NEUMONA

INTRAHOSPITALARIA
D R. J U L I N S A RT O R I S N C H E Z
N E U M LO G O H C FA P

DEFINICION
Es un proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso, ausente en el momento de ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras mas de 48
horas de haber ingresado al hospital o a los 7
das del alta hospitalaria.
Puede ser :
NIH Temprana: ocurren dentro de los 4 das,
baja mortalidad (bacterias sensibles)
NIH Tarda: aparecen a partir del 5 da, asociado
alta mortalidad (bacterias multirresistentes)

NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR

Se refiere aquella neumona que aparece a las 48-72
horas despus de la intubacin orotraqueal.
Representa mas del 80% de las neumonas adquiridas
en la UCI.
Es la infeccin nosocomial mas frecuente en la UCI.
Elevada tasa de morbilidad y mortalidad.
Provocan el consumo de recursos sanitarios y elevado
gasto.
Microbiolgicamente comprobada:
Aspirado traqueal > 105 UFC o
LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido
de microorganismo potencialmente patgeno

PATOGENIA
Aspiracin de secreciones de microorganismos que
colonizan la orofaringe o TGI superior.
En pacientes hospitalizados, la combinacin de una
funcin inmune deprimida, la supresin de la
deglucin y del reflejo tusgeno, alteracin del
sistema mucociliar, comorbilidades, desnutricin y
organismos patgenos contribuyen para NIH.
El origen puede ser exgeno (BCF, Aerosoles,NBZ).
O endgeno :
Primaria: proviene la microbiotica habitual .
Secundario: SPN,TGI Diseminacin Hematgena.

PATOGENIA NAV
En el tubo endotraqueal es la formacin de
biocapa bacteriana, compuesta por agregados
bacterianos que aparecen dentro del TE.
Los microorganismos de desprenden fcilmente
de la biocapa al usar sondas de succin.
En la NAV as como NIH tiene varios elementos
como TE, probabilidad de aspiracin,
comorbilidades y disminucin en las defensas

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA
Husped

Ciruga

Antibiticos

Procedimientos invasivos
Colonizacin
gstrica

Colonizacin
orofarngea
Aspiracin

Inculo bacteriano
Virulencia
Bacteriemia

Defensa pulmonar
Neumona

Traslocacin

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONA NOSOCOMIAL

Factores Intrnsecos

Factores Extrnsecos

Enfermedades crnicas subyacentes

Traqueostoma

EPOC

Aerosoles

Otras enfermedades pulmonares

Hospitalizacin prolongada

Enfermedades de SNC

Antibioterapia prolongada/inadecuada

Enfermedades neuromusculares

Tratamientos del paciente

Diabetes mellitus

Antisecretores

Insuficiencia renal /dilisis

Citotxicos

Tabaco y alcohol

Corticoides

Alteracin del nivel de la conciencia

Sedantes del SNC

Coma

Nutricin enteral

Sinusitis

Ciruga toracoabdominal complicada

Traumatismos craneoenceflicos

Posicin de cubito supino

Malnutricin (albumina srica < 2,2 g/dl)

Transfusin de >4 U de hemoderivados

Colonizacin anormal orofarngea

Sondas nasogstricas

Colonizacin gstrica

Mal control de la infeccin

No lavarse las manos
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los pacientes

Inmunodepresin

NEUMONA NOSOCOMIAL
DIAGNSTICO RADIOLGICO
Sensibilidad y especificidad limitadas
Rx. previa
En pacientes en los signos ms sensibles son:

Inflitrado alveolar
Broncograma areo
Aparicin de nuevo infiltrado
Empeoramiento de infiltrado previo

TAC

MTODOS DIAGNSTICOS

Estudio de secreciones traqueobronquiales.

Mtodos serolgicos o inmunolgicos.
Aspiacion transtraqueal
Broncoscopa con cepillo telescopado y
LBA
Hemocultivos.
Cultivo de lquido pleural.
Puncin Transtorcica.
Biopsia Pulmonar.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Los agentes responsables son Pseudomonas
aeruginosa y sthaphylococcus aureus.
En la NIH precoz : Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae.
En la NIH tarda : Bacilos G(-),germ.
multirresistentes.
EPOC y antibiticos Previos : Pseudomona Aerug.
Corticoterapia previa : SARM.
La distribucin de microorganismos
causales de NIH varan de centro a centro
incluso es diferente entre unidades de cada
Hospital

DIAGNOSTICO CLINICO
Combinacin de : Nuevo Infiltrado radiolgico

Secreciones
Purulentas.
Y algunos criterios : Fiebre, hipoxemia o
leucocitosis.
Dos criterios mas infiltrado radiolgico elevan en
2,8 la probabilidad de tener NIH.
Se desarrolla una escala predictora la llamada
Clnica Pulmonary infection score (CPIS)Se valora
varios parmetros. Puntuaciones MAYORES A 6 se
asocian con el Dx de NIH. Tiene buena
sensibilidad y especificidad.

