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cognoscitivo.
Definicin
sndrome clnico caracterizado por
la prdida o el deterioro de las
funciones mentales en distintos
dominios
conductuales
y
neuropsicolgicos,
tales
como
memoria,
orientacin,
clculo,
comprensin,
juicio,
lenguaje,
reconocimiento visual, conducta y
personalidad.
epidemiologa
En Mxico prevalencia de 8% en > 65 aos
Prevalencia del deterioro cognoscitivo + demencia: 3.3%,
Factores asociados a aumento de la incidencia:
diabetes
enfermedad pulmonar obstructiva,
hipertensin
enfermedad cardiaca,
enfermedad cerebral
mujeres
Depresin
Edad
Definicin
sndrome clnico que consiste en una disminucin medible
de la memoria y/o ms funciones cognoscitivas pero que
no tiene afectacin en las actividades de vida diaria, ni
cumple con los criterios de sndrome demencial.
Se ha relacionado con la
enfermedad de Alzheimer (EA)
temprana, la demencia
incipiente, el trastorno aislado
de memoria y la predemencia
epidemiologa
MXICO
Incidencia 223/ 1 000 personas/ ao
Prevalencia 28.7%
Mayor incidencia entre 70 a 79 aos y en
poblacin analfabeta o con estudios de
primaria y en poblacin rural
Mortalidad 74% mayor comparada con
sanos
Factores de Riesgo
la hipertensin, y el genotipo de
apolipopreteina E psilon 4 han
sido asociados con el riesgo de
DCL amnsico.
Edad
Baja escolaridad
Sexo
Solteros
Diabetes
enfermedad cardiaca : DCL no
amnesico en mujeres
Enfermedad cardiaca
Depresin
Fisiopatogenia
Clasificacin
DCL amnsico: Afeccin slo de la
memoria. Es un estado precursor de
la enfermedad de Alzheimer.
DCL de reas mltiples:
reas
cognitivas
y
afectadas.
Mltiples
conducta
Progresin
Conversi
na
demencia
entre 6 y
15%
>Grado de deterioro
cognoscitivo> progresin
Subtipo amnsico progresin a
EA en 50%
Amnsico mltiples dominios
>75 aos: progresin 60%
Genotipo apo4 (DCL
amnsico): progresin a EA
Historia
clnica
Exploracin fsica
Otros sntomas
relacionados al DCL
amnsico menos
frecuentes (7%) son
sntomas depresivos,
Exploracin neuropsicolgica
Atencin, orientacin, lenguaje, memoria, habilidades constructivas, clculo,
razonamiento y capacidad de abstraccin
Mini Mental State Examination (MMSE): examina la orientacin, atencin,
clculo, memoria reciente, lenguaje y construccin visual.
Sensibilidad 90% y una especificidad 75 % para detectar deterioro
cognoscitivo
24 puntos : individuos con 5 a 8 aos de escolaridad. Normal
22 puntos: 0 a 4 aos de escolaridad. Normal
Pruebas complementarias
BH ,glucosa, qumica sangunea,
funcin renal y heptica, perfil
tiroideo, serologa para sfilis y
vitamina B12.
TAC con o sin contraste
identificar: hematomas
subdurales
Neoplasias cerebrales
Hidrocefalia
EVC
RMN:
infartos
cerebrales,
lesiones
profundas
de
la
sustancia
blanca
y
cuantificacin
de
la
atrofia
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Recomendaciones
de
modificacin
arquitectnica del domicilio para disminuir
riesgos y simplificar las actividades de la vida
diaria.
Correccin de las deficiencias sensoriales
visual y auditiva.
Educar al cuidador
Actividades
ocupacionales
fsicas,
recreativas
Tratamiento Farmacolgico
DEMENCIA
Demencia
De acuerdo al DSM- IV
Alteracin de la memoria asociada con
alguna de las siguientes condiciones:
afasia, apraxia, agnosia o dficit en las
capacidades ejecutivas que condiciona un
deterioro significativo en la funcin previa
del paciente en aspectos laborales,
sociales o ambos
El trastorno debe ser adquirido y el
paciente no debe estar cursando con
delirium
DSM IV CRITERIOS
1. Deterioro adquirido en la memoria.
2. Una o ms de las siguientes alteraciones
cognoscitivas:
a) Afasia (alteracin del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora
este intacta).
c) Agnosia (fallo en reconocimiento de objetos, a pesar
de que la funcin sensorial este intacta).
d) Alteracin de la funcin ejecutiva (pensamiento
abstracto, juicio, razonamiento).
