HEPATITIS AGUDA Y CRONICA

Raymundo Bonilla Corona

GENERALIDADES:
El trmino hepatitis describe la inflamacin del hgado.
Variedad de enfermedades : agudas y crnicas
Alteracin de la funcionalidad : leve o grave
( insuficiencia heptica grave )
Estado = estable e inestable
Complicaciones : - Cirrosis
Derivacin porto sistmica : encefalopata
Mala absorcin de grasas ( baja bilis)
La mayora Hepatitis aguda = recuperacin 98%
Necrosis e inflamacin= manifestaciones clnicas y
bioqumicas
Hepatitis crnica= inflamacin hgado que persiste por
mas de 6 meses

EPIDEMIOLOGIA:

 La hepatitis viral , sinnimo de

enfermedades causadas por los virus
hepatotropicos Virus de la Hepatitis
A( HAV) B(VHB ) , C(VHC ) , D (HDV ), y E
(HEV ) .
El trmino no hepatotropicos, se han
asociado con una amplia variedad de
manifestaciones extra hepticas que
incluyen adenovirus , citomegalovirus ,
virus de Epstein -Barr, y, raramente,
infeccin por herpes virus simple .

FACTORES DE RIESGO:

Infeccin Aguda:

Biopsia del hgado muestra la

apariencia de vidrio esmerilado
de los hepatocitos en un paciente
con hepatitis B.

VHA

Sntomas tpicos Hepatitis Aguda:

Insuficiencia heptica fulminante

Se define como la insuficiencia heptica aguda que se

complica por la encefalopata heptica, se atribuye al
aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica y osmorregulacin originando la
alteracin en el cerebro, lo que conduce a la inflamacin de
las clulas cerebrales . El edema cerebral resultante es una
complicacin potencialmente mortal de insuficiencia
heptica aguda grave .
Puede ocurrir en hasta el 1 % de los casos de hepatitis
aguda por hepatitis A o B.
La hepatitis A y la hepatitis E no progresan a hepatitis
crnica , ya sea clnica o histolgica

Infeccin Crnica:

Con cambios histolgicos de fibrosis severa y regeneracin nodular.

La biopsia heptica con

hematoxilina fase mancha que
muestra fibrosis 4 (es decir , la
cirrosis ) en un paciente con
hepatitis B.

Hepatitis A:

El perodo de incubacin es 15-45 das (media , 4 semanas ) .

El virus se excreta en las heces durante las primeras semanas de
infeccin, antes de la aparicin de los sntomas.
Los nios pequeos por lo general permanecen asintomticos .
La hepatitis A aguda es ms grave y tiene mayor mortalidad en
adultos que en nios. La explicacin de esto se desconoce.
Clnicamente : malestar general, anorexia, nuseas , vmitos, y
niveles elevados de aminotransferasas. La ictericia se desarrolla en
los casos ms graves .
Algunos pacientes experimentan una hepatitis colestsica ,con
elevacin de la fosfatasa alcalina elevada (ALP ) .
Puede haber recadas durante el primer ao .
Menos del 1 % de los casos resultan en insuficiencia heptica
fulminante.
NO persiste y NUNCA causa de la hepatitis crnica

HALLAZGOS Y DX VHA

TRATAMIENTO:
En la hepatitis aguda por VHA es de apoyo : no
hay tratamiento antiviral disponible.
La hospitalizacin es necesaria para los
pacientes que las nuseas y los vmitos los
coloca en riesgo de deshidratacin.
Una vacuna alternativa ( VHA inactivados y
vacunas recombinantes VHB )
Es inmunognica tanto contra el VHA y VHB
La administracin de inmunoglobulina de la
hepatitis A es una alternativa
Tambin a las personas que fuesen a viajar a
zonas endmicas

Resumen VHA
INCUBACION ; 28 das , mxima eliminacin en heces
Anticuerpos = Ac = aumentan precozmente = dia 28 aprox.
IgM = presente de 4 meses a 1 ao.
IgG anti HVA = Persisten Indefinidos = Inmunidad
TRASMISION= > ORAL- Fecal ( agua verduras, mariscos) >
nios
CLINICA= diarrea al final de la incubacin , o Sub- Clinicos
( nios)
adultos =puede ser asintomticos,
Ocasional = colestasis intensa
prolongada con
resolucin
Extra- heptico : raro
Evolucin = No evoluciona a cronicidad
INMUNO PROFILAXIS = Vacuna = activa

VHB:
El VHB : miembro de la familia Hepadnaviridae .
Se trata de un 3.2kb parcialmente doble cadena de
ADN del virus .
Cuenta con 4 genes superpuestos:
Gen codigo ; S para el HBsAg , tambin conocido
como antgeno de superficie, un polipptido de
superficie viral .
Gen codigo C : para HBcAg , tambin conocido como
antgeno del core , la protena de la nucleocpsida .
Gen P codifica una polimerasa de ADN que tiene una
actividad de la transcriptasa inversa .
Gen X codifica la protena X que tiene una actividad
de regulacin de la transcripcin .
Se puede identificar por tincin inmuno-histoqumica
del tejido del hgado infectado.