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE

Criterio

Secreciones
traqueales

Ausentes

No purulentas

Abundantes y
Purulentas

Infiltrados en
radiografa de
trax

No

Difuso

Localizado

Temperatura
C
Leucocitos
PaO2/FiO2
Microbiolog
a

36,5 y 38,4
4000 y
11000
>240
Negativa

38,5 y 38,9
<4000 o
>11000

39 y 36
<4000 o >11000
240 s
Positiva

NEUMONA
INTRAHOSPITALARIA
Rx. de trax con infiltrado nuevo, persistente o
progresivo (> 48 hs)
Y
Aspirado traqueal purulento
Y
Fiebre > 38C
Y
Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)
Microbiolgicamente comprobada:
Aspirado traqueal > 105 UFC o
LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido
de microorganismo potencialmente patgeno

NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE

CRITERIOS
Falla respiratoria
Necesidad de ventilacin mecnica
FiO2 > 0.35 para una SaO2 > 90%
Rpida progresin Rx ( Multilobar,
Cavitacin )
Neumona multilobar o cavitacin de un
infiltrado
Evidencia de sepsis severa y FMO
Falla renal . Diuresis < 20 cc/hora
Medicacin vasopresora > 4 hrs
Necesidad de UCI

DIAGNOSTICO MICROBIOLGICO
Anlisis microbiolgico cuantitativo y cualitativo
de las secreciones obtenidas :
-Dirigidas : BCF ( LBA . Catter protegido )
-A Ciegas : Aspiraciones Traqueales.
El hallazgo de mas del 1% de clulas escamosas
representa contaminacin orofarngea.
La existencia de menos del 10% de Neutrofilos
hace poco probable el Dx de Neumonia.
En el broncoaspirado una muestra de calidad deb
ria tener menor de 10% de cellulas escamosas

BRONCOSCOPIA

FACTORES DE RIESGO PARA PATGENOS MULTIRRESISTENTES

1. Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das
2. Ingreso 5 das o mas en los 90 das previos
3. Frecuencia elevada de resistencia antibitica en la comunidad
o en la unidad hospitalaria
4. Presencia de factores de riesgo para NN:
ingreso de 2 o mas das en los ltimos 90 das
Residencia en un centro de cuidados crnicos
Tratamiento intravenosos domiciliario (incluyendo
antibiticos)
Dilisis crnica en los ltimos 30 das
Curas de heridas domiciliarias
Miembro de la familia afecto de un patgeno
multirresistentes
5. Enfermedad inmunosupresora y/tratamiento inmunosupresor
Factores de Riesgo Especifico
Pseudomona Aeruginosa: estancia prolongada en UCI , corticoterapia,
tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus Aureus: coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes
mellitus, insuficiencia renal.
Streptococcus Pneumoniae: uso previo de antibiticos en los ltimos tres
meses, contacto con nios con infecciones respiratorias.
Legionella : tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias
(sobretodo hematolgicas)
Anaerobios : ciruga abdominal reciente , aspiracin presenciada

TRATAMIENTO
Las muestras deben ser recogidas lo mas antes
posible, iniciar el tratamiento lo antes posible.
El tratamiento emprico apropiado va a depender
del contexto clnico del paciente.
Uso del antibitico o en combinacin a dosis
correctas con una buena penetracin al sitio de la
infeccin.
Es de vital importancia conocer la microbiologa
propia del hospital y de cada unidad de
hospitalizacin.

