HEMATEMESIS-MELENA

PADA SIROSIS HATI

NURICHWANI .W. (030.11.220)

IDENTITAS
Nomor RM
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Suku Bangsa
Alamat

: 98.77.93
: Tn. K
: Laki-laki
: 46 tahun
:: Jl. Balai Rakyat gg. Srikaya, RT 07/RW

04.
Cakung Timur
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
:Agama
: Kristen
Status Pernikahan : Menikah
Ruang rawat
: 604
Tanggal Masuk : 19 Agustus 2015

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri
pasien pada hari Rabu,20 Agustus 2015 di ruang perawatan lantai 6 Barat
RSUD Budhi Asih.
Keluhan utama
Muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5
jam sebelum masuk rumah sakit.

RPS
Pasien datang dengan keluhan utama
muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5
jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS), yaitu pada jam 23.00 WIB dan
03.00 WIB. Muntah berwarna hitam
kental.
Pada awalnya pasien merasa mual
kemudian muntah.
Pasien juga mengeluhkan buang air
besar (BAB) berwarna hitam dengan
konsistensi kental.
Pasien merasakan adanya nyeri di ulu
hati.
Pasien merasa lemas dan nafsu makan
menurun.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita penyakit liver pada 3 tahun
yang lalu. Riwayat hipertensi, diabetes, dan asma
disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, asma serta riwayat alergi dalam

anggota keluarga pasien disangkal, namun ibu pasien
memiliki riwayat penyakit diabetes.

Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan

Kebiasaan :

Pasien adalah seorang pekerja buruh. Pasien tidak

merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat
transfusi darah (+) pada tahun 2012. Riwayat
penggunaan narkoba dan jarum suntik disangkal oleh
pasien.

ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah mendapatkan perawatan di RS Jawa Tengah
pada tahun 2012 karena penyakit liver. Pasien juga
mendapatkan perawatan di RS Budhi Asih pada bulan Juli
2015 karena hepatitis B dan sirosis hepatis.

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi pada pasien disangkal.

Riwayat Lingkungan :
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pencahayaan
dan ventilasi di rumah pasien cukup baik. Kebersihan
cukup baik.

ANAMNESIS
Menurut sistem organ
Umum

Kulit
Kepala
Mata
THT
Leher
Thoraks
Abdomen

:
:
:
:
:
:

dan

SAL. Kemih :
Genital
:
Ekstremitas:

Pasien sadar, tampak sakit sedang,

lemah.
:
Tidak Ada keluhan.
Tidak ada keluhan.
Tidak ada keluhan.
Tidak ada keluhan.
Tidak ada keluhan.
Tidak ada keluhan.
Muntah darah hitam (+), mual (+),
BAB warna hitam (+), nyeri perut (+).
Warna kencing seperti air teh.
Tidak ada keluhan.
Tidak ada keluhan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan sakit
: Tampak sakit sedang, lemah
Kesan gizi : Tampak gizi cukup
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/40 mmHg
N : 64 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi
cukup, reguler)
RR : 32 x/menit (pernapasan abdominothorakal)
S : 37,2oC (suhu axillaris)
Antropometri : BB: 60 kg, TB: 165 cm BMI : 22
(Normal)

KULIT
Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik,
efloresensi bermakna (-).
KEPALA
Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Mata: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya
langsung dan
tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem (-).
Telinga
: Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+),
serumen (-/-)
Hidung
: Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/+)
Mulut
: sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada
efloresensi yang
bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di
tengah, tidak hiperemis, arkus
faring tidak hiperemis dan tidak
tampak detritus.
LEHER
Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar.
JVP
: 5+2 cm H2O

THORAKS
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak
pernafasan simetris, retraksi otot-otot pernapasan (-).
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 1 cm dari
garis midclavicula kiri.
Perkusi : Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang
paru.
-batas paru
dengan hepar : setinggi ICS 5 linea
midclavicula
kanan dengan suara redup
- batas paru dengan
jantung kanan : setinggi ICS 3
hingga 5 linea sternalis
kanan dengan suara redup - batas paru dengan jantung
kiri : setinggi ICS 5, 1 cm
linea midclavicula kiri
dengan suara redup
- batas atas jantung : setinggi
ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup
Auskultasi :
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop
(-).
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
Ronki (-/-).

