Franklin D.

Roosevelt
El 12 de abril de 1945, Franklin D.

Roosevelt, 32 presidente de USA

falleci a consecuencia de hemorragia
cerebral.
El Almirante Ross T. McIntire (su mdico
personal, otorrinolaringlogo) asegur
que la hemorragia haba surgido como
un rayo en un cielo claro.

Franklin D. Roosevelt
Dr. Howard Bruenn, cardilogo que atendi

al presidente en sus ltimos aos de vida,

describe
1935: P.A: 136/78 mmHg (a los 53 aos),

1937: P.A: 162/98 mm. Hg.

1941: P.A: 188/105 mm. Hg.
En marzo de 1944: P.A: 226/118 mmHg. +
HVI en EKG, cardiomegalia en la Rx de trax
y Proteinuria.
En noviembre de 1944, P.A: 200/100 mmHg.
En febrero de 1945, P.A: 260/150 mmHg.

Franklin D. Roosevelt
En la maana del 12 de abril, el presidente se

quej de un terrible dolor occipital y perdi la

conciencia en forma inmediata. El Dr. Bruenn le
registr, 15 minutos ms tarde, P.A. de 300/190
mm. Hg. A las 3.35 de la tarde fue declarado
muerto.

VII CURSO REGIONAL DE

ACTUALIZACIN EN EMERGENCIAS

CRISIS HIPERTENSIVAS
Flix Evangelista Montoya
Mdico Internista
UCI HRDT
10 Marzo 2016

DEFINICIN
Elevacin aguda de la Presin arterial sobre
niveles habituales para el paciente pero
CUANTO??

JNC VII (2004): PAS180mmHg y/o PAD120mmHg

ESC/ESH (2013): PAS180mmHg y/o PAD120mmHg
JNC VIII (2015): NO LO MENCIONA!!
CMDT 2016: PAS220mmHg y/o PAD125mmHg

Qu es lo importante?
Ms que el valor de presin arterial,
define el dao de rgano blanco.

Tres pacientes llegan a

Emergencia:
A. Mujer de 60 aos, hipertensa, no controlada;
acude a C Ext, control de Artritis. PA: 190/110
mmHg, asintomtica.

B. Varn de 45 aos, sin comorbilidades

conocidas, acude por cefalea opresiva en banda,

no pulstil. PA:180/120 mHg.

C. Mujer de 55 aos, hipertensa, acude por

trastorno de conciencia precedido de cefalea

sbita e intensa. PA: 180/90 mmHg.

URGENCIA HIPERTENSIVA

CUADRO CLNICO

Asintomtico
Ansiedad
Dolor
Epistaxis
Cefalea
Dificultad respiratoria

.SIN DAO DE RGANO BLANCO

MANEJO
A. Evaluacin dirigida (NO MINIMIZAR )
B. Condicin base: epistaxis (unilateral?), ansiedad y/o
dolor.
Ej: Clonazepam SL, Metamizol, Paracetamol
C. Antihipertensivos va oral: Inicio o reinicio de
tratamiento.
NO NORMALIZAR PRESIN ARTERIAL
D. Reevaluacin antes de alta de Emergencia.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CUADRO CLNICO
DEPENDE DE RGANO BLANCO
LESIONADO:

Encefalopat
a
hipertensiva
AUMENTO PERFUSIN
CEREBRAL POR
ALTERACIN INTEGRIDAD
BARRERA H-E
Cefalea
Confusin
Irritabilidad
Alteracin de conciencia
Cambios visuales
Convulsiones
Mejora con disminucin de
PA 24-48h

Nefropata
hipertensiva
NECROSIS ARTERIOLAR,
HIPERPLASIA NTIMAL DE
ARTERIAS
INTERLOBULARES.
Hematuria
Proteinuria
Falla renal progresiva

Hipertensin
maligna
Retinopata
Encefalopata o nefropata

Hemorragia intracraneal

Infarto
cerebral
Dficit motor
Trastorno de
conciencia

Edema
pulmonar
Disnea con ortopnea
Desaturacin

Sndrome
Coronario
Agudo
Dolor torcico/epigstrico.
Bradicardia/taquicardia.
Disnea

Diseccin
artica
Dolor torcico y/o
abdominal muy intenso.
Irradiado.
Disminucin/ausencia
pulsos perifricos
(particularmente
miembros inferiores.
Diferencia de PA entre
brazos y
brazos/piernas.