Mecanismo de la necrosis del

hepatocito en infeccin por el VHB
VHB puede ser directamente citoptico a los

hepatocitos .

Sin embargo , la citotoxicidad mediada por el sistema

inmune

es el papel predominante en la causa de dao heptico.

El asalto inmune es impulsado por el antgeno

leucocitario humano (HLA ) clase I, con restriccin de
linfocitos T CD8 citotxicos que reconocen HBcAg y
HBeAg en la membrana celular de los hepatocitos
infectados.

Epidemiologia VHB:
La infeccin por VHB se define por la presencia de
HBsAg.
Aproximadamente el 90-95% de los recin nacidos
con infeccin aguda
Los pacientes curados desarrollan inmunidad de por
vida
Aproximadamente el 5 % de la poblacin tienen
infeccin crnica por el VHB .
Aproximadamente el 30 % desarrollarn cirrosis o El
carcinoma hepatocelular ( CHC )
Cerca de 250-350 pacientes mueren por VHB asociada
a insuficiencia heptica aguda grave cada ao.
Hay aproximadamente 1,25 millones de portadores
crnico
De estos , 4,000 mueren de cirrosis

Transmisin VHB

 El perodo de incubacin de la hepatitis B es

40-150 das, con un promedio de
aproximadamente 12 semanas.
Puede ser leve o grave con una insuficiencia
heptica aguda grave
Se resuelve , el 95 % de los pacientes adultos y
un 5-10% de lactantes , y desarrollan
anticuerpos frente al HBsAg ( es decir, anti
-HBs) , y se recuperan totalmente .
El cinco por ciento de los pacientes adultos y
90-95 % de los nios infectados desarrollan
una infeccin crnica.

Hepatitis B Crnica

El VHB y el HCC
La incidencia de carcinoma hepatocelular es
hasta de 1 milln de casos cada ao.
La inflamacin heptica y la regeneracin parece
estimular a eventos de mutacin, y la
carcinognesis

El carcinoma heptico , primaria .

Grandes carcinoma multifocal
hepatocelular (CHC ) en un
hombre de 80 aos de edad, sin
cirrosis

El diagnstico de infeccin aguda por

VHB auto limitada
HBsAg es el marcador srico por primera vez en
personas con infeccin aguda. Representa la
presencia de viriones del VHB ( partculas de
Dane ) en la sangre .
HBeAg , un marcador de la replicacin viral ,
tambin est presente.
Cuando disminuye la replicacin viral , HBeAg
desaparece y anti-HBe es detectado .
Anti- HBe puede persistir durante aos.
La presencia de IgM anti-HBc es diagnstico
de infeccin aguda por el VHB.
Semanas ms tarde , IgM anti-HBc desaparece y
IgG anti -HBc se detecta

Tratamiento VHB
Lamivudina , adefovir dipivoxil, u otros tratamientos
antivirales parecen tener un impacto positivo sobre la
historia natural de los casos graves de infeccin aguda por el
VHB.
En este momento, el objetivo principal del tratamiento
antiviral de la hepatitis B es la inhibicin de la replicacin
viral . Esta se caracteriza por la prdida del HBeAg (en
pacientes con HBeAg -positivos hepatitis crnica B) y por la
supresin de los niveles de HBV ADN.
Los objetivos secundarios son reducir los sntomas , si los
hubiere , y prevenir o retrasar la progresin de la hepatitis
crnica en cirrosis o hepatocarcinoma
en 3-7 % de los pacientes en tratamiento con interfern alfa
( plegiado)(PEG- IFN) y en 0-5% de pacientes
sometidos a tratamiento con nuclesidos orales o agentes de
nucletidos

VHC

 Perodo de incubacin aproximadamente 8 semanas .

La mayora es asintomtica o leve, y rara vez los niveles

de aminotransferasas superiores a 1000 U / L.