3. Los deterioros en la cognicin debern ser los
suficientemente severos para interferir en los planos
laboral, social y/o personal.
4. Tienen un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo
progresivo.
5. Las alteraciones cognitivas no deben aparecer
DSM V
trastorno
mayor
neurocognitivo
Epidemiologia
Estudio
Nacional
sobre
Salud
Envejecimiento en Mexico (ENASEM):
Prevalencia de 6.1%
Incidencia de 27.3/1 000personas-ao.
Factores de riesgo
Edad avanzada.
Antecedentes familiares de demencia.
TCE con prdida de la conciencia.
Alteraciones
en
los
vasos
sanguneos
(Hipertensin,
hipercolesterolemia, vasculitis).
Diabetes
mellitus
y
otros
trastornos
metablicos.
Depresin y otros trastornos psiquitricos
(Esquizofrenia, psicosis).
Infecciones
(Meningitis,
tuberculosis, sfilis,
del
SNC
encefalitis,
VIH).
Abuso del
sustancias.
Delirium postoperatorio
durante la hospitalizacin.
Evento
vascular
cerebral,
cardiopata
isqumica
y
ateroesclerosis.
alcohol
otras
o
Clasificacin
Memoria
reciente
tempranamente.
lenguaje
alterado
Demencias subcorticales
Lentitud
general
del
postura y pensamientos).
paciente(marcha,
Disartria
Signos extrapiramidales y/o piramidales
Afasia tarda
Ejemplos: enfermedad de Parkinson y Parlisis
supranuclear progresiva
EVALUACIN
DIAGNSTICA
DE LA DEMENCIA
Fluidez verbal
Capacidad de
durante 1 min
evocar
palabras
Pruebas complementarias
BH, QS,
perfil de lpidos, Pruebas de funcin
tiroidea, heptica y renal.
identificar causas
reversibles del deterioro cognitivo
Concentracin de acido folico, homocisteina,
vitamina
B12,
serologia
para
virus
de
inmunodeficiencia humana (VIH), serologia para
enfermedad de Lyme y puncion lumbar.
TAC o IRM
degenerativos
secundarias
cerebral:
y confirmar
identificar cambios
o descartar causas
Enfermedad de Alzheimer
Es una enfermedad degenerativa
primaria de origen desconocido,
caracterizada por la prdida de
memoria de instauracin gradual y
continua, con afectacin global del
resto de las funciones superiores
Principal causa de demencia en el
mundo
Epidemiologa
Prevalencia
Urbana 7.4 % (5.9 a 8.9)
Rural 7.3 % (5.7 a 9.0)
Factores de riesgo EA
EDAD
Herencia. Gen de APOE
Antecedentes familiares
DCL amnsico
TCE moderado a grave
Nivel educativo y laboral bajo.
Factores de riesgo cardiovascular:
tabaquismo, obesidad, diabetes,
dislipidemia e hipertensin arterial
Bases genticas de la EA
Fisiopatologa
la
proteina
Alteracin
en
liberacin
de
neurotansmisores: endocitosis de
receptores de NMDA y
de
proteincinasa B , disminucin en la
liberacin de acetilcolina.
Inhibe de la citocromo c-oxidasa.
Incremento en la formacin de
radicales superoxido, conversin
hacia perxido de hidrogeno =
estres oxidativo, liberacin de
Vas
de
insulina.
sealizacin
de
la
Manifestaciones clnicas
Perdida de la memoria declarativa, episdica, semntica.
Inicia de manera insidiosa y progresa con lentitud .
Dificultad para encontrar palabras, circunloquios, disminucin del
vocabulario espontaneo y anomias. agramatismo, errores
parafasicos, empobrecimiento del contenido del lenguaje.
Alteracin en la comprensin del lenguaje. Al inicio disminucin
de la fluencia semntica
Sntomas neuropsiquitricos.
Etapas moderadas y graves de la
EA:
apatia,
desinhibicin
y
comportamiento
social
inapropiado.
En etapas avanzadas : agitacion,
agresividad, vagabundeo, psicosis
(alucinaciones, ilusiones e ideas
delirantes)
Etapas
avanzadas
pueden
presentarse
signos
motores
piramidales y extrapiramidales,
mioclonos
e
incluso
crisis
convulsivas.
Criterios diagnsticos
EA preclnica
No clnica, solo marcadores presentes en LCR o cambios en
la morfologa cerebral
Deterioro cognitivo leve debido a EA.
