Materi 1

KONSEP DAN ASUHAN

KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Disampaikan pada :
Pelatihan Emergency Nursing Intermediate Level
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Bandung
HIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA
INDONESIA

Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan:

Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi
Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan

Prinsip Umum AsKep Gadar

Cepat dan tepat:
Triase,
Diagnose keperawatan,
Tindakan keperawatan,
Evaluasi yang berkelanjutan

Pelayanan utama: Penyelamatan hidup

dan stabilisasi
Monitoring kondisi pasien setiap sesuai
kondisi

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap

pakai dan sesuai
Jaga keamanan diri perawat dan pasien
Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana)

Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik
dan mungkin jauh dari sempurna.
Namun, tetap penting untuk menentukan
prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).

KATAGORI TRIASE
MERAH darurat, mengancam jiwa
KUNING gawat, tdk mengancam
jiwa
HIJAU tidak gawat, cedera ringan
HITAM mati atau sangat parah
dan tidak ada harapan hidup.

Triase di UGD
Di UGD RS, triage
dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesisifk
Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembanga
n kondisi korban dari
tempat kejadian.

Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10
menit)
Masalah A-B-C
Kesulitan bernafas,
Cedera kepala berat,
Cedera tulang
belakang,
Syok,
Kejang

Nyeri dada,
Cedera multipel
Trauma dada/abdomen
terbuka,
Kelainan persalinan,
Perdarahan tidak
terkontrol

Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon:

30 menit)

Nyeri karena gangguan paru

Luka bakar
Penurunan kesadaran (GCS > 8)
Diare dengan dehidrasi sedang
Muntah terus menerus
Panas tinggi

Prioritas Kegawatan
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat
(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
Meningal

Forensik/
Km Jenazah

Hitam
Triase
Pra-RS

Terminal Care

Ambulan
Standard
Gadar

HCU

R. Resus.

Merah
Orange

ICU
ICCU
PICU/ Perina

Administrasi

ReTriase /
Triase RS

Kuning
Ambulan lain/
Datang sendiri/
diantar

R. Tindak / Monitor

Pasien UGD

R. OK
IW
Kebidanan
R.Rawat
Dewasa
R. Rawat
anak

Hijau
R. Tunggu

Pulang

Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat

Perawat selain memberikan asuhan
keperawatan untuk mempertahankan
kehidupan, mencegah perburukan, dan
mengurangi kecacatan sisa,
Perawat juga bertanggung jawab terhadap
kesehatan mental dan spiritual pasien dan
keluarga.
Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan
mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga,
dan tim kesehatan

Reaksi Emosi Klien/Keluarga

Kecemasan
Kehilangan

Cemas, ditandai:

Berulang-ulang menanyakan hal tertentu

Gerakan yang berulang-ulang
Mimik muka tidak tenang
Tidak dapat bekerja sama
Meningkat tekanan darah, nadi,
pernafasan

Tindakan Keperawatan
Klien Cemas
Kaji tanda-tanda vital pasien
Kaji fokus pembicaraan
Kaji alasan dan tingkat kecemasan
Orientasikan orang, ruang, dan waktu
Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat
darurat
Jelaskan program pengobatan dan alasan
Biarkan orang terdekat menemani dan
membantu pasien
Bersikap tenang, tidak panik dan tegas

Kehilangan
Kehilangan dapat terjadi karena
kehilangan kesehatan/ kemandirian
dan kehilangan orang yang dicintai.
Proses kehilangan:

Menolak/tidak percaya
Marah
Tawar menawar
Depresi
Menerima

Prinsip Tindakan Keperawatan

Klien Kehilangan
memahami perasaan pasien
mendukung kearah penerimaan, katakan
kenyataan yang ada
tidak memaksa pasien untuk percaya
mendengarkan pembicaraan
mengarahkan pemecahan masalah secara
optimal
memberikan waktu mengeluarkan kesedihan,
menyediakan ruang yang nyaman/tenang

Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk

Keluarga Pasien yang Meninggal
Cek agama agar dapat memberikan asuhan
yang sesuai agama pasien
Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan
ekspresi muka tenang
Mendengar aktif keluhan
Berdiri di samping keluarga dengan tenang
Memberikan lingkungan yang tenang,
Memberikan dukungan sesuai agama
Merujuk ke tim bina rohani

Etika & Legal Keperawatan

Etik ditujukan untuk mengukur perilaku
yang diharapkan dari seseorang atau
kelompok /profesi tertentu seperti profesi
keperawatan
Hukum dapat diartikan sebagai aturan
yang disyahkan pemerintah yang
bertujuan memberikan perlindungan
kepada masyarakat

Prinsip Etik

Autonomy (mandiri)
Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)
Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
Veracity (jujur)
Justice (adil)
Fidelity (komitmen)

Landasan Hukum
Menolong:
KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan
sengsara

KUHP Pidana Ps. 531 :

Tidak memberikan pertolongan pada orang
yang sedang menghadap maut

UU Kesehatan no. 23/92 Ps. 5 :

Wajib memelihara dan meningkatkan
kesehatan

Landasan Hukum
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011
tentang Registrasi dan Praktik Perawat:
Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat
yang mengancam jiwa seseorang/pasien
Perawat berwenang untuk melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangan
sebagaimana dimaksud pasal 15

PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E : Exposure control pada kasus trauma,
dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi
E : EKG pada kasus non trauma

AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis
Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis

Contoh Sumbatan Parsial

Jalan Nafas
Tampak kesulitan bernafas
Retraksi supra sternal
Masih terdengar suara terdengar suara :
gaurgling, snoring atau stridor

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING

Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
Look : Lihat pergerakan dada, irama,
kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea
Listen : dengarkan dengan stetoskop
Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun,
gelisah, adanya jejas diatas clavikula,
adanya penggunaan otot tambahan
Listen : dengan atau tanpa stetoskop
apakah suara tambahan
Feel : rasakan dengan cara perkusi dan
palpasi

CIRCULATION

Ada tidaknya denyut nadi karotis

Ada tidaknya tanda-tanda syok
Adanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY

AVPU
Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS
Eye Motorik Verbal
Pupil
Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit
SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last
meal, event leading)
Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan masalah, penyebab, dan
data (problem, etiology, symptoms / PES),
baik bersifat aktual maupun resiko tinggi.
Terkadang di IGD hanya ditulis masalah
keperawatan saja
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan
klien ataupun berdasarkan
dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN

PASIEN GAWAT DARURAT
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

(Lanjutan...)

Kelebihan volume cairan

Kekurangan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
Kecemasan/panik
Resiko Cedera
Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan observasi,

Pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi.

Contoh Intervensi Keperawatan

MANDIRI :
Airway : head tild chin lift, jaw trust,
Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
NPA
Breathing : posisi semifowler, observasi
RR, irama, latihan nafas dalam, latihan
batuk, bagging, dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan

KOLABORASI :
Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll

EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit,
30 menit, atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/kebutuhan.
Ingat konsep kegawatan hanya 2 6
jam.

DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien.

Komunikasi
Dokumen Legal
Penelitian
Statistik
Pendidikan
Audit

Model Dokumentasi
Keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan
kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.

Bentuk Dokumentasi Askep

Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
Catatan pengobatan
Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
Laporan kegiatan spesifik
Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

Terima kasih