SITOSTATIKA

TUJUAN UMUM
Mengerti dan memahami
strategi terapi kanker dan
aplikasi sitostatika di
klinik

TUJUAN KHUSUS
Mengerti dan memahami :
Sifat sel kanker
Modalitas terapi kanker
Cell cycle dan log cell kill hypothesis
Golongan, jenis, mekanisme kerja,dan indikasi sitostatika
Perhitungan dosis
Efek samping & terapinya

KANKER

a/ sel-sel tubuh yg berkembang scr abnormal dan

membelah scr tdk terkontrol dan mampu u/ menyerang
dan menghancurkan sel-sel tubuh sehat

a/ sel-sel yg kehilangan kontrol normal regulatory

mechanism yg berfungsi untuk mengontrol pembelahan
sel

Hasilnya a/ suatu massa tumor

Benign non-cancerous, non-life threatening, dpt

diangkat, tdk menyebar

Malignant cancerous

NON HODGKINS
LYMPHOMA

HODGKINS
LYMPHOMA

SOFT TISSUE TUMOR

HEAD & NECK CA

TERMINOLOGI UNTUK
RESPON

TERMINOLOGI
INDUKSI :
dosis tinggi sitostatika, baik single maupun kombinasi
yang diberikan ketika memulai memberikan regimen
yg bersifat kuratif, dg tujuan untuk menginduksi
complete remission (CR)
KONSOLIDASI :
Regimen induksi yg diberikan stlh mencapai CR
setelah induksi dg tujuan untuk meningkatkan cure
rate atau memperpanjang remisi
INTENSIFIKASI :
Kemo yg diberikan stlh CR dg dosis tinggi dg jenis
kemo yg sama yg digunakan untuk induksi atau jenis
kemo yg berbeda dg dosis tinggi untuk meningkatkan
cure rate atau durasi remisi

MAINTENANCE :
Kombinasi kemo yg diberikan dlm jangka panjang,
dosis rendah, baik single atau kombinasi pd pasien
yg telah mencapai CR, dg tujuan untuk menunda
relaps
ADJUVANT :
Komb kemoterapi yg diberikan singkat dg dosis
tinggi setelah operasi atau radioterapi dg tujuan
untuk memusnahkan sel-sel tumor yg tersisa

NEOADJUVANT : kombinasi kemoterapi yg

diberikan sebelum operasi
PALIATIF :
Kemoterapi yg diberikan untuk mengontrol gejala
klinis atau memperpanjang usia pasien dimana
kemungkinan sembuh sangat kecil
SALVAGE :

SITOSTATIKA

Terapi dalam bentuk protokol

Protokol : lebih dari satu macam kemoterapi

mekanisme kerja berbeda
tempat kerja berbeda
toksisitas / ES berbeda
cell cycle berbeda

Keuntungan protokol :
kemampuan membunuh maksimal dg resiko ES yg
dpt ditoleransi
Dpt membunuh populasi tumor dg cell cycle yg beda
Memperlambat resistensi

PREMEDIKASI

Premedikasi : adalah dua atau lebih obat yang

diberikan beberapa menit atau jam sebelum
kemoterapi dan dimaksudkan untuk mencegah
atau meminimalkan reaksi hipersensitivitas,
atau efek samping emesis

Obat-obat premedikasi meliputi :

diphenhydramin atau paracetamol
anti-emesis
metoclopramide

TUJUAN TERAPI

LOG KILL HYPOTHESIS

CELL CYCLE

Cell cycle specific agent : hanya bekerja pada sel yang

sedang aktif membelah
Aktif pada kanker dg high growth fraction mis.
Hematologic cancer

Cell cycle non-specific agent : bekerja pada setiap fase

sel yg sedang aktif membelah termasuk fase G0 dan
sel yang mempunyai persentase membelah rendah
Aktif pd kanker dg low growth fraction mis. Solid tumor

KLASIFIKASI SITOSTATIKA

Anti-cancer drugs

SITOSTATIKA BARU
(akhir 90an)
GOLONGAN

OBAT

TRADE NAME

INDIKASI

ANTIMETABOLIT
(PURIN)

FLUDARABINE

FLUDARA

CLL, NHL,
Hodgkins
disease

(PRIMIDINE
ANALOG)