DCL +marcadores positivos EA
Demencia
EA POSIBLE
Curso atpico: cuando el deficit de memoria ocurre de
manera abrupta, o existe informacin insuficiente o
hay otras afectaciones cognitivas
Presentacion mixta: presenta las caractersticas
tpicas de EA y se puede acompaar de: a) enfermedad
cerebrovascular concomitante (hiperintensidades en
sustancia blanca, infartos lacunares o infarto de
mayor extension); b) caractersticas
clinicas de demencia por cuerpos de Lewy; c)
evidencia de otra enfermedad neurolgica o
comorbilidad no neurolgica.
EA probable.
Paciente con criterios clnicos para demencia adems de:
A. Inicio insidioso, con sntomas que progresan a travs del
tiempo (meses, aos).
B. Historia de trastornos de la memoria corroborado por
informante.
C. El dficit cognitivo se caracteriza por presentacin
amnsica e incluye: dificultad para el aprendizaje y recuerdo
de informacin aprendida. Otras presentaciones no
amnesicas incluyen: afectacin del lenguaje, habilidades
visoespaciales y funcin ejecutiva.
C. El diagnostico de EA probable no debe considerarse
cuando existe evidencia de enfermedad cerebrovascular
concomitante, caractersticas clnicas de demencia por
cuerpos de Lewy, degeneracin frontotemporal o evidencia
de enfermedad neurolgica activa o enfermedad medica que
pueda tener un efecto sustancial en cognicin
Cuando
se
encuentran
las
mutaciones
caractersticas de
EA: APP, PSEN1 y PSEN2,
Se encuentran positivos los biomarcadores de
deposito de Amiloide: en LCR e imagen PET
positiva para amiloide.
o de neurodegeneracion como: protena tau total
y tau fosforilada elevada en LCR, metabolismo
disminuido medido por fluorodeoxiglucosa (18FDG) en zonas corticales temporoparietales en
PET y atrofia acentuada en lobulo temporal
medial, basal y lateral, as como corteza medial
parietal en IRM.
EA definitiva
Biomarcadores
A en liquido cefalorraqudeo
PET amiloide
Proteina tau total y tau fosforilada en LCR. Indicadores
de lesin neuronal y muerte neuronal
PET
fluorodeoxiglucosa:
temporoparietal
hipometabolismo
bilateral
IRM funcional
IRM estructural: identificar el grado de atrofia en lbulos
temporales mediales. (como hipocampo y corteza
entorrinal) y atrofia cortical en particular en el cngulo
posterior,regiones frontales y temporoparietales laterales
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico
Programa de actividad
fsica
Actividades recreativas
Ejercicio de conversacin
Terapia de orientacin
de la realidad
Estimulacin cognitiva
Pronstico
supervivencia aproximada de 10 a
12 aos posterior al diagnostico
principal causa de muerte por
complicaciones relacionadas con la
inmovilidad, infecciones, etc.
DEMENCIA POR
CUERPOS DE LEWY
Se caracteriza por un deterioro
cognitivo progresivo asociado a
cognicin
y
alerta
fluctuante,
alucinaciones
visuales
y
parkinsonismo, con mayor frecuencia
de episodios de prdida transitoria
de conciencia y sncopes y tendencia
a cadas repetidas.
Clasificacin
1. Sinucleinopatias que incluye a la
enfermedad de Parkinson (EP) con
demencia, demencia por cuerpos de
Lewy (DCLw) y atrofia de sistemas
multiples (ASM).
2. Taupatias: paralisis supranuclear
progresiva (PSP) y degeneracion
corticobasal (DCB).
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Demencia incluyendo dos de tres de las siguientes
caractersticas: fluctuacin en la funcin cognitiva o
nivel de conciencia, alucinaciones visuales y signos
motores parkinsonicos espontaneos.
Perfil cognitivo tipo subcortical : enlentecimiento
cognitivo, errores en la planeacion, secuenciacion y
desorganizacin visoespacial
El perfil neuropsiquiatrico
depresion
alucinaciones visuales
comprende
ansiedad
Criterios diagnsticos
Tratamiento
No existe un tratamiento especifico
Levodopa
inhibidores de la colinesterasa. rivastigmina ha mostrado
beneficios sobre la cognicin y en trastornos neuropsiquiatricos
memantina, ha demostrado beneficios en la escala de impresin
global
los trastornos
antipsicoticos.
conductuales
hacen
necesario
el
uso
de
Demencia vascular
Epidemiologa
La
prevalencia
de
demencia
despus de una ECV es de 14 a
32%
Incidencia de demencia posECV :
20% a los tres meses y hasta 33%
a los cinco aos.
ms comn en los varones y su
prevalencia aumenta proporcional
con la edad.