Dosis e intervalos recomendados para los principales

antibiticos recomendados en el tratamiento de la
neumona nosocomial y asociada a la ventilacin
mecnica
Antibitico

Dosis

Intervalo

Tiempo de
perfusin

Ceftriaxona

1g

c/ 12 h

-1 h

Levofloxacino

500 mg

c/12 ha

Ceftazidima

2g

c/ 8 h

2-3 h

Cefepima

2g

c/ 8 h

2-3 h

Imipenem

500 mg

c/ 6 h

1h

Meropenem

500 mg-1 g

c/ 6-8 h

2-3 h

Piperacilina/tazo
bactam

4/0,5 g

c/ 6 h

2-3 h

Ciprofloxacino

400 mg

c/ 8 h

Amikacina

15 mg/kg

c/ 23 hb

-1 h

Vancomicina

1g

c/ 8-12 hc

1-3 h

Linezolid

600 mg

c/ 12 h

1h

TRATAMIENTO
Estratificar los pacientes en neumona precoz sin
factores de riesgo o bien neumona tarda con
factores de riesgo.
Monoterapia en la neumona precoz sin factores
de riesgo.
Terapia combinada en la neumona tarda con 2
frmacos con actividad anti-pseudomonica.
Si existe endemia de SARM, aadir linezolid o
vancomicina de forma emprica.
Antibitico desescalado segn resultados de los
cultivos y respuesta clnica

NN Y NAV DE INICIO PRECOZ, SIN

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIN
POR PATGENOS MULTIRRESISTENTES Y
CUALQUIER ESTADIO DE GRAVEDAD
Microorganismos probables

Antibitico emprico
recomendado

Streptococus Pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus Aureussensible a
la meticilina (SASM)
Bacilos entricos gramnegativos
Escherichia coli
Klebsiella Pneumoniae
Enterobacterspp
Proteusspp
Serratia marcescens

Ceftriaxona
O
Levofloxacino

NN Y NAV DE INICIO TARDO, CON FACTORES DE RIESGO PARA

GRMENES MULTIRRESISTENTES DE CUALQUIER GRADO DE
SEVERIDAD
Microorganismos Probables

Tratamiento antibitico Combinado

Microorganismos de la tabla 7 ms:

Cefalosporina anti-pseudomnica
(ceftazidima o cefepima)

Pseudomona Aeruginosa

o
Carbapenem (imipenem, meropenem)

Klebsiella Pneumoniae (BLEA+)

o
-lactmico/inhibidor de -lactamasa

Acinetobacter spp

(piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti-pseudomnica

Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina

(SAMR)

(ciprofloxacino, levofloxacino)
o

Legionella pneumophila

Aminoglucsido
(amikacina)

Otros BGN no fermentadores

+
Linezolid o vancomicina

ATB AEROSOLIZADO E INSTILACIN

LOCAL
Es una manera de mejorar penetracin a tracto
respiratorio inferior
Los mas estudiados: Aminoglucsidos y
polimixina B
Pueden ser tiles en tto de microorganismos con
valores altos de MIC (resistentes a terapia
sistmica)
Efecto adverso Broncoespasmo, puede ser
inducido por el mismo atb o por diluyentes
Son necesario mas estudios para su uso rutinario

RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO

Debe valorarse a partir de los 3 das desde su inicio.
La disminucin del marcador (CPIS) es un buen
factor predictivo de buena evolucin.
El parmetro mas precoz y mas sensible de buena
respuesta es la mejora en la oxigenacin arterial.
La procalcitonina srica es un factor sensible y
especifico en el seguimiento y evolucin del
paciente.
En caso de falta de respuesta se recomienda una
reevaluacin microbiolgica y plantear un cambio
de tratamiento antibitico

MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA

PREVENCIN DE LA NN
1) Medidas generales recomendadas habitualmente
) Desinfeccin de manos , con soluciones alcohlicas
) Monitorizacin y eliminacin temprana de dispositivos invasivos:
Extubacin temprana
Preferencia de ventilacin mecnica no invasiva
Evitar la entubacin endotraqueal/ reintubacin
) Aspiracin de secreciones subgloticas
) Posicin del paciente semiacostado a 30
) Evitar cambios o manipulacin en los circuitos del respirador
2)Medidas adicionales que podra ser tiles en distintos entornos y
poblaciones:
Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiracin subgloticas
Descontaminacin oral con clorhexidina
Descontaminacin selectiva del tracto digestivo
Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios
Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilador
bundle)
1. Profilaxis farmacolgica de la ulcera de estrs
2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
3. Elevacin de la cabecera de la cama
4. Control estricto de la sedacin
5. Uso de higiene oral con clorhexidina
6. Evaluacin diaria de Extubacin