GEMCITABINE

GEMZAR,
CYTOGEM

Breast Ca,
pancreatic Ca,
NSCLC,
ovarian Ca,
bladder Ca

(Prodrug 5-FU)

CAPECITABINE

XELODA

Breast cancer

PLATINUM

OXALIPLATIN

ELOXATIN

Colorectal Ca

TAXANES

PACLITAXEL

PAXUS, SINDAXEL

Ovarian Ca,
Breast Ca,
Ling Ca

TOPOISOMERAS
E
INHIBITOR

IRINOTECAN

CAMPTO

Colorectal Ca

ORAL CHEMOTHERAPY
NAMA OBAT

TRADE NAME

INDIKASI

capecitabine

Xeloda

Metastaitc breast CA
Metastatic colorectal
CA

Hydroxyurea

Hydrea

CML

Gefitinib

Iressa

NSCLC

Imatinib

Gleevec

Ph+ CML ; Ph+ ALL

mercaptopurine

Purinethol

ALL

Methotrexate
Vinorelbine
Thalidomide

ALL, NHL
Navelbine

NSCLC
Multiple myeloma

MEKANISME KERJA
Penghancuran DNA atau menghambat replikasi DNA :
alkylating agent, mitomycin
Menghambat sintesa asam nukleat (DNA & RNA) : 6FU, mercaptopurine, cytarabine, MTX
Menginterfensi transkripsi untuk menghambat sintesa
RNA : doxorubicin, daunorubicin, dactinomycin
Menghambat sintesa protein : paclitaxel,
epidopylotoxin, vinca alkaloid
Menginterfensi keseimbangan hormon : tamoxifen,
estrogen

SIGNAL TRANSDUCTION INHIBITORS

MTT yg memblok enzym & growth
factor u/ proliferasi
JENIS KANKER
GI TUMOR,
LEUKEMIA

TARGET
ANTIGEN
Tyrosine Kinase
enzyme

MTT / mAb
Imatinib
(GLEEVEC)

BREAST
CANCER

HER2

Lapatinib
(TYKERB)

NSCLC

EGFR

Gefitinib
(IRESSA)

COLON CANCER
(metastase)

EGFR

Panitumumab
(VACTIBIX)

TARGETED THERAPY

Molecular targeted therapy (MTT)

MTT

TARGET

INDIKASI

Rituximab
(Mabthera)

CD20

NHL

Traztuzumab
(Herceptin)

HER2

Breast cancer

Cetuximab (Erbitux)

EGFR

Metastatic colorectal CA, HNSCC

Bevacizumab
(Avastin)

VEGF

Metastatic colorectal CA, NSCLC

PERSYARATAN KEMO

Hb

transfusi PRC

Platelet

transfusi TC

Leukosit / WBC

filgastrim

Suhu
penyebab

paracetamol, atasi

R-CHOP
NON-HODGKINS LYMPHOMA

Premedication RCHOP

Premedikasi CaCx Epithel

(Pacli Carbo)

Protokol CaCx Epithel

JENIS SITOSTATIKA

ANTI-METABOLITE

METHOTREXATE

Tdk menembus BBB, harus

intrathecal untuk mengeradikasi
tumor di otak

Mengalami hidroksilasi menjadi

7-hydroxymethotrexat yg
kurang aktif & dpt terakumulasi
di ginjal -> kristaluria

Urin dijaga agar tetap alkaline

atau dg hidrasi

Antidote : leucovorin

MERCAPTOPURINE (6-MP)

Tidak diabsorbsi di GIT

ES utama : Myelosuppresion

Emesis, diare, anorexia

eliminasi mel ginjal

Hepatotoksik , jaundice

Bila psn juga diterapi

allopurinol, dosis 6-MP
harus diturunkan untuk
menghindari toksisitas

FLUOROURACIL (5-FU)

Untuk terapi slowly growing

solid tumor (colorectal CA,
pankreas, breast, ovarium
pankreas)

