CLIMATERIO (TRANSICION

MENOPAUSICA) Y MENOPAUSIA

WILDER CORDOVA MARCELO

2016
HRCH PIURA

CLIMATERIO
1- DEFINICIONES
2- HORMONAS
3- CLINICA
4- TRATAMIENTOS

CLIMATERIO
Es lo mismo climaterio que
menopausia?
Qu es falla ovrica
prematura?

Toda genitorragia en la
perimenopusica es
anormal?

Hasta cuando se habla de

Perimenopusia?

Siempre hay que

indicar TRH?

Cmo estn las gonadotrofinas

en la perimenopausia?

En que momento
indicar TRH?

Los estrgenos,
estn siempre disminuidos?

Existen otros
tratamientos?

Cul es la primera modificacin

hormonal que aparece?
Qu dice la evidencia?
Sirve la FSH como marcador de la
transicin menopusica?

CLIMATERIO

DEFINICIONES

CLIMATERIO
DEFINICIONES

TRANSICION MENOPAUSICA:
Etapa en la vida de la mujer en que se produce la transicin
entre la fase reproductiva y la no reproductiva.
Fase de la vida de la mujer en la que aparecen una gran
cantidad de cambios, algunos secundarios a la deprivacin
estrognica, pero otros debidos a factores psicolgicos,
sociales y culturales.

CLIMATERIO
DEFINICIONES
Menopausia: cese
permanente de la
menstruacin, debido a la
prdida de la actividad
folicular ovrica, e indica el
final de la capacidad
reproductiva. La atribucin
de menopausia se hace a
posteriori, despus de doce
meses de amenorrea que
no sean por embarazo,
lactancia, u otros factores.
Acontece alrededor de los
50 aos

Menopausia Precoz o
Falla Ovrica Prematura:
cuando ocurre antes de los
40 aos.
Menopausia temprana
cuando ocurre entre los 40 y
los 45 aos.
Menopausia tarda: luego de
los 55 aos

CLIMATERIO
DEFINICIONES

PERIMENOPAUSIA:
Etapa que precede a la
menopausia y que se
extiende hasta un ao
despus de la FUM.
Puede durar hasta 7
aos.

POSTMENOPAUSIA:
Comprende el perodo que
transcurre luego del ao
de la FUM

CLIMATERIO
DEFINICIONES

STRAW 2012 ESTADIOS DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO EN LA MUJER

CLIMATERIO

HORMONAS

Biosintesis
esteroidea
suprarrenal

CLIMATERIO
HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL

GnRH: sintetizada en el NCLEO ARCUATO del hipotlamo y

liberada a la circulacin portal en la EMINENCIA MEDIA.
La norepinefrina estimula su secrecin.
La dopamina, serotonina y endorfinas la inhiben.
FSH y LH: son sintetizadas en los GONADOTROPOS de la
hipfisis y secretadas en forma pulstil. Estimulan al ovario
para producir A, E y P, que a su vez ejercen sobre l un efecto
que puede ser estimulatorio o inhibitorio.
La FSH adems es regulada por tres pptidos de origen
gonadal: activina, inhibina y folistatina.

CLIMATERIO
HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL

Las clulas de la granulosa, teca y estroma del ovario tienen la

capacidad biosinttica para producir androstenediona,
testosterona, progesterona, estrona y estradiol.
Sin embargo, la funcin esteroidognica depende de la
interrelacin entre las clulas de la teca y la granulosa, a lo cual
se le conoce como teora de las dos clulas y dos hormonas:
LH } TECA } Androstenediona
FSH } GRANULOSA } aromatizacin de A a Estradiol

Cuando los E alcanzan un cierto nivel inducen el PICO DE LH

que produce la OVULACION. Luego el ciclo es regulado por la
P, hasta la atresia del cuerpo lteo,
comienza la
MENSTRUACION y se reanuda el ciclo.

CLIMATERIO Y HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL

CLIMATERIO
HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
FSH:

LH:

Realiza el reclutamiento y
crecimiento de folculos
ovricos al igual que la
seleccin del folculo
dominante.

Induce la ruptura folicular y

sostiene el cuerpo luteo.