Como causa de insuficiencia heptica aguda grave es

controvertido

Un 70-85% de los pacientes recin infectados permanecen

virmicos y pueden desarrollar enfermedad heptica
crnica.
En la hepatitis crnica , los pacientes pueden o no ser
sintomtico , con la fatiga es el sntoma predominante

Manifestaciones extrahepticas de
la hepatitis C
En la crioglobulinemia mixta esencial
, el VHC puede formar complejos
inmunes con anticuerpos anti -VHC
(IgG ) y con factor reumatoide (FR ) .
la crioglobulinemia incluyen
erupciones cutneas , vasculitis y
glomerulonefritis.

Diagnostico
Las pruebas ms comunes usadas en el
diagnstico de la hepatitis C incluyen qumica del
hgado , las pruebas serolgicas , las pruebas de
ARN del VHC , y las biopsias de hgado
El diagnstico de la hepatitis C por medio de
pruebas serolgicas para el VHC
por IgG anti-VHC . Antgenos recombinantes del
VHC ( ELISA ) para detectar anti-VHC en el suero
de los pacientes
OraQuick rpido test de anticuerpos del VHC . con
una muestra recogida de fluido oral , sangre
completa , suero o plasma

Tratamiento:
El interfern (IFN ) ha sido el frmaco
de eleccin para el tratamiento de la
hepatitis C durante dos dcadas. A
menudo se utiliza en combinacin
con otro frmaco , la ribavirin

Resumen VHC
Mayor frecuencia a CIRROSIS
ARN ( 6 genotipos y 80 sub- tipos)
Epidemiologia : 1-Parenteral (sangre,) drogadictos, dilisis
2.- sexual rara
INCUBACION ; 15- 150 das ( 50 das.)
CLINICA=
> asintomticos
25% = ictericia

Raro= falla heptica

IMPORTANTE = ALTA INCIDENCIA A CRONICIDAD
Diagnostico ; PCR DE ARN HVC ( 1-2 Sem. Post
exposicin)

Anticuerpos = 6- 8 semanas (no protectores

, si enfermedad)
Pronostico; 80% evolucin CRONICA
HBsAg positivo y consume alcohol.
Tx = interferon Profilaxis =

VIRUS HEPATITIS D:

Historia natural de la
superinfeccin HDV

VHD RESUMEN:
Necesita colaboracin con HVB , antgeno delta recubierto por el
HBsAg
Pueden expresarse ambos ( Superinfeccion Delta)
Diagnostico ; Antgeno de HVD , ARN- HVD , ANTICUERPOS ANTI D

Anticuerpos HVD = aparecen tardamente (30-40

das )

post infeccin aguda

Epidemiologia : Parenteral (sangre , hemofilicos ) drogadictos
puede ser sexual y perinatal
Aumenta el riesgo de Hepatitis FULMINANTE = 5%
Cronicidad = igual a la HVB
Diagnostico : IgM HB IgM anti virus D
Profilaxis : Vacuna anti B
CRONICO = es mas severa que la B
CIRROSIS = UN 50% EN 5 7 AOS

HEPATITIS E
En retrospectiva , el VHE = la causa de epidemias
por el agua de transmisin entrica de la hepatitis
en Sur, Sudeste de Asia Central.
Otros brotes se han producido en toda frica y
Mxico
Virus de la hepatitis E
El VHE es un calicivirus .
El virus tiene un periodo de incubacin de 2-9
semanas.
Epidemiologa de VHE
VHE se trasmite por va fecal oral
VHE tambin puede ser transmitida verticalmente a
los bebs de madres infectadas por el VHE . Se
asocia con una alta tasa de mortalidad neonatal

VHE

 Incubacin 5-6 semanas

DIAGNOSTICO : Ac IgM anti-HVE

los IgG duran por 4 aos

EPIDEMIOLOGIA : Contaminacin oral : brotes
epidmicos en Jvenes
Particularidades : Evoluciona a Hepatitis
Colestasica
HEPATITIS FULMINANTE = 1 % y 20 % en
embarazadas en el 3 er
trimestre
No Tiene CRONICIDAD

VHG
Vehculos pesados es similar a los virus de la familia
Flaviviridae , que incluye el VHC. Los cdigos del
genoma de los vehculos pesados 2900
aminocidos.
Los vehculos pesados tiene 26 % de homologa (a
nivel de aminocidos ) con el VHC.
Los vehculos pesados se puede transmitir por
transfusin sangunea.
Coinfeccin de vehculos pesados se observ en 6
% de las infecciones crnicas del VHB y en el 10%
de las infecciones crnicas VHC.
Sin embargo , si los vehculos pesados en realidad
es patgena en humanos no est clara.

