Sistema de salud en Mxico

Publico

IMSS (atiende a 80%

de la poblacin) ,
ISSSTE (18%),
PEMEX, SEDENA,
SEMAR (1%).
SSa,
SESSA,
IMSSS-O
SPS.

Sistema de
salud en
Mxico

Privado

Atiende a
trabajadores
del sector
formal,
jubilados y
sus familias,

Atiende
poblacin
sin seguro
social.

Compaas
aseguradoras.
Consultorios, clnicas
hospitales privados y
medicina alternativa

Grupos benefciarios de las

instituciones de salud.

Trabajadores asalariados,
jubilados y sus familias
Autoempleados,
desempleados, personas
fuera del mercado de
trabajo y sus familias.
Personas con capacidad de
pago.

Sistemas de salud
sexenio 2012-2018.
Este plan ha sido modifcado tomando en cuenta
opiniones y los puntos de vista del propio
personal que integra a los sistemas de Salud.
Con nuevos objetivos y metas que vayan acorde
con lo planteado por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y por la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS).

OBJETIVO
Asegurar el acceso efectivo a
servicios de salud con calidad.
ampliacin de infraestructura,
especialmente en las localidades
ms aisladas y dispersas, mejorar la
atencin primaria

 Reducir los riesgos que afectan

la salud de la poblacin en
cualquier actividad de su vida.
Incorpora lneas de accin que permitan prevenir,
controlar y vigilar adems de los
establecimientos, productos y servicios que
inciden en la salud poblacional.
Efectos del cambio climtico y la degradacin
ambiental.

 Cerrar las brechas existentes en

salud entre diferentes grupos
sociales y regiones del pas.
La poblacin infantil, las personas adultas
mayores, las mujeres, particularmente en zonas
rurales, las personas de bajos ingresos, las
personas con discapacidad, los indgenas y los
migrantes.
Control de las enfermedades del rezago, abordar
sistmicamente la mortalidad infantil y materna.

 Asegurar la generacin y el uso

efectivo de los recursos en salud
Las instituciones pblicas de salud deben mejorar
sus mrgenes de efciencia para liberar recursos
que le permitan consolidar sus logros y avanzar.
Recursos humanos se otorgara de acuerdo a
necesidades demogrfcas, epidemiolgicas, de
desarrollo econmico y culturales.
Establecer los criterios para el crecimiento
responsable y ordenado de los recursos humanos.

 Avanzar en la construccin de un
Sistema Nacional de Salud Universal
bajo la rectora de la Secretara de
Salud

Actualmente el Sistema esta fragmentado con diferentes

benefcios dependiendo de la condicin laboral de la persona y
con servicios de inefciente manejo de riesgos y duplicidad de
operaciones y fnanciamiento.
atencin ms homognea, una operacin integrada y mayor
coordinacin entre las distintas instituciones de salud. Para
recibir una atencin de salud en cualquier condicin estando
sano, enfermo o lesionado, o en rehabilitacin continua e
integrada sin importar la condicin social o laboral.

 Segn la OMS, la atencin primaria est basada

en mtodos y tecnologas prcticos,
cientfcamente fundados y socialmente
aceptados, ya que estn al alcance de todas las
personas y familias de una comunidad.

Primer nivel de atencin

Ms cercano a la poblacin (primer
contacto).
Necesidades de
atencin bsicas y
ms frecuentes.

Caractersticas:
consultorios, policlnicas,
centros
de salud, etc.

Acciones:

promocin de
salud,
prevencin de la
enfermedad y por
procedimientos
de recuperacin
y rehabilitacin.

Segundo nivel de
atencin
Hospitalizacin o
atencin en
urgencias.

Se necesitan
mdicos
especializados.

Servicios
relacionados
a la atencin en
medicina
interna,
pediatra,
ginecoobstetrici
a,
ciruga general y
psiquiatra.

Tercer nivel de atencin.