Estradiol y Progesterona:
Son producidos por los folculos y el cuerpo luteo, cuya secrecin es
gonadotrofino-dependiente.
Transitan por la sangre unidos a protenas transportadoras (SHBG).
Regulan la secrecin de GnRH, FSH y LH

CLIMATERIO
HORMONAS
VALORES HORMONALES DE REFERENCIA
MUJER ETAPA REPRODUCTIVA

FoliculoEstimulante (FSH)--------- Da 3------ 3-20 mIU/ml

Luteinizante (LH)--------------------- Da 3------ < 7 mIU/ml

Estradiol (E2)-------------------------- Da 3------ 25-75 pg/ml

Progesterona---------------------------Da 3------ < 1.5 ng/ml

Progesterona---------------------------DA 21---- + de 5 ng/ml

Polactina---------------------------------Da 3------- < 24 ng/ml

CLIMATERIO
HORMONAS

FSH > 40 mUI/ml: Aumenta ya en PreM, gradual. Llega a

su nivel mximo en 1 a 3 aos de la FUM (mas rpido en
MQ).
LH > 25 mUI/ml: Tambin aumenta gradualmente, llega a 3
veces su valor. Provoca estimulacin del intersticio ovrico,
aumentando andrgenos (tetosterona), que luego originan
estrogenos.

Relacin FSH/LH > 1

CLIMATERIO
HORMONAS

INHIBINAS
Pptidos con responsabilidad en el control de las
modificaciones endcrinas del ovario
I. A
Mayor concentracin: fase folicular tarda y fase ltea
sintetizado por folculos preovulatorio dominante y
cuerpo amarillo
I. B
Mayor concentracin en fase folicular temprana

CLIMATERIO
HORMONAS
El primer evento que marca el comienzo de la perimenopausia es
la disminucin de la Inhibina B en la primera fase del ciclo.
sta disminucin de Inhibina elevar FSH y aparecern las
alteraciones del ciclo sexual.
El aumento de FSH favorece el crecimiento folicular acelerado: fase de
hiperestrogenismo en la perimenopausia con aumento de la
frecuencia de miomas, hiperplasia endometrial, plipos endometriales
y endometriosis.

CLIMATERIO
HORMONAS
FSH como marcador de la transicin MP
SIRVE?
Variaciones individuales
Predice pobremente la FUM: marcador indirecto
No nos da mayor informacin acerca de la reserva ovrica.

CLIMATERIO
HORMONAS
RESERVA OVRICA
Los siguientes parmetros indican descenso de la reserva ovrica:
FSH da 3 > 15 UI/l
INHIBINA B da 3 < 45 pg/ml
ESTRADIOL da 3 > 80 pg/ml
FSH/LH da 3 3.6
Si no es posible dosar Inhibina B (indicador mas sensible), realizar
Test de Desafo del Clomifeno : da 10 del ciclo FSH 26
UI/l indica reserva ovrica disminuda.

CLIMATERIO
HORMONAS

Hormona antimulleriana
Es considerada un factor inhibitorio de la iniciacin del desarrollo folicular
Producida por el folculo antral y estadios tempranos.
Mas representativo del pool de folculos primordiales en relacin a otros
marcadores ovricos.
Podra constituir marcador sensible del comienzo de la transicin MP.

CLIMATERIO
HORMONAS
Cual es la fuente de estrgenos en la postmenopausia?
Aromatizacin extragonadal:
+ Tejido adiposo
+ Piel
+ Hgado
+ Cerebro
Esta conversin perifrica involucra la conversin de Androstenediona
a estrona.
Obesas: > probabilidad de desarrollar hiperplasia y cncer de

CLIMATERIO
HORMONAS
Estrgenos en la postmenopausia:
E1(ESTRONA): 15-80 pg/ml. Proviene 80% de la androstenediona
adrenal y 20% del ovario.
E2 (ESTRADIOL): < de 20 pg/ml. Proviene de la estrona y de la
testosterona ovrica.
Relacin E2/E1: < 1

CLIMATERIO
HORMONAS
Andrgenos en la postmenopausia
Androstenediona: 0.8 ng/ml. Proviene 80% de la adrenal y 20%
del ovario. (en la prem: la relacin es 50% y 50%)
Testosterona: 250 pg/ml. Proviene principalmente del ovario.
(premenopausica: 25% ovario, 25% adrenal y 50% por conversin
perifrica)
SDHEA: Disminuye con la edad.

