PRESENTASI

LAPORAN JAGA
Selasa,31 Agustus 2015
Co-ASS JAGA:
Nyimas Tania R P
Vania Rinosaputri

IDENTITAS PASIEN

Nama = Tn. Ahmad Sanusi

Umur = 53 tahun
Alamat = Kampung Rawa bunga 013/09 no 14
Pekerjaan = Pedagang warung klontong
Status perkawinan = Menikah
Agama = Islam

ANAMNESIS

Keluhan utama : Lemas sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan: Sesak (+),bengkak pada
tungkai,buang air kecil lebih sering.

 Riwayat penyakit sekarang

OS datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, dan pasien mengeluh sesak sejak 3 hari
yang lalu. Sesak disarasakan saat pasien berjalan dan
beraktivitas ringan, hilang dengan istirahat. Sesak saat berbaring
disangkal, pasien hanya tidur dengan 1 bantal, terbangun saat
tidur karena sesak juga disangkal. OS mengatakan adanya
bengkak di kaki dan tangan pasien yang dirasakan sudah 1
minggu ini. Bengkak dirasakan saat beraktivitas mulai siang
menjelang sore hari, bengkak hilang saat pagi bangun tidur,
bengkak dimata disangkal oleh pasien. pasien juga mengeluhkan
mual, muntah disangkal oleh pasien. nafsu makan pasien baik,
pasien mengeluh sering buang air kecil, >10x/hari dan banyak
lebih 1 botol aqua besar. Bab tidak ada gangguan.

 Riwayat penyakit dahulu:

- Riw. DM (-)
- Riw. Ht (+) minum obat hipertensi tidak teratur.
-Riw. Asma (-)
-Riw. CKD sejak 2 tahun yang lalu on HD sejak 5
bulan yang lalu 2 kali seminggu,namun dalam sudah
2 bulan lebih ini os tidak melakukan HD.
-Riw. Hernia inguinalis (+) -> belum dilakukan
tindakan operasi.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan gizi : Gizi cukup
Tanda-tanda Vital :
TD : 180/120 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36 oC
Antropometri : BB : 60 kg, TB : 168 cm BMI :
21,25 (normal)

Status Generalis :
KULIT
Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit
baik, efloresensi bermakna (-).
KEPALA
Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam bercampur uban, distribusi
tidak merata, tidak mudah dicabut.
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem (-).
Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+),
serumen (-/-)
Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/
+)
Mulut : sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada
efloresensi yang bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di tengah, tidak
hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil
T1/T1.

LEHER
Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar.
JVP : 5+2 cm H2O

THORAKS
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan
simetris, retraksi otot-otot pernapasan (-).
Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri. Ictus cordis teraba setinggi
ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri.
Perkusi : Didapatkan perkusi sonor kedua lapang paru
batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan
suara redup
batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis
kanan dengan suara redup
batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula kiri
dengan suara redup
batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup
Auskultasi :
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronki (-/-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah :
Leu/erit/hb/ht/trombo : 8.3/3.7/9.9/30/296
Faal ginjal :
ureum/kreatinin : 186/11.53
Elektrolit Na/K/Cl : 144/5.4/110
LFG = (140-umur)x BB/ 72x kreatinin plasma
= 87x60/ 828
= 6.304 (<15= gagal ginjal)

Ringkasan

DAFTAR MASALAH
1. CKD stage V
2. Hipertensi grade II

Pengkajian
CKD stage V
S

 Hipertensi

TERAPI
Non medikamentosa
Rencana pasang CDL
Rencana HD (cito)
Pemeriksaan darah H2TL , ureum kreatinin, elektrolit, albumin
Ukur minum urin
Observasi tanda-tanda vital
Diet ginjal
Medika mentosa
Ivfd: renxamin/24jam
Bisoprolol : 1x2.5 mg
ISDN : 3x5mg
Caco3 : 3x1
As. Folat : 3x1
B12 : 3x1