LAPORAN JAGA 09-0216

Madinatul Munawwaroh - 1111103000055

Pembimbing: dr. Pratiwi Andayani, SpA (K)

Daftar
Pasien
Pasien
Stagnan
Pasien
Baru

Nama

Jenis
kelamin

Usia

Diagnosis

By. Farrel
Prata

13 hari

Diare akut dehidrasi

ringan-sedang, TSK sepsis

An. M. Haris

9 tahun

Anemia ec thalasemia

By. Ny.
Nurhasanah

0 bulan

Hipoglikemia pada
neonatus, NCB SMK

An. Siti
Tuhpatul

5 tahun

Vomitus, sefalgia post VP

shunt

An. Khansa
Sabrina

4 tahun

Kejang demam sederhana

ec infeksi bakteri DD/demam tifoid
- ISK

By. Ahmad
Syakir

8 bulan

Anemia gravis

Identitas Pasien
No. Rekam Medik
: 1102337
Nama
: An. KS
Usia
: 4 tahun 3 bulan
Tanggal lahir
: 06-11-2011
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Agama
: Islam
Alamat
: Jl Wijaya Timur Dalam no 6 RT/RW
03/06, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Identitas Orang Tua

Ayah

Nama: Tn.I
Usia
: 46 tahun
Pekerjaan : karyawan
swasta
Pendidikan : S1
Alamat : Jl Wijaya Timur
Dalam no 6 RT/RW 03/06,
Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan

Ibu

Nama: Ny.M
Usia
: 37 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Wijaya Timur
Dalam no 6 RT/RW 03/06,
Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan

Keluhan Utama
Kejang 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu
SMRS
(02 Februari
2016)
Demam tidak terlalu

tinggi, terutama pada

sore menjelang malam
hari
Demam naik turun,
semakin hari semakin
demam, suhu tidak
diukur
BAB mencret 7
x/hari, konsistensi cair,
ampas dan lendir (+),
darah (-), BAB hitam
(-)
Mual & muntah 3x
berisi makanan. Sakit
perut (+)
Pasien dibawa ke klinik
diberikan antibiotik,
anti mual dan tablet
Zink. Setelah 3 hari

09 Februari 2016

Sejak pagi pasien

demam tinggi, suhu
diukur 39,7C (aksila
dengan termometer
digital)
Pukul 12 pasien kejang
1x selama 5 menit,
kelojotan diseluruh
tubuh, mata mendelik
ke atas. Saat badan
pasien dipegang tetap
kejang. Sebelum kejang
pasien sadar. Setelah
kejang pasien langsung
menangis
Saat kejang pasien
diberikan Stesolid 10
mg per rektal kejang
berhenti
Pasien dibawa ke
Puskesmas Kebayoran

Pukul 18.30 di
IGD RSF
Pasien sadar, tampak
lemas
Tidak terjadi kejang
Masih demam (S:
38,6C setelah diberi
Paracetamol 2 jam
yll)
Mual (+), muntah (-),
BAB mencret (-),
nyeri perut (+), nyeri
kepala (-), tidak
tampak kuning
Batuk (-), pilek (-),
keluar cairan dari
telinga (-), nyeri otot
(-), nyeri belakang
mata (-), sejak
kemarin BAK agak
nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 1
tahun. Saat itu kejang terjadi 1x selama 5 menit,
kelojotan diseluruh tubuh dengan mata mendelik keatas,
diberikan stesolid per rektal kejang berhenti. Kejang
tidak pernah berulang
Pasien rutin kontrol ke poli tumbuh kembang anak RSF
untuk terapi keterlambatan bicara
Tidak ada obat-obatan yang rutin di minum
Batuk pilek berulang disangkal, demam berulang
disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara. Kakak pertama
dan kakak kedua pasien memiliki riwayat kejang
demam dan hilang setelah berumur 5 tahun
Saudara kembar pasien memiliki epilepsi dan saat ini
rutin kontrol dan berobat
Terdapat riwayat kejang pada ayah dan tante dari ibu
pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Saat hamil, ibu pasien kontrol ANC rutin di Puskesmas. Saat
usia kehamilan 2 bulan ibu harus bed rest karena terdapat
perdarahan jalan lahir dan diberikan obat penguat janin.
Selama kehamilan, asupan makanan ibu baik. Riwayat sakit
selama kehamilan dan konsumsi obat-obatan disangkal
oleh ibu.
Bayi lahir spontan, cukup bulan, dibantu oleh dokter di RS,
BBL: 2750 gr PBL:49 cm ketuban hijau. Saat lahir pasien
tidak langsung menangis karena berbeda 1 jam dari waktu
saat melahirkan kembarannya. Pasien dirawat di inkubator
selama 1 bulan, sempat kuning dan mendapat terapi sinar