Operan hospitales de
alta especialidad que
pueden estar
especializados en un
campo especifco:
Institutos nacionales
de cancerologa
Cardiologa
Neurologa
Neurociruga
Rehabilitacin

Atencin de
patologas complejas
(poco frecuentes) que
requieren
procedimientos
especializados
y de alta tecnologa.

LEY GENERAL DE SALUD

Ttulo primero
Disposiciones generales

Artculo 1. Reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tiene

toda persona en relacin al artculo 4to.
Artculo 2. Prolongacin y mejoramiento de la calidad de vida, creacin y
conservacin y disfrute de las condiciones de salud.
Artculo 3. Atencin mdica, atencin materno-infantil, planificacin
familiar, programa contra alcoholismo, tabaquismo, etc.
Artculo 4. Autoridades sanitarias.

Ttulo segundo
Disposiciones comunes

Artculo 5. Sistema Nacional de Salud constituido por dependencias y

entidades de la Administracin Pblica.
Artculo 10. La Secretara de Salud promover la participacin, en el
sistema nacional de salud.

Captulo II
Distribucin de competencias

Artculo 13. Promover, orientar, fomentar y apoyar las acciones en materia

de salubridad general a cargo de los gobiernos de las entidades
federativas.

Ttulo tercero
Prestacin de los Servicios de Salud

Artculo 27. Educacin para la salud.

Capitulo III
Prestadores de Servicios de Salud

Artculo 36. Determinacin de las cuotas de recuperacin, dependiendo las

condiciones socio-econmicas del usuario.
Artculo 46. Construccin y equipamiento de acuerdo a las NOM.

Capitulo V
Atencin materno-Infantil

Artculo 61. Atencin durante el embarazo, parto y puerperio.

Capitulo VII
Salud mental

Artculo 72. Prevencin de las enfermedades mentales tiene carcter

prioritario. Se basa en factores relacionados.

Recursos Humanos para los Servicios de Salud

Captulo I
Profesionales, Tcnicos y Auxiliares

Artculo 79. Se requiere que los Ttulos profesionales o certificados de

especializacin hayan sido legalmente expedidos.
Capitulo II
Enfermedades transmisibles

Artculo 134. actividades de vigilancia epidemiolgica, de prevencin y

control de enfermedades transmisibles.

Capitulo III
Enfermedades no transmisibles

Artculo 159. Prevencin y control de las enfermedades no transmisibles

comprender deteccin oportuna, divulgacin, prevencin y estudios
epidemiolgicos.
Ttulo decimo
Salubridad general

Artculo 182. En caso de emergencia causada por deterioro sbito del

ambiente que ponga en peligro inminente a la poblacin, la Secretara de
Salud adoptar las medidas de prevencin y control.
Artculo 184. Se crea el Consejo Nacional contra las Adicciones.

Capitulo III
Programa contra el tabaquismo

Artculo 188. La prevencin y el tratamiento de padecimientos originados

por el tabaquismo.
Capitulo IV
Programa contra la farmacodependencia

Artculo 191. La prevencin y el tratamiento de la farmacodependencia.

Artculo 210. Los productos que deben expenderse empacados o
envasados llevarn etiquetas que debern cumplir con las normas oficiales
mexicanas o disposiciones aplicables.
Artculo 240. Slo podrn prescribir estupefacientes los profesionales que
a continuacin se mencionan.

Capitulo XI
Tabaco

Artculo 276. Dejar de fumar reduce importantes riesgos a la salud, fumar

es causa de cncer y enfisema pulmonar.
Artculo 308. La publicidad de bebidas alcohlicas y del tabaco deber
ajustarse a ciertos requisitos. No podr asociar a estos productos con
actividades creativas, deportivas, del hogar o del trabajo, ni emplear
imperativos que induzcan directamente a su consumo.

Capitulo II
Donacin

Artculo 320. Toda persona es disponente de su cuerpo y podr donarlo,

total o parcialmente, para los fines y con los requisitos previstos.

