsipnya :
Menjamin seluruh dosis obat yang telah
direncanakan dimakan oleh penderita.
Idealnya :
Setiap dosis obat dimakan oleh
penderita di depan petugas

UNTUK ITU HARUS ADA

PENGAWAS MAKAN OBAT (PMO)
Untuk penderita yang tinggal dekat
dari Puskesmas : PMO-nya Petugas
Puskesmas
Untuk penderita yang tinggal jauh dari
Puskesmas PMO-nya bisa:
Anggota keluarga yang disegani
Lurah / Ketua RT
Kader