CLIMATERIO

CLINICA

CLIMATERIO
CLINICA

Alteraciones en el ciclo menstrual.

Disminucin de la fertilidad

Inestabilidad vasomotora (oleadas de calor y sudoracin)

Sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin e irritabilidad)

Dispareunia y prurito vulvar

Atrofia de la piel

Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis.

Anmesia

Osteoporosis

CLIMATERIO
CLINICA

Alteraciones del ciclo menstrual en

la perimenopausia
Los trastornos del ciclo en la perimenopausia
constituyen un frecuente motivo de consulta
Deben controlarse y estudiarse SIEMPRE que
persistan en el tiempo
La anticoncepcin hormonal no est contraindicada

Alteraciones del ciclo menstrual en la

perimenopausia
CAUSAS

SISTEMICA (hipotiroidismo, IR, cirrosis)

EMBARAZO (aborto. Ectopico, trofoblasto, restos, etc)

FISIOLOGICA DE LA PERIMENOPAUSIA

ANATOMICO (plipos endometrial o cervical,

LESION MALIGNA (hiperp, Ca endometrio, ovario, cervix)

INFECCIONES (cervicitis, endometritis)

COAGULOPATIA (vw, def. Protrombina, def fac, alt plaq)

miomas)

Alteraciones del ciclo menstrual en la

perimenopausia

FISIOLOGICA
DELA
PERIMENOPAUSIA

Alteraciones del ciclo menstrual en la

perimenopausia

En cada ciclo hay un menor nmero de folculos que inicia su

crecimiento. Poco a poco el "pool" de folculos residuales es
agotado.
La produccin de estradiol y progesterona declina, incluso en
presencia de ciclos ovulatorios.
Los estrgenos favorecen la multiplicacin de las clulas de la
granulosa y de los receptores para FSH, como hay menos
estrgenos, hay menos receptores y por ende los andrgenos
(inducidos por LH) no son aromatizados, aumentando su
concentracin en el lquido folicular, determinando la atresia del
folculo, a veces sin lograr su completa maduracin.
Con frecuencia se desarrollan varios folculos que son incapaces
de producir una concentracin suficiente de estrgenos para
inducir un pico de LH, pero si cantidad suficiente de E para que la
secrecin de LH se mantenga normal.

Alteraciones del ciclo menstrual en la

perimenopausia

Al principio existe un acortamiento de los ciclos a

expensas de la fase folicular, con existencia de
ovulacin y fase ltea normal (POLIMENORREA)
Posteriormente, los ciclos cortos alternan con ciclos
ms largos en los que la ovulacin se retrasa
(OLIGOMENORREA) y progresivamente la incidencia
de
ovulacin
disminuye
hasta
desaparecer
(AMENORREA)
El intervalo entre el inicio de la irregularidad

CLIMATERIO

TRATAMIENTOS

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS

HORMONOTERAPIA

CLASIFICACION

CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA

ESTEROIDEAS
- ESTROGENOS
- PROGESTAGENOS
- ANDROGENOS
PROTEICAS
GONADOTROFINAS
- LH
- FSH
- HCG

SERMs
- TAMOXIFENO
- RALOXIFENO
- CLOMIFENO

IHNIBIDORES DE LA AROMATASA
- LETROZOL
- ANASTRAZOL

GnRh
- AGONISTAS
- ANTAGONISTAS

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
ESTROGENOS

17 BETA ESTRADIOL
ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS
VALERATO DE ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
PROMESTRIENE

VIAS:
ORAL
INTRAMUSCULAR
DERMICA
VAGINAL
NASAL

CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS
ESTROGENOS
DR

DH

BD

UBD

ECE

1.25

0.625

0.3

0.15?