Hepatitis Autoinmune:
Hepatitis crnica que ocurre en nios y
adultos de todas las edades. Se caracteriza
por hallazgos inmunolgicos, incluyendo
autoanticuerpos y altas concentraciones
sricas de Igs
Afecta a todos los grupos tnicos y edades
Incidencia 1-2/100,000 personas al ao.
Prevalencia 11-17/100,000 personas al ao.

PATOGENESIS
PREDISPOSICION
INDIVIDUO
Virus: virus de hepatitis, VEB,
CMV
Medicamentos: metildopa,
diclofenaco, nitrofurantoina,
minoclicina, atorvastatina.
Gentico: Serotipos HLA-DR3,
DR4, DRB1*0301, DRB3*0101
(Norteamerica) DRB1*1301
(Japn)
Inmunizaciones

Autoantgenos
Receptor asialoglicoproteina.
Anti-CYP2D6
Ag pncreas-hgado
Ag hgado Soluble

TCR
Inflamacin-necrosis

HISTORIA NATURAL
HEPATOCARCINOMA

Cronicidad (60-70%) 10 Aos

INICIO

10 Aos
2.9%

Asintomtico, fatiga, ictericia, nauseas, dolor abdominal, altralgias, altralgias.

Aos 0
Presentacin
severa (5%)

Presentacin aguda
30-40% (no cirrosis)

Encefalopata en 8 semanas

6 meses

Muerte (40%).

EXPRESION CLINICA DE LA HEPATITIS

AUTOINMUNE

Elevacin de ALT
Hipergammaglobulinemia
No colestasis, virus, ni alcohol

Asintomtica
15 %
ALT y GGT bajas
Poco progresiva

Oligosintomtica
55 %
Astenia,
artralgias

Ictrica
25 %
Hepatitis aguda

Fulminante
5%
Necrosis
submasiva

Hallazgos
Sntomas %
Fatiga
85
Ictericia
77
Malestar Abdominal Alto
Prurito (leve)
36
Anorexia
30
Polimialgias 30
Diarrea
28
Rasgos cushingnoides
Fiebre 40C
18
Hallazgos Fsicos
Hepatomegalia
78
Ictericia
69
Esplenomegalia
32
Telanguiectasias
Ascitis
20
Encefalopata
14

Porcentajes

48

19

58

Manifestationes Clnicas
Hallazgos

Porcentajes

Hallazgos de laboratorio
Elevacin del TGO (AST)
Hipergammaglobulinemia
Elevacin de la Ig G
Hiperbilirrubinemia
Elevacin de la Fos. Alc. >2 vn
Marcadores Inmunoserolgicos
SMA, ANA Anti LKM1
Citoplasma perinuclear antineutrfilos
Anti-receptor de Sialoglicoprotena
Anti-Actina
Anti-citosol1 heptico
Anti ag soluble heptico/Higado-Pncreas
SMA: Anticuerpo anti musculo liso,
ANA: Anticuerpo anti nuclear
Anti LKM1: Anticuerpo anti Hgado-rion 1

%
100
92
91
83
33
%
100
92
82
74
32
11-17

Estudios complementarios
Historial

consumo

alcohol,

frmacos

hepatotxicos.
Determinacin de ALT, AST, FA, Albumina, y

globulinas, IgG, Bilirrubinas totales y fraccionadas.

ANA, Acs Antimsculo liso, Acs anti microsoma tipo

1 hgado/rin (antiLKM1), anti citosol heptico

tipo 1 (anti LC1).
Biopsia heptica

Autoanticuerpos no convencionales
Pueden ser usado cuando los
marcadores convencionales se
encuentran ausentes: p ANCA, SLA,
LKM3, ASGPR, LKM2, LM.

TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI

Semanas

Prednisona
(mg/da)

Pred + aza
(mg/da) 2

1
2
3
4

60
40
30
20

30 + 50
20 + 50
15 + 50
7.5 10 +
50

mantenimiento 7.5 - 10

TRASPLANTE HEPATICO

1. Falla heptica aguda

2. Cirrosis descompenzada con MELD(Model for
end-stage
Liver
Disease,
sistema
de
puntuacin para medir la severidad de la
enfermedad heptica crnica mayor a 15).
3. Carcinoma hepatocelular
Sobrevida a 10 aos de paciente no tratados es de
menos 30%