ACTUALIZACION EN EL

MANEJO DE LA
PANCREATITIS AGUDA
Dr. Leonardo Valladares Espinoza
Medico Internista

Definicin tradicional:
Inflamacin de la glndula pancretica con o

sin disfuncin temporal o permanente de la

misma.
Puede acompaarse de falla orgnica

sistmica .
Potencialmente mortal cuando pasa a etapas

complicadas.

Generalidades
PA leve:

80 %

PA Grave: 20%

PAG Mortalidad: 30-40%

Mortalidad: PA leve: 0-1%
Necrosis estril: 0-11%
Necrosis infectada: 30-40%

El manejo ha cambiado en los ltimos

aos
Mejor comprensin de la fisiopatologa
Mejor arsenal teraputico y endoscpico.
Avance en el soporte nutricional.
Avance en las tcnicas de reemplazo y depuracin
extra renal.
Estudios clnicos
confiables

mejor

elaborados,

completos

Clasificaciones en uso y escalas de gravedad

Clasificacin de Marsella(1963)
Criterios de Ramson I y II(1974-1981)
Criterios de Glasgow/1984)
Criterios de APACHE II
Clasificacin de Atlanta 1992
Criterios BISAP
Criterios de Pamplona 2004

Sigue siendo de evolucin

impredecible y sus complicaciones
potencialmente graves

Las clasificaciones y escalas Han tenido un

impacto real en la prediccin y prevencin de las
complicaciones y deteccin temprana de la FO?.
40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal
(Simposio de Pamplona 2004)

Retraso en la deteccin de la falla orgnica

Madrid 2012
Medicina Basada en evidencia
2004-2012
Mtodo GRADE
84 nuevas recomendaciones :

Grado 1 : fuerte
Grado 2 : Dbil
Grado 3 : No existe

recomendacin.

Nivel de evidencia

A: Mas alta evidencia

B: Moderada
C: Baja

Definicin:

Grado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia

A

Deben estar presentes al menos DOS de los

siguientes criterios:
Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis
Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.
Hallazgos caractersticos en la TAC o ecografa

Clasificacin
Recomendacin fuerte, nivel de
evidencia A
SE BASA EN :
1. Factores reales de gravedad y no en factores predictivos
Esto es indispensable en la deteccin temprana de los marcadores de la falla orgnica
y los signos de alarma pancretica.

2. Define la gravedad en base a los factores determinantes de la evolucin :

a-LOCALES
Necrosis peri
pancrtica

Escala de BalthazarTIS
Cardiovascular

b- SISTEMICOS
Falla
orgnica

Renal

Determinantes de la
Clasificacin
Necrosis peri
pancretica

Falla de un
rgano

Ausente
Estril
Infectada

Ausente
Transitorio
Persistente

Escala de
Balthazar
A : Pncreas Normal
B: Aumento del volumen del pncreas (focal o difuso) y conservacin
del contorno de la glndula
C: inflamacin del pncreas y grasa peripancretica con prdida de los
contornos
D: Presencia de coleccin peripancretica nica, mal definida o flemn
E: Presencia de colecciones lquidas peripancreticas y a distancia 2
o ms colecciones pancreticas
E1: Sin flemn extrapancretico
E2: Flemn en 1 2 reas extrapancreticas
E3: Flemn en 3 ms reas extrapancr

Definicin de fallo
orgnico
Transitorio:
48horas

Se resuelve en menos de

Persistente: no se resuelve aun despus

de 48horas

Fallo Orgnico
Cardiovascular

Fallo Orgnico
Respiratorio

PAS < 90 mm/ hg

Disminuye en 40 mm/ hg presin
basal
Hipo perfusin tisular: Lactato > 3
mmol/lt
Sat. Venosa Central O2(SvcO2) <
70%
PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2
suplementario)
PaO2/ FIO2 < 300 mmHg

Disminucin flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x

12 h
Fallo Orgnico Renal
Incremento creatinina basal x

PETROV
Grado de recomendacin fuerte, nivel de
evidencia A
1.PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Ausencia de necrosis peri pancretica, no hay falla orgnica.
2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA:
Cualquier tipo de necrosis estril o falla orgnica transitoria.

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE:

Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgnica persistente
4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA:
Necrosis peri pancretica infectada mas falla orgnica persistente

Se recomienda no
continuar usando la
escala de ATLANTA
Grado de recomendacin: fuerte, nivel de
evidencia: A

Guia
teraputica

Gua de
tratamiento
Radiologa
intervencionist
a

Endoscopi
a
intervencionis
ta

Intensivist
a

MANEJO
MULTIDICLIPLINARIO

Internista

Cirujano
con
Experiencia
Bilio
pancretica

Grado de recomendacin: fuerte, Nivel de evidencia C

tratamiento
Recomendacin: Fuerte, Nivel de
evidencia C
Pancreatitis
leve y
moderada

Pancreatitis grave
Pancreatitis Critica

Sala
gener
al

UCI

Hay que esperar 48 horas

para determinar la posible
evolucin?
Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE
(PAPG)

Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos

orgnicos

Signos de alarma pancretica:

Signos de alarma
pancreatica
CLINICOS:

Obesidad, edad, defensa abdominal,

derrame pleural, alteracin de la

conciencia.
LABORATORIO:

PCR > 150 mg/l

Hcto mayor de 44 % o Aumento

progresivo.
Procalcitonina > 0.5 mg/ml.
RADIOLOGICOS:
peritoneal.