Capitulo III
Trasplantes

Artculo 330. Est prohibido:

-El trasplante de gnadas o tejidos gonadales, y
-El uso, para cualquier finalidad, de tejidos embrionarios o fetales producto de
abortos inducidos
Artculo 333: Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades
mentales.

Capitulo IV
Prdida de la vida

Artculo 244:La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes

signos:
-Prdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos
sensoriales;
- Ausencia de automatismo respiratorio.

Capitulo V
Cadveres

Artculo 346: Los cadveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre

sern tratados con respeto, dignidad y consideracin.
-Los cadveres no reclamados dentro de las setenta y dos horas posteriores
a la prdida de la vida y aquellos de los que se ignore su identidad sern
considerados como de personas desconocidas.

Capitulo II
Sanciones administrativas

Artculo 416: Las violaciones a los preceptos de esta Ley, sus reglamentos
y dems disposiciones que emanen de ella, sern sancionadas
administrativamente por las autoridades sanitarias.

Norma del expediente

clnico
NOM-168-SSA1-1998
Actualmente NOM-004SSA3-2012

HISTORIA

La Historia clnica fue creada por la medicina de

hipcrates, pero es a partir del renacimiento cuando
empieza su prctica, incorporando a ella nuevos
capitulos, (DOCUMENTOS) dando origen as al
llamado expediente clnico.
Las primeras historias clnicas completas estn
contenidas en los libros Las Epidemias I y III del
Corpus Hipocraticum. Su elaboracin se recupera en
la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo
largo del renacimiento denominndose Observatio.
Sydenham perfecciona su contenido completndose
a lo largo del s. XVIII con el mtodo anatomoclnico
y del XIX con el desarrollo de tcnicas
fsiopatolgicas.
El s. XX representa Un rpido crecimiento de

0 Introduccin
La revisin y actualizacin de esta norma, tiene
como propsito establecer con precisin los
criterioscientfcos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso, manejo,archivo, conservacin,
propiedad, titularidad y confdencialidad del
expediente clnico, el cual se constituye enuna
herramienta de uso obligatorio para el personal del
rea de la salud, de los sectores pblico, social
yprivado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Se trata del conjunto nico de informacin y datos
personales de un paciente mediante los cuales se
hace constar endiferentes momentos del proceso de
la atencin mdica, las diversas intervenciones del
personal del rea dela salud, as como describir el

1 Objetivo
Esta norma, establece los
criterios cientfcos, ticos,
tecnolgicos y administrativos
obligatorios en laelaboracin,
integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad,
titularidad y confdencialidad
delexpediente clnico.

2 Campo de aplicacin
Esta norma, es de observancia
obligatoria para el personal del rea
de la salud y los
establecimientosprestadores de
servicios de atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado,
incluidos losconsultorios.

3 Referencias
Norma Ofcial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre
humana y suscomponentes con fnes teraputicos.
3.2Norma Ofcial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de
planifcacin familiar.
3.3Norma Ofcial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y
control de la tuberculosis en laatencin primaria a la salud.
3.4Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa.
3.5Norma Ofcial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio.
3.6Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la
infeccin por Virusde la Inmunodeficiencia Humana.

3.7Norma Ofcial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y

control de enfermedades bucales. 3.8Norma Ofcial Mexicana NOM-014SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,control
y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.

4 Definiciones
Atencin mdica.
Cartas de consentimiento informado,a los documentos
escritos, signados por el paciente o surepresentante legal o
familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se
acepta un procedimientomdico o quirrgico con fnes
diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigacin, una vezque se ha recibido informacin de los
riesgos y benefcios esperados para el paciente.
Establecimiento para la atencin mdica.
Hospitalizacin.
Interconsulta.
Paciente.

5 Generalidades
Todo expediente clnico, deber tener los siguientes
datos generales:
-Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su
caso, nombre de la institucin a la quepertenece;
-En su caso, la razn y denominacin social del
propietario o concesionario;
-Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente;
-El mdico, as como otros profesionales o personal
tcnico que intervengan en la atencin delpaciente,
tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de
esta norma, en forma tica y profesional.

