Professional Documents
Culture Documents
PEMBIMBING :
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
DISUSUN OLEH :
Aldhi Tri Budhi
(406100057)
Identitas Pasien
Nama : Oma Lena Widjaja
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 23 April 1945
Usia : 65 tahun
Alamat : Jl. Puspa Gading VII jakarta
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk PWK : 22 Juli 2007
: disangkal
Riwayat keluarga
Oma Lena memiliki 2 orang anak. Anak pertama lakilaki lahir pada tahun 1963, menikah pada usia 28
tahun dan memiliki 4 orang anak. Dan anak kedua
perempuan lahir tahun 1965, menikah pada usia 30
tahun dan memiliki 1 orang anak. Suami oma Lena
meninggal pada tahun 2001 karena stroke.
Riwayat kehidupan sosial
Sejak suami meninggal, Oma Lena tinggal di Kelapa
Gading bersama anak laki-laki dan menantunya. Oma
Lena sulit bersosialisasi, tidak bergaul dengan
lingkungan sekitar. Aktifitas harian terbatas lebih
banyak menghabiskan waktu berdiam diri di rumah.
Riwayat agama
Sejak kecil Oma Lena sering ke gereja namun baru
dipermandikan pada saat usia Oma Lena dewasa.
STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg (18-4-2011)
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan
: 157 cm
Status gizi
: Baik
IMT = BB (kg) = 52 = 21,1 kg/m2
TB2 (m)
(1,57)2
Normoweight
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan,
rambut putih hitam terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut.
Mata : Bentuk normal, simetris, palpebra superior
et inferior tidak edema, konjungtiva jernih dan
tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
3 mm, reflex cahaya +/+, fungsi penglihatan
baik.
Telinga : Bentuk normal, simetris, sekret -/-,
serumen -/-, fungsi pendengaran baik.
Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah,
mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, fungsi
penciuman baik.
Pulmo
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
Rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK
: (-)
Pupil : Bulat, isokor, 3mm, Rf. cahaya+/+
Nn. Cranialis : Baik
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Sistem otonom : Baik
Fungsi Cerebellum & koordinasi : Baik
Fungsi luhur : Baik
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/Tanda regresi dan demensia : (-)
Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna pada
pemeriksaan neurologik
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang wanita berusia 65 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan
sedang, rambut putih tersebar merata, pendek, tersisir rapi, cara
berpakaian rapi, bersih.
Perilaku dan aktifitas psikomotor
Oma Lena kurang bersosialisasi dengan lingkungan di sekitarnya. Oma
Lena merasa sulit bersosialisasi dan canggung untuk mengobrol dengan
orang-orang disekitarnya.
Oma Lena rajin beribadah ke gereja.
Pembicaraan
Oma Lena berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar, perkataan dan
kalimat jelas.
Sikap terhadap pemeriksa
Oma Lena kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Oma Lena, jujur, terus
terang dan bersahabat, namun tertutup dengan kehidupannya waktu muda
dan menolak untuk menceritakannya.
Kontak fisik terhadap pemeriksa
Kontak fisik baik. Oma Lena senang mengungkapkan perasaannya pada
pemeriksa dan sering tertawa.
Mood: eutimik
Afek : luas
Keserasian: sesuai
Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif
Pikiran
Arus pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas pikiran : baik
Hendaya dalam bahasa: tidak ditemukan kelainan
Bentuk pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
Isi pikir
Fobia: tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of referance : tidak ada
Waham : tidak ada
Pengendalian Impuls
Taraf pendidikan
: sesuai dengan latar belakang
pendidikan
Orientasi
: baik (tempat, waktu, orang)
Memori segera : baik
Memori jangka pendek
: baik
Memori jangka panjang : baik
Daya konsentrasi dan kalkulasi: baik
Kemampuan baca dan tulis
: baik
Kemampuan visuospasial
: baik
Bahasa : baik
Agnosia
: tidak ditemukan
baik
Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum didapatkan kesan bahwa Oma
Lena cukup dapat dipercaya.