ABORDAJE EN EMERGENCIA

ANAMNESIS
- Cefalea : En hipertensin grave: pulstil, occipital,
-

matutina.
Disnea, palpitaciones, visin borrosa, mareos,
angina, dolor abdominal, hematuria.

Historia familiar de hipertensin arterial.

Registro previo ( presin emotiva) de presin alta.
Frmacos (IMAO, AINES por ej).
Factores de riesgo cardiovascular.

EXAMEN FSICO
Apreciacin general.
Presin arterial: Ambos miembros superiores,

opcionalmente en miembros inferiores.

Pulsos arteriales: estenosis ( cartida renal)
Cardiopulmonar: Hipertrofia ventrculo izquierdo,
tercer y cuarto ruidos, crepitantes,vasos colaterales
palpables en trax.

EXAMEN FSICO
Abdomen: Auscultacin ( soplo de estenosis arteria

renal), palpacin de masas ( aneurisma aorta

abdominal, aumento tamao renal).
Fondo de ojo: retinopata ( I-IV de Keith-WagenerBarker).

EXAMENES AUXILIARES (busca DOB)

Sedimento urinario
rea y creatinina srica
Electrocardiograma
TAC cerebral s/contraste
Enzimas cardacas
Ecocardiograma
Rx trax P-A
Ultrasonido (Pulmonar, cardaco, vascular abdominal,
transcraneal) (?)
AngioTAC trax.abdomen

Preeclampsia
Eclampsia
Hipertensin arterial
Y
Proteinuria
O alguno de:
Trombocitopenia,
edema pulmonar,
alteraciones funcin
heptica, insuficiencia
renal, alteraciones
cerebrales o visuales.

ACOG 2013

FEOCROMOCITOM
A
Una causa poco
identificada
Cefaleas,
palpitaciones,
diaforesis,
hiperglicemia,
prdidad de peso.

Elevaciones severas
y sostenidas de PA.
Medida de
catecolaminas en
orina de 24 horas,
metanefrinas.

TRATAMIENTO
Depende del tipo de DOB asociados y oscila entre

ninguno, o extremadamente cauteloso descenso,

de PA (ej: stroke) y, la agresiva reduccin de la PA
(ej: edema agudo de pulmn, diseccin artica)
En mayora de casos se sugiere descenso incial
mximo de 25% de PAM.

ESC/ESH 2013

Tener en cuenta:
Antihipertensivos IV relativamente accesibles en
nuestro medio:

Enalaprilato (Lotrial) 1,25mg/ml

Nitroglicerina 25mg/5ml, 50mg/10ml
Furosemida 20mg/ml, 20mg/2 ml
Nitroprusiato 50mg

Observatorio de Productos farmacuticos MINSA 2016

Porqu mantenemos PA alta si el OB

es cerebro?

Autoregulation maintains cerebral blood flow relatively constant between 50 and 150 mm Hg mean
arterial pressure.

Sean Ruland, and Venkatesh Aiyagari Hypertension. 2007;49:977978

Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

rea afectada del

cerebro

PA = GC X RVS
GC= VS X FC
VS

PRECARGA

PPC = PAM - PIC

VOLEMIA

Presin arterial media estimada vs

real
Distole: 2/3 del ciclo

cardaco
.. Esto sucede cuando
FC:60/min!!

Marino.The ICU Book. 4th ed.

2014

PAM: Integral de curva de PA/ciclo

cardiaco

.. el problema comn de la hipertensin aguda es

el abandono en la literatura el manejo de la
hipertensin aguda severa es tambin heterogneo
en cuanto a la unidad hospitalaria que admite,
medicacin, objetivos de tratamiento, puntos de
corte. La falta de guas basadas en evidencia lleva
al uso de objetivos arbitrarios de control de PA o a
una cruda extrapolacin de objetivos de guas para
manejo de pacientes ambulatorios.

Y nuestros pacientes?:
A. Mujer de 60 aos, hipertensa, no controlada; acude
a C Ext, control de Artritis. PA: 190/110 mmHg,
asintomtica.
ALTA, antihipertensivo, seguimiento en C. Ext.
B. Varn de 45 aos, sin comorbilidades conocidas,
acude por cefalea opresiva en banda, no pulstil.
PA:180/120 mHg.
ANALGSICO, OBSERVACIN, antihipertensivo
PRN, ALTA probable.

C. Mujer de 55 aos, hipertensa, acude por trastorno

de conciencia precedido de cefalea sbita e intensa.
PA: 180/90 mmHg.
SHOCK TRAUMA, PROTOCOLO STROKE.