Derrame pleural, Liquido libre

Biomarcadores
Grado de recomendacin fuerte, nivel
de evidencia B
1. PCR al las 48 horas del inicio de los sntomas (150 mg/l)
Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC
2. Interleucina-6 (IL-6)
Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.
3. Procalcitonina.
Si es mayor de 0.5 ng/ml
En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estril
de
infectada

Gua teraputica
Alimentacin
Reposicin de la volemia
Manejo del dolor.
Inhibidores de las proteasas.
Manejo del sndrome hipertensivo intrabdominal.
Uso de antibiticos y anti fngicos.
Radiologa intervencionista
Endoscopia invasiva y ciruga

Alimentac
in
Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la
nutricin temprana es fundamental en la evolucin del
cuadro e indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.

Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a

mayor ndice de necrosis infectada y fallo multiorganico.

Alimentac
ion
Pancreatitis aguda leve: Recomendacin fuerte.
Evidencia B

1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas

2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso si

hay vomito incoercible.

3. Se recomienda el uso de glutamina
4. No se recomienda uso de probioticos

Alimentaci
on
Pancreatitis aguda moderada, grave y
critica:
Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A y B
1. Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas despus de

la reanimacin inicial.
2. La alimentacin enteral va sonda naso yeyunal (ej: Sonda

Miller-Abbot)
Se prefiere sobre la NPT.
3. Nutricin parenteral total esta indicada si existe intolerancia a

NE.
4. Aporte calrico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4

gr/kg/dia de glucosa, Lpidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Protenas 1- 1.8

g/kg/dia

volemia

Grado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia

C
1. La administracin precoz de fluidos es fundamental en las

primeras 72 horas, siendo las mas importantes las primeras 24

h.
2. Un calculo inadecuado de los lquidos a administrar influirn

definitivamente en los resultados.

3. Administracin progresiva, controlada y monitorizada es

preferible a la administracin masiva de lquidos sobre todo en

las primeras 24 horas. Mas de 3-4 litros en primeras 24 h=
mayor morbilidad.
4. Se prefiere la solucin cristaloide equilibrada
5. Objetivo: llevar PAM 65 mml Hg

Manejo del
dolor
Control del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o
bloqueo
peridural.
Relacin directamente proporcional entre intensidad
de dolor
y evolucin hacia las etapas graves.
No existe pauta consensuada del analgsico a utilizar,
debe elegirse en base a la intensidad del dolor.
Puede decidirse entre AINES, Opiceos .

dolor

Recomendacin fuerte, nivel de

evidencia C

Analgsico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.

Opiceos va endgenos, no usar Morfina. (espasmo en

esfnter )
La sedacin puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia

o en pacientes con ventilacin mecnica.

Bloqueadores H2: ningn efecto en el dolor ni la evolucin.

Paciente con antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba

de protones.

Manejo del sndrome hipertensivo

intrabdominal
Recomendacin fuerte, nivel de evidencia C
Presin intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las

complicaciones
Presin intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.
Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.
C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en
mmHg.

Disminuir la PIA con tcnicas conservadoras : (diurticos, SNG,

metoclopramida, neostigmina, sedacin. Quirrgicas: Drenaje

percutneo, laparostomias descompresora

Antibiticos y
antifngicos

Grado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia A

No se recomienda el uso de antibiticos en PAL, PAM o PAG con o

sin necrosis( No evidencia de mejora con su uso)

Tratamiento profilctico anti fngico(Fluconazol) no es de consenso.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem,

meropenem , carbapenem. No exceder las dos semanas.

Papel de la radiologia
invasiva
TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas

solo en duda diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta

las 72 horas.

Si existe sospecha de infeccin de necrosis pancretica la

primera alternativa de abordaje es puncin dirigida por US o TAC.

Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.

Esta tcnica estar en dependencia de la disponibilidad y

experiencia del personal

Papel de Endoscopia Invasiva y

Ecoendoscopia
La necrosis pancretica infectada deber ser abordada en forma
escalonada: manejo medico, drenaje radiolgico, drenaje
endoscpico, y por ultimo drenaje quirrgico.
El momento adecuado para drenaje de necrosis pancretica
infestada es a la 3ra- 4ta semana.
El drenaje endoscpico transmural gstrico y la ecoendoscopia
es el tratamiento quirrgico de eleccin en necrosis infestada
en Px estabilidad hemodinamica.
La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en
caso de pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no
colangitis: diferir CPRE

Alternativas quirrgicas
Cuando operar?
Recomendacin fuerte, nivel evidencia A
Abordaje quirrgico de necrosis estril se asocia a mayor morbilidad.
Necrosis infestada: Primera opcin quirrgica es la necrosectomia con
tcnica cerrada (laparoscpica)
Necrosectomia por laparotoma con abdomen abierto o abdomen
excluido
Abordaje extraperitoneal o por lumbotoma.
Si concomita enfermedad de la vescula y el paciente esta estable debe
realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe
realizar

En que momento
operar?
Necrosis pancretica es un proceso dinmico con dos fases bien claras:
Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tarda (3-4 semana)
Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana
Ciruga en las primeras dos semanas solo en caso de:
1. FMO y duda Dx con isquemia mesentrica
2. Sospecha de vscera hueca perforada.
3. Aparicin de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresin

sin necrosectomia.
4. Puede combinarse tcnicas radiolgicas, endoscpicas y quirrgicas

A quien operar?

Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A

1. Necrosis infestada mas deterioro clnico.

2. Necrosis infestada sin deterioro clnico en sitios donde no se pueda

realizar abordaje endoscpico o radiolgico.

3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolucin clnica despus

de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca, Obstruccin

intestinal secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de

CPRE

Conclusin:
1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo

multidisciplinaro
2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov
3. Las guas y recomendaciones teraputicas estn basadas en

evidencia A-1.
4. Las indicaciones quirrgicas son precisas y se recomienda

respetarlas.
5. Los abordajes endoscpicos y radiolgicos se deben realizar

en sitios con experiencia suficiente.

PANCREATITIS AGUDA

HOSPITAL

ALEMAN