6 Del expediente clnico en

consulta general y de especialidad
Historia Clnica.
InterrogatorioExploracin fsica
Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio, gabinete y
otros;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Pronstico;
Indicacin teraputica.

6.2Nota de
evolucin.

Deber elaborarla el
mdico cada vez que
proporciona atencin al
paciente ambulatorio, de
acuerdo conel estado
clnico del paciente.
Describir lo siguiente:

6.3Nota de
Interconsulta.
La solicitud
deber elaborarla
el mdico cuando
se requiera y
quedar asentada
en el expediente
clnico.La nota
deber elaborarla
el mdico
consultado y
deber contar
con:
-Criterios
diagnsticos;
-Plan de estudios;
-Sugerencias
diagnsticas y
tratamiento

6.4Nota de
referencia/traslado.
-Establecimiento
que enva
-Establecimiento
receptor
-Resumen clnico,
que incluir como
mnimo:
-Motivo de envo
-Impresin
diagnstica
(incluido abuso y
dependencia del
tabaco, del
alcohol y de otras
sustanciaspsicoa
ctivas)
-Teraputica

7 De las
notas
mdicas
en
urgencias
Inicial.
-Deber elaborarla
el mdico y
deber contener
lo siguiente:
-Fecha y hora en
que se otorga el
servicio.
-Signos vitales
-Motivo de la
atencin
-Resumen del
interrogatorio,
exploracin fsica
y estado mental,
en su caso;

8 De las notas
mdicas en
hospitalizacin

De ingreso.
Deber
elaborarla el
mdico que
ingresa al
paciente y
deber
contener
como

8.5Nota Preoperatoria.

-Fecha de la
ciruga,
-Diagnstico,
-Plan quirrgico,
-Tipo de
intervencin
quirrgica,
-Riesgo
quirrgico,
-Cuidados y plan
teraputico
preoperatorios y
-Pronstico.

8.8Nota
postoperatoria.
Deber elaborarla el
cirujano que intervino al
paciente, al trmino de la
ciruga, constituye un
resumen dela operacin
practicada
Diagnstico preoperatorio,
Operacin planeada,
Operacin realizada,
Diagnstico
postoperatorio,
Descripcin de la tcnica
quirrgica, Hallazgos
transoperatorios, Reporte
del conteo de gasas,
compresas y de
instrumental quirrgico,
Incidentes y accidentes.

8.9Nota
de egreso.
Fecha de
egreso,
Motivo del
egreso,
Diagnstic
os fnales,
Resumen
de la
evolucin
y el estado
actual,
Manejo
durante la
estancia
hospitalari

9 De los reportes del personal

profesional y tcnico
Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la
frecuencia establecida por las normasinternas
delestablecimiento y las rdenes del mdico y deber
contener como mnimo:
Habitus exterior;
Grfca de signos vitales;
Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va
prescrita;
Procedimientos realizados; y
Observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

10 Otros
documentos

Cartas de
consentimie
nto
informado.

10.2Hoja
de egreso
voluntario.
Documento por
medio del cual el
paciente, el
familiar ms
cercano, tutor o
representante
legal,solicita el
egreso, con pleno
conocimiento de
las consecuencias
que dicho acto
pudiera originar;
Deber elaborarla
el mdico y deber
contener como
mnimo los
siguientes datos:

MODELO DE ATENCIN A
LA SALUD

Qu es un modelo de
atencin?
Construccin social que sustenta una
respuesta individual o colectiva a
una o ms necesidades de salud
(prctica social en salud).