Estradiol O

4 mg

2 mg

1 mg

0.5 mg

Estradiol T

100 mcg

50 mcg

25 mcg

14 mcg

Estradiol P

4 push

2 push

1 push

push?

2.5

1.25

Tibolona

CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS
PROGESTAGENOS
CLASIFICACIN
NATURAL
Progesterona
SINTTICO
Derivados de Progesterona (C-21):
Pregnanos (17OHP)
Norpregnanos (demetilados)
Derivados de Testosterona (C-19):
Estranos (noretisterona)
Gonanos (norgestrel)
Derivado de 17a Espirolactona:
Drospirenona

PROGESTGENOS
DERIVADOS DE PROGESTERONA
Pregnanos:
Medroxiprogesterona
Ciproterona
Medrogestona
Dihidrogesterona
Megestrol
Clormadinona
Trimegestona
Dienogest

Nor Pregnanos:
Promegestona
Demesterona
Nomegestrol

PROGESTGENOS
DERIVADOS DE TESTOSTERONA

Estranos:
Noretisterona
Noretinodrel
Lynestrenol
Etinodiol

Gonanos:
Norgestrel
Levonorgestrel
Desogestrel
Gestodeno
Norgestimato
Norelgestromin

DROSPIRENONA
Derivado y anlogo de Espirolactona
Potencia 8 veces mayor
Progestgeno
Anti-andrgeno
Anti-mineralo-corticoide
Sin actividad estrognica?*
Sin actividad andrognica
Sin actividad glucocorticoide
*en discucin

Arbol de los Gestgenos

Agonistas puros

Efectos antiestrognicos parciales

Progesterona
TMG
DYDR

Efectos antiandrognicos parciales

CPA
CMA
DNG

LNG

CMA = acetato clormadinona

CPA = acetato ciproterona
DNG = dienogest

Efectos andrognicos parciales

DRSP = drospirenona
DSG = desogestrel
DYDR= dydrogesterona

Efectos estrognicos parciales

LNG
DSG
GST

NETA

Efectos glucocorticoideos parciales

MPA
MGA

Efectos antimineralocorticoides parciales

GST = gestodeno
MGA = acetato megestrol
LNG = levonorgestrel
MPA = acetato medroxiprogesterona
NETA = acetato noretindrona
TMG = trimegestona

DRSP

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS

HORMONOTERAPIA

ADMINISTRACION

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
EN HORMONOTERAPIA, COMO TTO DEL CLIMATERIO, SE
ADMINISTRAN ESTROGENOS SOLO EN HISTERECTOMIZADAS, O
ESTROGENOS MAS PROGESTAGENOS EN PTES QUE CONSERVAN
EL UTERO O EN AQUELLAS PTES SIN UTERO PERO CON ALGUNAS
DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

Carcinoma de endometrio tratado

Endometriosis tratada

Hipertrigliceridemia

Carcinoma endometroide de ovario

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
DATOS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE INDICAR TRH

PRESENCIA O NO DE UTERO

TIEMPO DESDE LA MENOPAUSIA: ventana terapeutica.

EDAD DE LA PTE: es conveniente no dar TRH a ptes mayores de 60

aos que nunca han recibido TRH.

DESEO DE CONSERVAR O NO EL SANGRADO MENSTRUAL

EN CADA PTE SEGUIR UN ORDEN DE PENSAMIENTO:

1- Tiene mi pte INDICACIONES de TRH.

2- Posee ella algn otro BENEFICIO con la TRH.
3- Mi pte presenta CONTRAINDICACIONES.
4- Nunca olvidar de explicar los posible RIESGOS de la TRH.

HORMONOTERAPIA
EJEMPLO DE POSIBLES COMBINACIONES V.O.
PAUTA CICLICA (conserva la menstruacin)

ECE 0,625/d hasta da 21 + Progesterona micronizda

200mg los ltimos 10 das. (aprox a partir del da 12).

PAUTA CONTINUA

ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada

200mg/d los ltimos 14 das del mes.