ABDOMEN
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi bermakna, smiling umbilicus (-),
hernia umbilikalis (-), pulsasi abnormal (-), spider naevi (-).
Auskultasi
: BU (+) 4x/menit.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, defense muscular (-), NT (+).
Teraba pembesaran organ (+),
ballotement (-)
EKSTREMITAS
Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-),
palmar eritema (-/-).
Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.

Pemeriksaan laboratorium (19/8/2015)

JENIS

HASIL

satuan

NILAI NORMAL

4.2

ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

1.7

juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

3.6

g/dL

Hematokrit

11

Trombosit

218

ribu/uL

150 440

MCV

68.0

fL

80 100

MCH

21.5

pg

26 34

MCHC

31.4

g/dL

32 36

RDW

22.1

< 14

PEMERIKSAAN
Leukosit

13.2-17.3
40-52

KIMIA KLINIK HATI

AST/SGOT

46

mU/dl

< 33

ALT/SGPT

43

mU/dl

< 50

JENIS
PEMERIKSAAN
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah Sewaktu

HASIL

satuan

NILAI NORMAL

138

mg/dl

< 110

49

mg/dL

13 - 43

0,98

mg/dL

<1.2

138

mmol/L

135 155

4.6

mmol/L

3.6-5.5

GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
SERUM
Natrium (Na)
Kalium (K)

Pemeriksaan laboratorium (20/8/2015)

JENIS

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Leukosit

5.2

ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

2.7

juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

5.8

g/dL

13.2-17.3

Hematokrit

20

40-52

Trombosit

150

ribu/uL

150 440

MCV

72.5

fL

80 100

MCH

21.2

pg

26 34

MCHC

29.2

g/dL

32 36

RDW

20.1

< 14

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

Pemeriksaan laboratorium (21/8/2015)

JENIS

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Leukosit

4.2

ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

3.0

juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

7.1

g/dL

13.2-17.3

Hematokrit

24

40-52

Trombosit

103

ribu/uL

150 440

MCV

77.8

fL

80 100

MCH

23.4

pg

26 34

30

g/dL

32 36

19.6

< 14

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

MCHC
RDW

Pemeriksaan laboratorium (22/8/2015)

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Leukosit

2.9

ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

3.2

juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

8.2

g/dL

13.2-17.3

Hematokrit

25

40-52

Trombosit

114

ribu/uL

150 440

MCV

78.0

fL

80 100

MCH

25.6

pg

26 34

MCHC

32.6

g/dL

32 36

RDW

18.9

< 14

Pemeriksaan laboratorium (24/8/2015)

JENIS

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

2.1

ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

4.6

juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

12.0

g/dL

13.2-17.3

Hematokrit

37

40-52

Trombosit

93

ribu/uL

150 440

MCV

79.7

fL

80 100

MCH

26.0

pg

26 34

MCHC

32.6

g/dL

32 36

RDW

17.6

< 14

PEMERIKSAAN
Leukosit

USG ABDOMEN

Kesan : splenomegali dengan v.lienalis

melebar disertai ascites et efusi pleura
dextra

EKG (19 AGUST 2015)

Kesimpulan : gambaran EKG

normal

Hasil : - Tampak varises esofagus

gr.
III-IV, banyak
- Mukosa gaster tampak
gastropaty hipertensi
portal,
di antrum tampak
erosi
- mukosa duodenum
normal,
tak tampak kelainan.
Kesimpulan : Varises gr. III-IV

RINGKASAN

Pasien laki-laki berusia 46 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan
muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam SMRS, yaitu pada jam 23.00 WIB dan
03.00 WIB. Muntah berwarna hitam kental. Mual (+). Keluhan buang air besar (BAB)
berwarna hitam (+), dengan konsistensi kental. Keluhan nyeri di ulu hati (+). Pasien
merasa lemas dan nafsu makan menurun.

