LAPORAN JAGA

RABU, 13 JANUARI
2016
Oleh :
Fitri Fatimatuzzahra
Pembimbing :
dr. Jaya Ariheryanto E, SpA

PASIEN BARU
1. An D dengan DBD grade 1
2. An A, 5 tahun dengan asma bronkial, susp TB
3. An Z, 6 tahun dengan DBD grade 2
4. An R, 14 tahun dengan meningitis
5. An L, 15 tahun dengan intake sulit tanpa dehidrasi

IDENTITAS
Nama
: An. ANK
Tanggal Lahir : 18/10/2010
Usia
: 5 tahun 2 bulan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. H. Batong III/26 RT/RW 005/006, Cilandak
Jakarta Selatan
Suku : Betawi

IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Tn S
Usia
: 45 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. H. Batong III/26 RT/RW 005/006, Cilandak
Jakarta Selatan
Pekerjaan : pegawai swasta

KELUHAN UTAMA
Sesak sejak 6 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak sesak 6 hari SMRS. Sesak
dirasakan terutama memberat pada malam hari. Sesak tidak
dipengaruhi oleh posisi. Pada saat sesak tidak terdengar bunyi ngikngik ataupun grok-grok. Pasien sesak terutama jika batuk hingga
membungkuk. Sesak berkurang jika pasien di nebu di rumah. Saat
sesak, pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti sekolah dan
bermain. Saat sesak, pasien juga cenderung sulit tidur. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien sering mengalami sesak serupa. Dalam 1
bulan ini, pasien sudah mengalami sesak serupa selama 2 kali,
dengan lama serangan lebih dari 1 minggu. Pasien juga sering
mengeluh batuk, terutama memberat hingga 2 minggu terakhir.
Batuk berdahak, namun sulit dikeluarkan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien juga mengeluh nafsu makan pasien menurun.
Pasien lebih suka minum susu daripada makan. Hingga
berat badan pasien turun 1 kg dalam 2 minggu.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien terlihat lebih
kecil dari teman-temannya dan mencurigai bahwa berat
badan pasien sulit naik dalam 1 tahun terakhir, namun
ibu pasien tidak rutin mengukur berat badannya.
Keluhan mual muntah disangkal, diare juga disangkal.
BAB tidak ada kelainan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien sudah di bawa ke RS luar dan dirawat selama 4
hari. Selama dirawat, pasien mendapatkan nebulasi.
Pasien dirujuk ke RSF untuk dirawat di ruang isolasi.
Menurut keterangan ibu, pasien sejak kecil terkadang
mengalami batuk dan sesak, namun tidak sering.
Namun sejak 1 tahun terakhir, pasien menjadi lebih
sering batuk dan lebih sering sesak.
Keluhan sering muncul bercak kemerahan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat kontak dengan pasien dengan batuk lama
disangkal
Nenek pasien mempunyai riwayat asma
Riwayat hipertensi dan DM disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL

Pasien senang bermain bersama di rumah maupun di
lingkungan rumahnya. Pasien memiliki beberapa
boneka berbulu di kamar yang sering dipeluk saat
pasien tidur.
Pasien tidak memiliki hewan peliharaan di rumah

RIWAYAT NUTRISI
Pasien mendapatkan donor ASI sampai usia 1 tahun.
Pasien kemudian mendapatkan susu hipoalergenik, lalu
diganti. Sampai usia 4 tahun, pasien meminum susu
formula rendah gula. Lalu ibu pasien mengganganti
susunya dengan susu dengan kadar gula yang tinggi.
Saat ini, pasien sudah mau makan padat. Namun,
pasien tidak mau makan banyak dan hanya mau minum
susu.

RIWAYAT IMUNISASI
BCG
: 1x
DPT
: 3x
Polio : 4x
Hep B : 2x
Campak : 1x

RIWAYAT PERTUMBUHAN

Pasien sudah bisa duduk usia 6 bulan

Pasien sudah bisa berdiri usia 9 bulan

Pasien sudah bisa berlari usia 13 bulan

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pasien saat ini sekolah di TK-A. pasien agak pemalu dalam

berkomunikasi dengan teman-temannya, namun
berkomunikasi baik dengan keluarganya

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dapat menangkap apa

yang diajarkan dengan baik

Riwayat Kelahiran

Pasien lahir kurang bulan, usia 6,5 bulan.

Pasien lahir SC a.i KPD setelah sebelumnya disuntikkan obat

pematangan paru selama 2 minggu

BB lahir 1400 gr , PB lahir 37 cm

Pasien sempat dirawat di ruang perinatology selama 2 bulan

Riwayat kehamilan

Ibu rutin kontrol ke dokter kandungan

Riwayat sakit saat hamil disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis
:

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 100x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
Nafas

: 30 x/menit

Suhu: 35,8 C axilla dextra

STATUS GIZI

BB

: 13 kg

TB

: 104 cm

BB/U : 13/18 = 72%

TB/U : 104/109 = 95%

BB/TB : 13/17 = 76 %

Kesan : Gizi Kurang

Kebutuhan Kalori

BBI : 17 kg

HA : 4 tahun 6 bulan

Kebutuhan Kalori : 1530 kkal/hari

RDA :

Protein : 20% x 1530 =76,5 gr

Lemak : 20% x 1530 = 306 kkal = 34 gr

STATUS GENERALIS
Kepala : normocephal, Rambut jagung (-)
Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, RCL
-/-, RCTL -/ Telinga : liang telinga lapang, secret tidak ada
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), cavum nasii lapang,
secret -/ Tenggorokan : Uvula ditengah, faring tidak hiperemis
Leher : teraba pembesaran KGB multiple dengan
ukuran terbesar 2x1 cm, terkecil 1x1 cm, lunak, mobile,
batas tidak tegas, suhu sama seperti kulit sekitar, tidak
nyeri.

 Paru :
I : simetris saat statis dan dinamis
P : vocal fremitus kanan = kiri
P : sonor di kedua lapang paru
A : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing +/+, ekspirasi memanjang
Jantung :
I : Iktus Cordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS 4 midclavicula sinistra
P : batas jantung tidak melebar
A : S1 S2 regular, murmur - , gallop
Abdomen :
I : datar
A : BU (+) normal
P : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 , edema -/-

Hasil Laboratorium
Hb

11,9-16,8 g/dl

13,4 gr/dl

Hematokrit

35-45

37,3 %

Lekosit

5,0-13,5

31.8

Trombosit

150.000-450.000

535.000

Netrofil

25-60

84,2%

Limfosit

20-50

9.0%

Monosit

3-14

6,6%

Eosinofil

0-6.0

0,1%

Basofil

0-2

0,1%

LED

0-25

20mm

Foto Thorax

DIAGNOSIS
Asma bronkial episodic sering
Bronkopneumonia dd/ Tb Paru
Gizi Kurang

TATALAKSANA
Hindari faktor pencetus
O2 nasal Kanul 1L/menit
Inhalasi NaCl 2 ml + Combivent + Fulmicort 4-6 kali per
hari
Aminofilin 80 mg drip 30 menit selanjutnya 200 mg/24 jam
Kaen 1B 1150 cc/24 jam
Cetirizine syrup 1x5 ml

ANJURAN PEMERIKSAAN
Cek AGD
Mantoux Test
Spirometri