PAUTA CONTINUA COMBINADA

ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada

200mg/d continuo

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS

HORMONOTERAPIA
EN HORMONOTERAPIA NO CONFUNDIR:

BENEFICIOS

CON INDICACIONES

RIESGOS

CON CONTRAINDICACIONES

HORMONOTERAPIA
BENEFICIOS DE LA TH
Ciertos:
Control de sntomas vasomotores
Prevencin de osteoporosis
Mejora del trofismo de la piel y del tracto genitourinario
Efecto tnico mental
Probables:
Prevencin de cncer de colon
Prevencin de la enfermedad de Alzheimer

INDICACIONES
+ Sntomas vasomotores y sntomas urogenitales
+ Osteoporosis.

HORMONOTERAPIA
RIESGOS DE LA TH
+ Hiperplasia de endomterio y cncer de endometrio

+ Cncer de mama

+ Enfermedad cardiovascular y tromboembolismo.

+ Litiasis biliar

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
+ Hiperplasia de endometrio y cncer de endometrio

+ Cncer de mama

+ Enfermedad heptica o renal grave.

+ LES

+ Antec de enf. tromboemblica

+ Hemorragia genital de origen desconocido
+ Endometriosis en tto reciente (< 6 meses).
+ Enfermedades genticas-familiares de los lpidos (para TH VO)
+ Seguimiento dificultoso o imposible.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
+ Vrices

+Flebitis

+Porfiria +Esclerosis mltiple

+Cx traumatolgica

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS

HORMONOTERAPIA

HOY

HORMONOTERAPIA
HOY
La TH mejora los sntomas climatricos.
La testosterona puede ser de utilidad en las mujeres ooforectomizadas.
No hay bases cientficas para usar terapias alternativas para las
molestias climatricas.
El uso tpico de estrgenos normaliza la flora y reduce la atrofia
vaginal. La TH sistmica revierte la atrofia urogenital.
Los estrgenos aumentan el colgeno, la hidratacin, el grosor y la
elasticidad de la piel.

HORMONOTERAPIA
HOY
La menopausia incrementa el riesgo de ECV. La TH tiene efectos
positivos en el sistema cardiovascular y su uso disminuira el riesgo de
ECV.

El WHI y el HERS con el uso de ECE + AMP en pacientes de mas de

60 aos sugieren un incremento de esta patologa.

La TH desde el inicio de la menopausia (ventana terapetica) podra

tener un efecto beneficioso.

HORMONOTERAPIA
HOY
El riesgo de TEV con el uso de TH se presenta cuando hay factores
predisponentes.
A edad mas tarda de inicio, mayor riesgo.
El uso de TH transdrmica y progestinas agonistas de progesterona
tendran un efecto no daino
La TH no servira para prevenir el deterioro del sistema nervioso
central; sin embargo, hay estudios que indican que su uso desde el
inicio de la menopausia tendra mejores resultados.

HORMONOTERAPIA
HOY
La TH debe ser utilizada en la paciente adecuada, en el momento
adecuado, desde el inicio de la menopausia y por el tiempo
pertinente para lograr el objetivo de tratar y prevenir.
Pensar en bajas dosis (BD) y ultra bajas dosis (UBD)
Actualmente slo existen 4 indicaciones

Sntomas vasomotores (SVM)

Sntomas urogenitales (se justifica slo el uso local)

Osteoporosis (en prevencin y/o tto)

Menopausia quirrgica (MQ)

HORMONOTERAPIA
HOY
TH BAJAS DOSIS o ULTRA BAJAS DOSIS
Efectiva sobre SVM
Efectiva sobre DMO
Reduccin de efectos adversos
Sin cambios sobre la densidad mamogrfica
Mayores ndices de amenorrea
Menor spotting
Mayor adherencia al tratamiento

BIBLIOGRAFIA

Estudio HOPE (Health Osteoporosis Progestin Estrogen Study)

Estudios CHOICE (Clinical Study on Hormone Dose Optimisation in
Climateric Symptoms Evaluation)
Estudios ULTRA (Ultra Low Dose Transdermal Estradiol Replacement
Assessment for Osteoporosis)

Estudios LIFT (Long term intervention on fractures with Tibolone)

Estudio ESTHER

Estudio WHI

Estdio HERS

MUCHAS GRACIAS