Kesan : Seorang wanita 65 tahun yang
16.Apakah
17.Apakah
18.Apakah
19.Apakah
20.Apakah
21.Apakah
anda
anda
anda
anda
anda
anda
Ya
22.Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? ya
23.Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
24.Apakahh anda kerap kali menjadi kesal dalam hal- hal sepele? Tidak
25.Apakah anda merasa kerap kali ingin menangis?
Tidak
26.Apakah anda sulit berkonsentrasi? Tidak
27.Apakah anda menikmati tidur anda? Ya
28.Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? ya
29.Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? ya
30.Apakah pikiran anda jernih?Ya
TOTAL SCORE : 9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 10-4-2007
Kimia
Asam Urat : 7,36 mg/dl
(<5,70 mg/dl)
(<150 mg/dl)
Tanggal 27-01-2010
Kimia
Glukosa
Tanggal 1-10-2010
Kimia
Glukosa puasa: 147 mg/dl (80-100 mg/dl)
HbA1c
: 8,2 %
(< 6,5 %)
Urea-N
: 10 mg/dl (8-23 mg/dl)
Kreatinin
: 0,7 mg/dl (0,5-0,9 mg/dl)
Asam Urat : 8,3 mg/dl (< 5,70 mg/dl)
Tanggal 27-1-2011
GDS
: 229 mg/dl
Tanggal 4-2-2011
GDS
: 246 mg/dl
Tanggal 5-3-2011
GDP
2 PP
: 187 mg/dl
: 267 mg/dl
Tanggal 1-4-2011
GDP
2PP
: 158 mg/dl
: 161 mg/dl
Tanggal 2-4-2011
GDP
2PP
: 173 mg/dl
: 147 mg/dl
RESUME
Seorang
wanita
berusia
65
tahun,
dari
autoanamnesa
Pada pemeriksaan
bermakna.
neurologik,
tidak
ada
kelainan
yang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 10-4-2007
Kimia
Asam Urat : 7,36 mg/dl
(<5,70 mg/dl)
(<150 mg/dl)
Tanggal 27-01-2010
Kimia
Glukosa puasa : 207 mg/dl
HbA1c : 9,6 % (< 6,5 %)
(80-100 mg/dl)
Cho HDL
: 29 mg/dl (>40 mg/dl)
Cho LDL : 119 mg/dl (<100 mg/dl)
Trigliserida : 153 mg/dl (<150 mg/dl)
Asam Urat : 6,4 mg/dl
Tanggal 1-10-2010
Kimia
Glukosa puasa: 147 mg/dl (80-100 mg/dl)
HbA1c
: 8,2 %
(< 6,5 %)
Urea-N
: 10 mg/dl (8-23 mg/dl)
Kreatinin
: 0,7 mg/dl (0,5-0,9 mg/dl)
Asam Urat : 8,3 mg/dl (< 5,70 mg/dl)
Tanggal 27-1-2011
GDS
: 229 mg/dl
Tanggal 4-2-2011
GDS
: 246 mg/dl
Tanggal 5-3-2011
GDP
2 PP
: 187 mg/dl
: 267 mg/dl
Tanggal 1-4-2011
GDP
2PP
: 158 mg/dl
: 161 mg/dl
Tanggal 2-4-2011
GDP
2PP
: 173 mg/dl
: 147 mg/dl
DIAGNOSIS
Diagnosa utama : Dermatitis Kontak
Diagnosa tambahan :
Nyeri post Fraktur tertutup 1/3 proksimal
tengah humerus kiri
Diabetes melitus type II tak terkontrol
Hipertensi grade II terkontrol
RENCANA PENATALAKSANAAN
Gatal humerus sinistra
Hipertensi
Kemungkinan depresi
PROGNOSA
Dermatitis Kontak
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Nyeri post Fraktur humerus sinistra
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Terima Kasih