El Plan Nacional de Desarrollo 20132018, el Gobierno de la Repblica,

estableci tres prioridades en materia
de salud:

Acceso
efectivo

Calidad
en el
servicio

Prevenci
n

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE

LA SALUD (MAI)
El Modelo de Atencin Integral de Salud es un
sistema lgico que organiza el funcionamiento de
las redes de atencin de salud, articulando de
forma singular las relaciones entre la poblacin y
sus subpoblaciones estratifcadas por riesgos, los
focos de las intervenciones del sistema de
atencin de salud y los diferentes tipos de
intervenciones sanitarias, defnido en funcin de
la visin predominante de salud, de la situacin
demogrfca
y
epidemiolgica
y
de
los
determinantes sociales de la salud vigentes en
determinado tiempo y en determinada sociedad

MAIS
El modelo de atencin de salud es la
forma y los contenidos de la atencin
en salud que una sociedad dada
utiliza para la entrega de la atencin,
incluyendo valores, polticas, el uso,
la interaccin ,respuesta a las
necesidades,
expectativas
y
demandas de salud de las personas.

FORMAS EMERGENTES DE
ATENCION MEDICA

HOME CARE
Home care o servicio de atencin en casa, es un
servicio de atencin mdica, prestado por personal
tcnico o de enfermera especializado que
proporciona a pacientes con padecimientos agudos
o crnicos, o bien discapacitados tratamiento
mdico y/o asistencia.
Debido a que se utiliza equipo especializado, se
requiere personal capacitado en la aplicacin de
esta tecnologa, esto permite que los pacientes
puedan dejar ms rpido el hospital y ser tratados
en casa con la misma efectividad yefciencia.

TELEMEDICINA
Qu es telemedicina? Es cualquier acto mdico
realizado sin contacto fsico directo entre el
profesional y el paciente, o entre profesionales
entre s, por medio de algn sistema telemtico.
En otras palabras, la telemedicina utiliza las
tecnologas de la informacin y las
telecomunicaciones (por medio de los sistemas
telemticos) para proporcionar o soportar la
asistencia mdica, independientemente de la
distancia que separa a los que ofrecen el
servicio.

ROBOTICA
La robtica medica es la
utilizacinde robots para la
realizacinde intervenciones
quirrgicas.
Estos robots son utilizados, entre otros,
en el mbito de la ciruga cardiaca,
gastrointestinal, o de la neurociruga.

Bases conceptuales de
la calidad de la atencin
mdica y la organizacin
centrada en el cliente

Conceptos de calidad
Conjunto de
especifcaciones y
caractersticas de un
producto o servicio
referidas a su
capacidad de satisfacer
las necesidades que se
conocen o presuponen

Conjunto de las
propiedades y
caractersticas de un
producto que con
apropiadas para
cumplir las exigencias
del mercado al que va
destinado.

El cumplimiento de las
especifcaciones, los
requisitos del diseo
del producto o servicio

Anlisis del concepto de calidad

Calidad
tcnica o
intrnseca
Calidad
percibida

Caractersticas tcnicas de un
bien o servicio que, medidas y
comparadas con las de otros
productos, permiten establecer
un juicio objetivo al respecto
Impresin que los usuarios tienen
cobre la idoneidad de un
producto para satisfacer sus
expectativas

Objetivo de la calidad
Objetivo: fundamental de la calidad, como
flosofa empresarial, es satisfacer las
necesidades del consumidor.
Necesidades: pueden estudiarse segn
diversos puntos de vista:
teora econmica
Marketing
psicologa
economa de la salud (no siempre
coincidentes)

Funcin y gestin de calidad

Planificacin de
la calidad

- Identificar los
clientes
- Descubrir las
necesidades de
los clientes
- Desarrollar
caractersticas
del producto
que respondan
a las
necesidades d e
los clientes
- Transferir los
planes a las
fuerzas
operativas.

