Laporan Kasus

Stroke Non Hemorrhagic

Pembimbing:
Dr. Riri, Sp. S
Disusun oleh:
Marcella Clarista F (406147042)

Identitas Penderita
Nama

: Ny. A
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status
: Menikah
Pendidikan: SD
Alamat
: Kudu baru/Genuk
Tanggal MRS : 4 Juni 2016 jam
11.00
Tanggal KRS : 9 Juni 2016

Daftar Masalah
1. Anggota gerak kiri terasa lemah

SUBJEKTIF: Anamnesis
1.

Keluhan utama : anggota gerak kiri terasa lemah

2.

Riwayat penyakit sekarang

Lokasi : anggota gerak kiri

Onset : sejak 1 hari SMRS
Kualitas : kelemahan timbul mendadak saat beristirahat
Kuantitas : anggota gerak kiri lemah, tidak memberat
Kronologi : Pasien datang dengan keluhan lemah anggota
gerak kiri sejak 1 hari SMRS (hari jumat jam 15.00).
Kelemahan timbul secara mendadak saat pasien sedang
beristirahat di tempat tidur, sehingga pasien tidak bisa
bangun untuk berdiri. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-),
muntah (-), mulut merot (-), bicara pelo (-), hilang
kesadaran (-). Riwayat cedera kepala (-), stroke (-).

ANAMNESIS

Faktor yang memperberat : (-)

Faktor yang memperingan : (-)

3.

Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah

memeriksakan diri ke dokter, menyangkal riwayat
hipertensi, diabetes dan hiperkolesterol.

4.

Riwayat penyakit keluarga: kakak laki-laki pasien

mengalami keluhan yang serupa 6 tahun yang lalu.

5.

Riwayat sosial ekonomi : pasien bekerja sebagai

seorang petani, biaya pengobatan ditanggung BPJS

OBJEKTIF
Status Presens
. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
. Tekanan Darah: 180/90 mmHg
. Nadi : 92 x/menit
. Suhu : 36.8C
. RR : 20 x/menit
. Kepala: normocephal
. Leher : dalam batas normal
. Thorax : simetris
. Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
A.

OBJEKTIF
Status Presens
. Paru paru : SDV +/+, rh -/-. Wh -/. Abdomen : dalam batas normal
. Genitalia: tidak diperiksa
A.

Status Psikis
. Cara berpikir : tidak ada gangguan dalam isi
dan proses berpikir
. Perasaan hati : eutimik, afek sesuai
. Tingkah laku : kooperatif, tenang
. Ingatan : daya ingat jangka pendek, menegah
dan panjang baik.
B.

Status Neurologika
Kepala

Bentuk
: normocephal
Simetris
: simetris
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi
: (-)

Leher

Sikap
: simetris
Pergerakan : dalam batas normal
Kaku kuduk : (-)

Status Neurologika
N. Cranialis (SSP)

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. II Opticus
Tajam penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Fundus Oculi

Tidak dilakukan
Sesuai pemeriksa
(+)
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Sesuai pemeriksa
(+)
Tidak dilakukan

N. III Occulomotorius
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil bentuk & ukuran
Reflek Cahaya
Reflek Konvergensi
Diplopia

Simetris
(+) ke segala arah
(-)
(-)
(-)
Bulat, 3 mm
(+)
(+)
(-)

Simetris
(+) ke segala arah
(-)
(-)
(-)
Bulat, 3 mm
(+)
(+)
(-)

N.I Olfactorius
Subjektif
Dengan bahan

Status Neurologika
N. Cranialis (SSP)

Kanan

Kiri

N.IV Trochlearis
Pergerakan mata (bawah
lateral)
Sikap bulbus
Diplopia

Dbn
Simetris
(-)

Dbn
Simetris
(-)

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Simetris
(-)

Dbn
Simetris
(-)

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

N. V Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas wajah
N. VI Abducens
Pergerakan mata (lateral)
Sikap bulbus
Diplopia
N. VII Facialis
Menggerakan Dahi
Menutup mata
Menyeringai

Status Neurologika
N. Cranialis (SSP)

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Simetris
Dapat
Dapat
dbn

Simetris
Dapat
Dapat
dbn

N. XI Aksesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

(+)
(+)