Riwayat Tumbuh Kembang

Menurut ibu pasien, BB pasien saat usia 1 tahun 10
kg, usia 2 tahun 12 kg dan usia 3 tahun 13,5 kg. Saat
datang ke IGD dan ditimbang BB pasien 15 kg
Usia 1 tahun pasien baru bisa duduk, usia 2 tahun
baru bisa berjalan. Saat ini baru bisa bicara beberapa
kata, belum bisa membuat satu kalimat
Saat ini pasien sekolah PAUD, dapat mengikuti
kegiatan sekolah dengan
baik. Interaksi dengan
temannya
baik
namun
belum
bisa
banyak
berinteraksi

Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar lengkap di
posyandu tapi ibu lupa detailnya

Riwayat Nutrisi
Pasien mendapat ASI hingga usia 3 bulan lalu dilanjurkan susu
formula karena ASI tidak keluar. Usia 6 bulan mulai mendapat
MPASI. Usia 15 bulan mulai makan seperti makanan keluarga
Pasien setiap harinya makan seperti makan keluarga tapi
lebih senang jajan diluar dan makan indomie

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 09-02-16
pukul 19.00
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 90/60 mmHg
HR : 120 x / menit, regular, isi cukup
RR : 22 x / menit
Suhu: 38,6C

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat

isokor +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung
+/+
Hidung : tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat sekret
Telinga

: normotia, tidak terdapat serumen

Mulut : mukosa bibir basah, tidak sianosis, lidah kotor +

Tenggorokan: arkus faring simetris, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1
Leher : KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik
Toraks : bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan
dinamis, tidak terdapat retraksi
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
Paru
: Suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/ Abdomen
: datar, bising usus + normal, nyeri tekan
epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral teraba hangat, edema -/-, CRT < 3 detik
Kulit : tidak ikterik, tidak sianosis, petekie (-)

Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (-), Lasague
>70/>70, Kernig >135/>135
Nervus cranialis : parese (-)
Motorik : 5555/5555
5555/5555
Sensorik dan otonom : kesan baik
Reflek fisiologis : +2/+2
Reflek patologis : -/-

Status Nutrisi

Berat badan : 15 kg
Tinggi badan: 110 cm
Usia
: 4 tahun 3 bulan
BB/U : -2 < zscore < 0
TB/U : 0 < zscore < 2
BB/TB : -3 < zscore < -2
Kesan gizi kurang
H/A : 5 tahun
BBI : 18 kg
RDA: 90 kkal/kg/hari 90 x 18= 1620 kkal

Pemeriksaan Penunjang
Serologi
Widal

09/2/16
pukul 14:42
dari
Puskesmas

Salmonella
typhi O

+ 1/320

10.815.6

Salmonella
paratyphi OA

+ 1/320

33-45

+ 1/640

27.7

Ribu/uL

5.0-14.5

Salmonella
paratyphi OB

433

453

Ribu/uL

181-521

Eritrosit

4.59

4.1

Juta/uL

4.405.90

Salmonella
paratyphi OC

VER

78.4

81.1

fl

73-101

Salmonella
typhi H

HER

27

26.9

pg

23-31

+ 1/320

KHER

34.4

33.1

g/dL

26-34

Salmonella
typhi HA

RDW

36.7

13.3

11.514.5

Salmonella
typhi HB

+ 1/320

75

Mg/dL

60-100

Salmonella

09/2/16
pukul
14:42 dari
Puskesma
s

09/2/16
pukul
21.22
dari
IGD
RSF

Satuan

Hb

12.4

11.0

g/dL

Ht

36

33

Leukosit

40.1

Trombosit

GDS

Nilai
Normal

Diagnosis Kerja
Kejang demam sederhana ec infeksi bakteri
DD/ -demam tifoid
-ISK
Delay speech

Tatalaksana
IVFD KaEn 1B 1250 ml/24 jam
Paracetamol syr 4 x 1 cth (bila demam)
Kloramfenikol syr 4 x 2 cth selama 10-14 hari
Diazepam supp 10 mg bila suhu >38,5C
Observasi kejang 24 jam

Anjuran Pemeriksaan
Urinalisa
Tubex test

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up 10/02/2016
Pukul 10.00

Pukul 13.00
S: demam berkurang, kejang(-), BAB Ruangan penuh pasien
mencret (-), mual (-), muntah (-),
dpulangkan dan dianjurkan
BAK sejak pagi 3x, nyeri (+).
kontrol ke poliklinik neurologi
Paracetamol terakhir diberikan pukul
tanggal 12/02/16
06.00
Obat untuk pulang:
O: KU: tampak sakit sedang,
kesadaran: compos mentis, HR: 115
x/menit, RR: 20 x/menit , Suhu:
37C.
A: Kejang demam sederhana ec
infeksi bakteri DD/ -demam tifoid
-ISK
P: observasi kejang

Paracetamol syr 4 x 1 cth (bila

demam)
Kloramfenikol syr 4 x 2 cth
selama 10-14 hari
Diazepam supp 10 mg bila suhu
>38,5C