Menembus BBB

Absorbsi di GIT kurang

diberikan iv

ES : myelosuppresion,
emesis, anorexia, diare,
stomatitis

GEMCITABINE

Dose limiting toxicity : bone

marrow depression

ES : alopecia, emesis, rash,

flu-like syndrome,
peningkatan enzim
transaminase, proteinuria,
hematuria

ANTI-METABOLITE
ANTIBIOTIC

DOXORUBICIN

Iireversible dosedependent cardiotoxicity

Efek cardiotoxicity lebih

kuat dibanding epirubicin

Bila diberikan dg
traztuzumab meningkatkan
resiko CHF

Transient myelosuppresion,
emesis, stomatitis, skin
pigmentation

Membuat warna urine mjd

merah

BLEOMYCIN

Cell cycle specific shg

membuat sel terakumulasi di
fase G0

ES : lung toxicity, skin

hiperpigmentation,

ALKYLATING AGENTS

CYCLOPHOSPHAMIDE &
IFOSFAMIDE

Menembus BBB
Dpt diberikan po & iv
Adanya metabolite acrolein
menyebabkan
hemorrhagic cystitis.
Antidote : mesna
(uromithexan) untuk
ifosfamide &
cyclophosphamide high dose

ES : toxicity pd germ cell

menyebabkan amenorrhae,
testicular atrophy, aspermia,
sterility.
vena occlusive disease,
neruotxicity (pd ifosfamide
krn metabolite
chloracetaldehyde)

VINCRISTINE & VINBLASTINE

VINCRISTINE & VINBLASTINE

Cell cycle specific (pd fase M)

VX : Ewing tissue sarcome, NHL, Hodgkins

disease, ALL, Wilms tumor

VBL : Hodgkins disease, testicular CA, NSCLC

Menyebabkan kerusakan sel -> keluarnya

molekul DNA hiperurisemia xanthine
oxidase inhibitor (allopurinol)

VINCRISTINE & VINBLASTINE

VX : peripheral neuropathy (parasthesia,

hilangnya reflex, ataxia), konstipasi

VBL : potent myelosuppresion (dose limiting

toxicity)

PACLITAXEL & DOCETAXEL

Cell cycle specific : fase G2/M

breast CA, NSCLC, ovarian CA

ES : netropenia (dose limiting toxicity)

peripheral neuropathy

Paclitaxel sering menimbulkan reaksi

hipersensitifitas (dyspnae, urticaria, hipotensi),
diterapi dg diphenhydramin & dexamethasone

Docetaxel : bradicardia, fluid retention

HORMONE THERAPY

TAMOXIFEN

Pilihan pertama untuk CA mammae dg estrogen

reseptor positif

Gol selektif estrogen reseptor modulator (SERM)

Pd wanita pre-menapausal, harus disertai dg

pemberian gonadotropin releasing hormone (GnRH)
yaitu leuprolide

ES : emesis, hot flashes, vaginal bleeding &

discharge, thromboembolism, gangguan
penglihatan, rasa sakit (terutama bila telah
metastase ke tulang), CA endometrium

AROMATASE INHIBITOR

Letrozole (Femara), anastrozole (Arimidex)

non steroid

Indikasi : ER positive breast cancer, 2nd line

setelah tamoxifen, tetapi 1st line untuk pasien
post-menapause

ANTIBODY
MONOCLONAL
(molecular targeted
therapy)

TRAZTUZUMAB

HERCEPTIN untuk Ca mammae

Target pada human epidermal growth factor receptor 2

protein (HER2) yg tdp pd 25-30% penderita

Terikat pd HER2 shg tdk terjadi proliferasi sel tumor

dan angiogenesis pd fase S

Serius ES : CHF terutama bila diberikan dg gol

anthracycline

ES : demam, menggigil, pusing, sakit kepala, mual,

muntah, sakit pd punggung, sakit perut

RITUXIMAB

MABTHERA : lymphoma & leukemia

Target pd CD20 yg ada pd limfosit sel normal

dan sel B pd NHL

ES : hipotensi, bronchospam, angioedema

infuse pelan; demam, mengginggil. Atasi dg
diphenhydramine, paracetamol, bronchodilator
sebelum diberikan premedikasi

ES : tumor lysis syndrome, cardiac aritmia,

myelosupresion pd 10% pasien

BEVACIZUMAB

AVASTIN : metastatic colorectal cancer

Target untuk menempel pd vascular endothelial

growth factor (VEGF) agar tidak merangsang
pembentukan pembuluh darah baru (mencegah
angiogenesis)