(+)
(+)

N. XII Hipoglossus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Simetris
(-)
Dbn

Simetris
(-)
Dbn

N.VIII Vestibulocochlearis
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne
N. IX Glosofaringeus
Perasaan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas laring
N. X
Arcus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

Status Neurologika
Badan dan anggota gerak
Badan: Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna
vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Diskriminasi
Lokalis
Reflek
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Reflek kulit perut bawah
Reflek kremaster
Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan

Kiri

Dbn
Tidak dilakukan

Dbn
Tidak dilakukan

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn
Tidak dilakukan

Dbn
Dbn
Dbn
Tidak dilakukan

(+)
5/5/5
Normotoni

(+)
2/2/2
Normotoni

Status Neurologika
Badan dan anggota gerak
Anggota gerak atas
Sensorik
Taktil
Nyeri
Diskriminasi
Lokalis
Reflek
Biceps
Triceps
Hoffman-Trommer
Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensorik
Taktil
Nyeri
Diskriminasi

Kanan

Kiri

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

+
+
(-)

+
+
(-)

(+)
5/5/5
Normotoni
Eutrofi

(+)
2/2/2
Normotoni
Eutrofi

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Status Neurologika

Badan dan anggota

gerak
Anggota gerak bawah
Reflek
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Tes Lassegne
Tes Kernig
Koordinasi dan
keseimbangan
Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokinesis
Ataxia

Kanan

Kiri

+
+
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
>70
> 135

+
+
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
>70
> 135

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Status Neurologika
Gerakan Abnormal
Tremor
Athetasis
Miokloni
Khorea
Alat vegetative
Miksi
Vegetatif
Ereksi
Tes Tambahan
Tes Nafziger
Tes Valsava

Kanan

Kiri

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Dbn
Dbn

Dbn
Dbn

Tidak dilakukan

Tidak
dilakukan

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

12,0 g/dL

11 15,5

Hematokrit

37,2 %

35 45

Leukosit

7,2

3,5 10

Trombosit

343

150 400

Gula darah sewaktu

121 mg/dL

75 115

Ureum

16,6 mg/dL

17,0 49,0

Creatinin

0,8 mg/dL

0,3 0,6

Kolesterol total

221 mg/dL

<200

94

< 130

140,0 mmol/L

135 147

Kalium

3,60 mmol/L

3,50 5

Calsium

1,24 mmol/L

1,12 1,32

Hematologi

Kimia klinik

Trigliserida
Natrium

Ringkasan
Telah

diperiksa seorang wanita berusia 55 tahun

dengan hemiparese sinistra, sejak 1 hari SMRS,
lemah timbul mendadak saat pasien beristirahat.
Nyeri kepala (-), muntah (-), mual (-), hilang
kesadaran (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran CM,
GCS E4M6V5, TD 180/90mmHg, N: 92x/menit, RR
20x/menit, T: 36.8C, hemiparese sinistra (kekuatan
motorik
) , refleks patologis (-/+).
Pada

pemeriksaan
laboratorium
didapatkan
hiperkolesterolemia (Kolesterol total : 221 mg/dL)

Diagnosa
Diagnosa

klinis

Hemiparese sinistra spastik

Diagnosa

Topis

Korteks cerebri dextra

Diagnosa

etiologis

Stroke non-hemorrhagic e.c trombus

Rencana Awal
Masalah

Hemiparese sinistra spastik

Assessment

Stroke non hemoragik

Hipertensi grade II
Hiperkolesterolemi
Dx

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium
Anjurkan MSCT kepala tanpa kontras
Skor Gajah Mada: penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala (-), refleks babinsky (+) s/ Stroke iskemik
akut

Rencana Awal
Rx

Penanganan ABC
Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Inj citicholine 2 x 1000
selama 3 hari 2 x1000
mg (PO) selama 3 minggu
Aspilet 325 mg dosis awal
1 x 80 mg (PO)
Amlodipine 1 x 10 mg
Valsartan 1 x 80 mg
Simvastatin 10 mg (0-0-1)
Fisioterapi
Rencanakan CT-scan kepala,
EKG

Mx
Monitor

keadaan
umum pasien
Monitor tandatanda vital pasien
Monitor respon
pasien terhadap
pengobatan