Pasien memiliki riwayat pengobatan penyakit hepatitis B dan sirosis hepatis.

Riwayat transfusi darah (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) di regio hipokondrium kanan dan
epigastrium. Pemeriksaan laboratorium ditemukan eritrosit 1.7 juta/uL, hemoglobin
3.6 g/dL, hematokrit 11%, MCV 68.0 fL, MCH 21.5 pg, MCHC 31.4 g/dL, RDW 22.1%,
SGOT 46 mU/dl, SGPT 43 mU/dl, GDS 138 mg/dl, ureum 49mg/dl.

Dari hasil USG didapatkan splenomegali dengan v.lienalis melebar disertai ascites
et efusi pleura dextra. Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan varises gr.III-IV.

ANALISA MASALAH
Hematemesis-melena pada sirosis
hepatis

Anemia et causa hematemesismelena

Anamnesis : adanya muntah

darah berwarna hitam kental
disertai mual. Pasien mengaku
BAB berwarna hitam dengan
konsistensi kental. Keluhan nyeri
di ulu hati juga dirasakan pasien.
Pasien merasa lemas dan adanya
penurunan nafsu makan. pasien
juga pernah menjalani perawatan
penyakit sirosis hepatis dan
hepatitis B serta riwayat
transfusi (+).
Pemeriksaan fisik : nyeri tekan
(+) di regio hipokondrium kanan
dan epigastrium.
Pemeriksaan laboratorium :
hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit
11%, SGOT 46 mU/dl dan SGPT
43 mU/dl.

Anamnesis, yaitu adanya muntah

darah berwarna hitam kental,
BAB berwarna hitam dengan
konsistensi kental, pasien
merasa lemas dan lemah.
Pemeriksaan fisik ditemukan
konjungtiva anemis (+/+).
Pemeriksaan laboratorium:
hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit
11%, eritrosit 1.7 juta/uL, MCV
68.0 fL, MCH 21.5 pg, MCHC 31.4
g/dL, RDW 22.1%,

RENCANA DIAGNOSTIK
Hematologi lengkap
SGOT/SGPT, albumin,globulin
Ureum/kreatinin
EKG
Elektrolit
Pemeriksaan gula darah sewaktu

PENATALAKSANAAN (19/08/2015)

Non-farmakologis
- Transfusi PRC 750 cc
- Oksigen 2
L/menit
- Pemasangan NGT

farmakologis
- IVFD Asering/ 8 jam
- Dobutamin 5 micro
- Kalnex 3x1
- Vit.K 3x1
- Pumpitor 3x1
- Cendantron 3x8mg
- Rantin 3x1

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: ad malam

VARISES ESOFAGUS

Mekanisme hipertensi portal

VARISES ESOFAGUS

Anastomosis portocaval pada hipertensi porta

VARISES ESOFAGUS

DIAGNOSIS

esofagogastroduodenoskopi
(EGD

menilai lokasi (esofagus

atau lambung) dan besar
varises, tanda-tanda adanya
perdarahan yang akan
terjadi (imminent),
perdarahan yang pertama
atau perdarahan yang
berulang

VARISES ESOFAGUS
Profilaksis Primer: untuk mencegah perdarahan varises.

Bila tidak ditemukan varises: ulangi EGD setiap 2 tahun

Bila ditemukan varises derajat 1: ulangi EGD tiap 1 tahun

Bila ditemukan varises derajat 2-3 : berikan obat penyeka- nonselektif

(propanolol 80-160mh/hari PO) yang dapat dikombinasi dengan
isosorbid mononitrat dosis 2x20 mg/hari PO. Penggunaan nitrat sebagai
monoterapi tidak direkomendasikan lagi.