Control de
calidad

- Determinar el
sujeto de control
- Especificar las
caractersticas de
calidad
- Elegir una
unidad de medida
- Establecer un
valor normal o
estndar
- Crear un sensor
- Realizar la
medicin real
- Toma de
decisin y actuar
sobre la
diferencia

Autocontrol y
autoevaluaci
n
Estado en el
que cualquier
persona puede
seguir y
dominar el
proceso de su
trabajo al
tiempo que lo
ejecuta

Produce y mide
la calidad
Detecta
deficiencias y
las corrige

Mejora de
calidad

- Establecer
infraestructura
necesaria para
alcanzar la
mejora de la
calidad anual
- Descubrir las
necesidades
concretas y
proyectos de
mejora
- Un equipo de
personas para
cada proyecto
- Proporcionar
los recursos
formacin y
motivacin
Establecimiento
de una accin
correctora

Sistema Nacional de Indicadores de

Calidad en Salud (INDICAS)
Se divide en tres categoras de anlisis:
Trato Digno
Organizacin de los Servicios de Salud
Atencin Mdica efectiva
Tres dimensiones de la calidad:
Calidad tcnica
Calidad percibida
Gestin de la Calidad

INDICAS - Concepto
Herramienta que permite registrar y
monitorear
indicadores de calidad en las unidades
de los
servicios de salud, adems de darles
seguimiento y la oportunidad de
establecer
comparaciones entre las unidades de
atencin
mdica en el pas.

Objetivos
Objetivo General:
Contar con un sistema integral de
medicin para el Sistema Nacional de
Salud que integre evidencias de mejora
de la calidad tcnica, calidad
percibida y calidad en la gestin
adecuado a las necesidades de
informacin y evaluacin de lneas de
accin del Sistema Integral de Calidad en
Salud

Objetivos Especficos:
Incorporar a las instituciones del sector salud al Sistema
Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS).

Fomentar el registro de la informacin al sistema de forma

consistente y completa.

Hacer del INDICAS un instrumento de apoyo en la toma de

decisiones para mejora de los servicios de salud dentro de
cada unidad mdica.

Hacer uso y anlisis de la informacin obtenida del

sistema, as como retroalimentacin por parte del
sistema.

Indicadores
Est estructurado por 9 ndices de indicadores
1) Trato digno en consulta externa.
2) Trato digno en urgencias.
3) Organizacin de los Servicios en Consulta Externa
Urbano.
4) Organizacin de los Servicios en Primer Nivel
Rural.
5) Organizacin de los Servicios Urgencias
6) Atencin Mdica efectiva Consulta Externa
7) Atencin Mdica Efectiva en Segundo Nivel.
8) Atencin de Enfermera Hospitalizacin
9) Infecciones Nosocomiales

Organizacin centrada en el cliente

- usuario
Usuarios de servicio de salud: Ley
General de Salud
Concepto:
Artculo 50..- Se considera usuario de
servicios de salud a toda persona que
requiera y obtenga los servicios que
presten los sectores pblico, social y
privado.

Derechos de los pacientes basado

en la Ley General de Salud

Articul
o 51

Recibir atencin profesional y ticamente responsable

Trato respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y
auxiliares.
Derecho de elegir, de manera libre y voluntaria, al mdico
que los atienda
Derecho a recibir informacin sufciente, clara, oportuna, y
veraz
Decidir libremente sobre la aplicacin de los
procedimientos diagnsticos y teraputicos ofrecidos

Artc Quejas que los usuarios presenten por la

atencin mdica recibida, debern ser
ulo
atendidas y resueltas en forma oportuna y
51
efectiva por los prestadores de servicios de
Bis 3
salud

Artculo
54

Artculo
58
Participa
cin de
la
comunid
ad en
servicios
de Salud

Autoridades sanitarias competentes y las

propias instituciones de salud, establecern
procedimientos de orientacin y asesora a los
usuarios sobre el uso de los servicios de salud
que requieran

Promocin de hbitos de conducta que

contribuyan a proteger la salud
Colaboracin en la prevencin o
tratamiento de problemas ambientales
Incorporacin, como auxiliares
voluntarios, en la realizacin de tareas
simples de atencin mdica
Notifcacin de la existencia de
personas que requieran de servicios de
salud

Conceptos
Orga
nizaci
n

Interno
Externo

Client
e

Tipos de organizaciones

Organizacin
centrada en si misma

Clientes

Organizacin centrada en los

clientes