Rencana awal
Ex
Menjelaskan

kepada
pasien dan keluarga
tentang penyakit
yang diderita
Menjelaskan tentang
faktor resiko penyakit
dan cara
mengontrolnya
Menjelaskan
pentingnya minum
obat dan kontrol
secara teratur

Prognosis
Ad

vitam: dubia
ad bonam
Ad functionam:
dubia ad malam
Ad sanationam :
dubia ad malam

Stroke non-hemoragik

Stroke
Sindrom

yang memiliki karakteristik tanda

neurologis klinis fokal dan atau global yang
berkembang cepat, adanya gangguan fungsi
serebral dengan gejala yang berlangsung lebih
dari 24 jam atau menimbulkan kematian tanpa
terdapat penyebab selain yang berasal dari
vaskular

Gejala

dan atau tanda gangguan fungsi otak fokal

maupun global yang terjadi tiba-tiba dan
berlangsung progresif atau menetap atau berakhir
dengan kematian tanpa penyebab lain selain
gangguan vaskular, tanpa didahului trauma atau
infeksi.

Klasifikasi

Faktor Resiko
Bisa

dimodifikasi

Tidak

bisa dimodifikasi

Hipertensi
Penyakit

kardiovaskuler
Diabetes
Hiperlipidemia
Kurang olahraga
Merokok
Alkohol

Usia
Jenis

kelamin

Ras
Keturunan

Etiologi
Stroke

hemoragik
Perdarahan
intraserebrum
hipertensif
Ruptur aneurisma
Ruptur malformasi
arteriovena

Stroke

nonhemoragik
Trombus
. Aterosklerosis
. Gangguan darah

Emboli
. Penyakit jantung:
fibrilasi atrium,
infark miokard,
penyakit katup
jantung
. Keadaan
hiperkoagulasi

Patofisiologi SNH
3 mekanisme utama:
1. Oklusi pembuluh darah
intracranial oleh embolus
yang berasal dari lokasi lain
(kardiogenik, AF, plak
aterosklerotik pembuluh
darah intrakranial).
2. Trombosis in situ pada
pembuluh darah
intracranial, biasanya pada
percabangan pembuluh
darah besar.
3. hipoperfusi akibat stenosis
pembuluh darah besar
ekstrakranial (A. carotis)

Patofisiologi
pembuluh darah intracranial akut
penurunan
Penurunan aliran darah otak:
Oklusi

< 16-18 ml/100g jaringan 00> infark dalam 1

jam
< 20ml/100g jaringan iskemi tanpa infark
kecuali bila berlangsung beberapa hari.
0 kematian jaringan otak dalam 4 10 menit

iskmiemik jaringan
disfungsional iskemik reversibel yang
mengelilingi daerah infark infark bila
tidak ada perubahan dalam ADO.

Penumbra

Patofisiologi SNH

Manifestasi klinis
Defisit

neurologis fokal:

Hemiparesis, hemihipestesia, afasia, disfagia,

gangguan kesadaran
Stroke

hemoragik

Nyeri kepala hebat, mual, muntah,

penurunan kesadaran, kaku kuduk (SAH)
Gejala

SH

Onset

SNH
Mendadak

Saat onset

Sedang aktif

Saat istirahat

Warning

Nyeri kepala

+++

Kejang

Muntah

Penurunan

+++

Stroke non hemoragik

Trombosis Cerebri
Gejala akut/subakut
dan sering didahului
gejala prodromal
TIA
Sering terjadi waktu
istirahat dan saat
bangun pagi
Biasanya kesadaran
baik
Sering mengenai usia
dekade 6 - 8

Emboli Cerebri
Gejala mendadak
Sering terjadi waktu
kegiatan
Umumnya kesadaran
bagus, namun dapat
menurun bila emboli
besar
Sering mengenai usia
dekade 2 -3 dan 7
Harus ada sumber
emboli (umumnya dari
jantung)

Diagnosis
Anamnesis

Gejala yang mendadak awitannya, lamanya

awitan, aktivitas saat serangan, deskripsi
gejala yang muncul, progresif/perbaikan,
gejala penyerta, ada tidaknya faktor resiko
Pemeriksaan

fisik

Tanda vital
Pemeriksaan kepala dan leher cedera, dll
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan fisik neurologis: kesadaran,
nervus kranialis, kaku kuduk, motorik, refleks,
sensorik, pemeriksaan fungsi kognitif, afasia.