ES : hipertensi, stomatitis, diare

jarang : proteinuria, perdarahan lambung,
CHF

CETUXIMAB

ERBITUX : colorectal cancer

Diberikan dg irinotecan (FOLFIRI)

Target pd epidermal growth factor receptor

(EGFR) di permukaan sel agar tidak membelah

ES : sesak, hipotensi, interstitial lung disease,

abdominal pain, rash, demam

PROTEOSOME INHIBITOR

Bortezomib (Velcade)

Indikasi : multiple myeloma

EFEK SAMPING
SITOSTATIKA

EFEK SAMPING KEMOTERAPI

Kemoterapi menyerang sel-sel yang aktif

membelah

Mulai mild hingga severe

A. HEMATOLOGICAL : kemoterapi menekan sumsum tulang sehingga

menyebabkan leukopenia, thrombocytopenia dan anemia
1.

NEUTROPENIA : adalah absolute neutrophil count. Nilai akan

turun bertahap dan mencapai titik terendah (nadir) 7-14 hari
post kemo. Pasien dg ANC < 100 cell/mm3 dan episode
neutropenia yg lama > 7 hari akan rentan thd infeksi FEBRILE
NEUTROPENIA

2.

THROMBOCYTOPENIA

3.

ANEMIA

B. NAUSEA VOMITING (EMESIS) : acute, chronic,

delayed emesis, anticipatory emesis
C. ORAL MUCOSITIS / STOMATITIS
D. ALOPECIA
E. DERMATOLOGICAL : urticaria, erythema, vein
discoloration, phlebitis
F. EXTRAVASASI
G. GONADAL : penurunan fertilitas

MUCOSITIS

Kanker merubah
segalanya

EMETOGENIC POTENTIAL

Emetic Risk as Single

Agents

ASCO

Anti Emesis Agent

TERAPI EMESIS

ASCO Guidelines

HIGH EMETIC RISK 3 drug combination :

NK1 antagonist (aprepitant, fosapritant)
5 HT3 reseptor antagonist
dexamethasone

MODERATE EMETIC RISK 2 drug combination :

5 HT3 reseptor antagonist
dexamethasone

LOW EMETIC RISK single agent :

dexamethasone

MINIMAL EMETIC RISK no agent

Anti Emesis Adjunctive

Agents

Lorazepam

Diazepam

Diphenhydramin

metoclopramide

Sbg adjunctive terapi

Tidak direkomendasikan sbg single agent

Anti Emesis untuk

Multi Day kemoterapi

Berikan antiemesis yg sesuai dg emetogenic risk

dari kemoterapi dan diberikan setiap hari selama
pemberian kemoterapi sampai dengan 2 hari
setelah selesai

Anti Emesis untuk Pediatric

HIGH MODERATE EMETIC RISK :
5 HT3 reseptor antagonist + dexamethasone

FEBRILE
NEUTROPENIA

Mikroba Penyebab
Gram-positive cocci and bacilli

Gram-negative

Staph. aureus

bacilli and cocci

Staphylococcus
epidermidis

Escherichia coli

Klebsiella species

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus
faecalis/faecium

Corynebacterium species

FUNGI

Candida- Non albicans

emerging

Aspergillus >> in HSCT

KLASIFIKASI mnt IDSA

(Infection Disease Society of
America)

ALGORITHMA THERAPY

ABSOLUTE NEUTROPHIL
COUNT (ANC)
(Total # of WBC) x (% of Neutrophils) = ANC

Lihat hasil persentase neutrophil (dapat juga berupa

polys atau segs) + percent bands

Ubah mjd desimal dg mengalikan 100 (contoh. 40% =

40/100 = 0.40) (hilangkan 2 angka desimal di sebelah
kiri)

Kalikan dg hasil White Blood Cells (WBC)

contoh
0.7 X 1000 = 700
40% =40/100=0.40
700 X 0.40 = 280

DERAJAT NEUTROPENIA

Normal ANC 1500 to 8000 cells/mm

Neutropenia: ANC < 1500 cells / mm3

Mild Neutropenia: 1000-1500 cells / mm3

Moderate Neutropenia: 500-999 cells / mm 3

Severe Neutropenia: < 500 cells / mm 3

Profound Neutropenia: <100 cells/ mm