Diagnosis
Pemeriksaan

penunjang:

Elektrokardiografi
Laboratorium: kimia darah, elektrolit,
hematologi
Foto toraks kardiomegali
CT-scan/MRI: gambaran
hipodens/hipointens (stroke iskemik)
atau gambaran
hiperdens/hiperintens pada stroke
hemoragik
Analisis cairan serebrospinal bila

CT

Scan Stroke Iskemik

CT

Scan Stroke Hemoragik

Sistem Skoring : Gadjah

Mada

Sistem Skoring: SIRIRAJ

Siriraj Stroke Score (SSS)
( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri
kepala ) + ( 0,1 x diastolik) ( 3 x aterom) 12
Ket:
Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = sadar
Muntah : 1 = Positif, 0= negatif
Ateroma : angina, DM, Claudicatio intermitten (jika
1 dari 3 ada yang positif = 1, jika tidak ada = 0 )
Nilai :
> 1 = hemoragik
< -1 = infark
-1 s/d 1 = Meragukan (anjuran CT-scan)

Penatalaksanaan
Pra-rumah

sakit
Time is brain & golden hour angka
kecacatan stroke < 30%
1. Deteksi pengiriman pasien

Gejala dan tanda : hemiparese,

gangguan sensorik satu sisi tubuh,
hemianopia atau buta mendadak,
diplopia, vertigo, afasia, disfagia,
penurunan kesadaran FAST (Facial
movement, Arm movement, Speech,
Test all three)

Penatalaksanaan umum

Evaluasi gejala dan tanda

Anamnesis gejala awal, waktu awitan, gejala
penyerta, faktor resiko stroke
Pemeriksaan fisik: respirasi, oksimetri,
pemeriksaan kepala-leher, torak, abdomen, kulit
dan ekstremitas
Pemeriksaan neurologis: saraf kranialis,
rangsang selaput otak, sistem motorik, sensorik,

.
.

Terapi umum
Stabilisasi jalan napas dan pernapasan

.
.
.
.

Oksigen bila SaO2 < 95%

Pipa orofaring bila pasien tidak sadar
Intubasi ETT bila hipoksia (PO2 <60mmHg atau PCO2 >
50mmHg), resiko aspirasi, syok.

Penatalaksanaan Umum
Stabilisasi hemodinamik
. Berikan kristaloid/koloid IV
. Dianjurkan pemasangan CVC target 5 12 cmH2)

Pemeriksaan fisik awal umum

. TD, derajat kesadaran, pupil dan okulomotor, derajat
hemiparese

Pengendalian Tekanana intrakranial

. Elevasi kepala 20-30, posisi pasien jangan menekan
V. jugularis, hindari pemberian cairan glukosa,
hipotonik, hipertermi
. Manitol 0,25 0,5 gr/kgBB selama >20 menit diulangi
setiap 4-6 jam target osmolalitas 310 mOsm/L
. Furosemid 1mg/kgBB IV

Penatalaksanaan Umum
Pengendalian

kejang

Diazepam

5-20 mg bolus lambat (IV) diikuti

dengan fenitoin loading dose 15 20
mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum
50 mg/menit, rawat di ICU bila kejang
belum teratasi.

Pengendalian
Asetaminofen

suhu tubuh
650 mg bila suhu > 38,5C

Penatalaksanaan umum di ruang rawat

cairan isotonis 0,9% salin

Nutrisi bila terdapat gangguan
menelan atau kesadaran menurun,
nutrisi melalui NGT.
Penegahan dan penanganan
komplikasi mobilisasi dan penilaian
dini cegah komplikasi (aspirasi,
malnutrisi, pneumonia,DVT, emboli
paru, decubitus, komplikasi ortopedi
dan kontraktur)
Penatalaksanaan medis lainkadar
Cairan

Penatalaksanaan khusus
SNH
Tekanan

darah

TD diturunkan sekitar 15% dalam 24

jam pertama setelah awitan bia TDS >
220 mmHg atau TDD >120 mmHg.
Bila diberikan rTPA TD<185/110
mmHg kemudian dipantau agar <
180/105 mmHg dalam24 jam setelah
rTPA
Obat antihipertensi: Labetalol,
nitropaste, nitroprusid, nikardipin,
diltiazem (IV)

Penatalaksaan khusus
SNH
Gula

darah

Hindari GDS > 180 mg/dL target

80-180 mg/dL
Disarankan infus salin dan hindari
larutan glukosa dalam 24 jam
pertama
Kontrol gula daraah dapat dilaukan
dengan sliding scale atau insulin (IV)

Penatalaksanaan Khusus
Terapi

trombolisis

Pemberian IV rTPA dosis 0,9

mg/kgBB (mks 90mg), 10% diberikan
sebagai bolus inisial, dan sisanya
sebagai infus selama 60 menit
dalam rentang waktu 3 jam dari
onset
Efek samping: perdarahan,
angioedema obstruksi jalan napas
Pasien hipertensi yang TD nya dapat
diturunkan dan dijaga kestabilannya
sebelum memulai terapi rTPA

Penatalaksanaan Khusus
Pemberian

trombolitik:
Kriteria inklusi
a. Usia > 18 tahun
b. Diagnosis klinis stroke dengan defisit neurologis
yang jelas
c. Awitan dapat ditentukan secara jelas (<3 jam, AHA
guideline 2007 atau <4,5 jam, ESO 2009)
d. Tidak ada bukti perdarahan intrakranial dari CTScan
e. Pasien atau keluarga mengerti dan menerima
keuntungan dan resiko yang mungkin timbul dan
harus ada persetujuan secara tertulis dari penderita
atau keluarga untuk dilakukan terapi rTPA

Penatalaksaan Khusus
Kriteria eksklusi
a. Usia>80 tahun
b. Defisit neurologi yang ringan dan cepat membaik atau
perburukan defisit neurologi yang berat
c. Gambaran perdarahan intrakranial pada CT Scan
d. Riwayat trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan terakhir
e. Infark multilobar (gambaran hipodens > 1/3 hemisfer
serebri
f. Kejang pada saat onset stroke
g. Kejang dengan gejala sisa kelainan neurologis post iktal
h. Riwayat stroke atau cedera kepala berat dalam 3 bulan
sebelumnya
i. Perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur) pada
pemeriksaan fisik
j. Riwayat pembedahan mayor atau trauma berat dalam 2
minggu sebelumnya

Penatalaksaan Khusus
Kriteria eksklusi
k. Riwayat perdarahan gastrointestinal atau traktus urinarius
dalam 3 minggu sebelumnya
l. Tekanan darah sistolik > 185 mmHg, diastolik >110 mmHg
m. Glukosa darah <50 mg/dl atau > 400 mg/dl
n. Gejala perdarahan subarcahnoid
o. Pungsi arteri pada tempat yang tidak dapat dikompresi
atau pungsi lumbal dalam 1 minggu sebelumnya
p. Jumlah platelet <100.000/mm3
q.Mendapat terapi heparin dalam 48 jam yang berhubungan
dengan peningkatan aPTT
r. Gambaran klinis adanya perikarditis pascainfark miokard
s. Infark miokard dalam 3 bulan sebelumnya
t. Wanita hamil
u. Tidak sedang mengkonsumsi antikoagulan oral atau bila
sedang dalam terapi antikoagulan hendaklah INR < 1,7.

Penatalaksanaan Khusus
Pemberian

antiplatelet

Dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam

setelah awitan stroke
Jangan diberikan bila direncanakan
pemberian rTPA, sebagai adjunctive
therapy dalam 24 jam setelah
pemberian trombolitik
Pemberian

neuroprotektor:

Citicholin dosis awal 2 x 1000 mg

(IV) selama 3 hari, dilanjutkan
dengan 2x 1000 mg (PO) selama 3

Rehabilitasi Stroke
Rehabilitasi

per individu, sesuai

derajat dan jenin kecacatan.
Program multidisipliner
rehabilitas stroke:

Penilaian disfagia dan modifikasi diet

Rehabilitasi komunikasi
Penilaian kognitif dan psikologis
Program olahraga terapeutik
Penilaian dan evaluasi alat bantu
jalan