Factores de riesgo
Hipertensin arterial
Resistencia a la insulina y diabetes
mellitus
Hipercolesterolemia
Obesidad
Homocisteinemia
Tabaquismo y alcoholismo
Fisiopatologa
Diagnstico
Clnico
Es importante corroborar la queja de memoria por el
paciente o familiar.
Considerar los factores de riesgo cardiovascular,
Adecuada exploracin fsica general y neurolgica
Buscar de trastornos del ritmo cardiaco, trastornos
de la presin arterial y otro dficit neurolgico.
Subcortical:
Trastornos en las funciones ejecutivas, en la
concentracin, atencin, velocidad del procesamiento y
sin alteracin en la memoria
Criterios
diagnstico
s
Escala de Hachinsky
Tratamiento
Prevencin
Depresin
Trastorno
anciano
afectivo
ms
frecuente
en
el
Epidemiologa
Incidencia 7 al 36% en la valoracin de consulta
externa
40% en el egreso del paciente hospitalizado.
10% de los ancianos que viven en la comunidad
10-20% de los hospitalizados
15-35%: asilos
40% mltiples enfermedades o comrbidos
Factores de riesgo
divorcio o separacin conyugal
nivel socioeconmico bajo,
escaso apoyo social,
Sexo femenino.
Enfermedades mdicas crnicas
Enfermedad
medica
incapacitante
reciente.
Polifarmacia.
Dolor crnico.
Insomnio
Abatimiento funcional.
Duelo econmico o familiar.
Deterioro cognoscitivo
Dependencia a alcohol, benzodiacepinas,
etc.
La jubilacin
Perdida de estatus econmico y laboral
Personas con rasgos dominantes de
carcter narcisista y obsesivo
FACTORES NEUROBIOLGICOS
Reduccin en la unin de 5hidroxitriptamina
(5-HT)
y
microangiopatia isqumica. pueden
ocasionar cambios
estructurales
en
los
lbulos
frontales.
Propuso la depresin vascular
Disrupcin de circuito frontolimbico
estriado
Reducciones de volumen hipocampal
Clnica
Acentuacin
patolgica
de
los
rasgos
premrbidos.
Escasa expresividad de la tristeza
Mayor frecuencia de sntomas psicticos. Delirio.
Presencia de comorbilidad. Pluripatologa.
Presencia de polifarmacia.
irritabilidad,
Agitacin,
Ansiedad,
Deterioro cognitivo y/o alteraciones de la
memoria.
Actitudes obsesivas y compulsivas.
Aislamiento social.
Problemas maritales.
Diagnstico
Diagnostico diferencial
Excluir
trastornos
metablicos,
endocrinos(hipotiroidismo),
Neoplasia
Enfermedades carenciales
Intoxicacin por drogas
Enfermedades mentales : Demencia.
Tratamiento
Psicoterapia
Terapia cognitivo-conductual
terapia interpersonal
terapia por resolucin de
problemas
ejercicio fsico
16 a 20 sesiones en un periodo
de 6-9 meses.
Terapia farmacolgica
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son los de eleccin
Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Dosis de inicio
Paroxetina 10mg cada 24hrs. mas interaccion medicamentosa
Sertralina 25mg cada 24 horas
Fluoxetina 20mg cada 24hrs mas interaccion medicamentosa
Venlafaxina 75mg cada 24 horas.
Citalopram 10mg cada 24 horas.
Se requieren al menos 2 a 6 semanas de terapia para obtener una
respuesta clnica puede demorarse hasta 12 semanas
La recuperacin de un episodio depresivo usualmente toma 6 a 12 meses.
Pronstico
54 a 84% de los pacientes se recuperan,
12 a 24% recaen
4 a 28% permanecen enfermos o
discapacitados.
Suicidio
Las ideas suicidas son una urgencia
medica
Requieren
hospitalizacin,
vigilancia
estrecha
por los familiares o ambos, as como
supervisin medica
Importante
una
medico paciente
adecuada
relacin
Suicidio
Ms comn
en varones
Bibliografa
Dhyver C, Gutirrez L. M., Geriatra. Mxico:
Editorial El Manual Moderno; 2005.
GPC Depresion en el adulto mayor
GPC DETERIORO COGNOSCITIVO EN EL ADULTO
MAYOR
R.Kaplan, J.Jauregui,Los sndromes geritricos,
Argentina: Editorial Edimed; 2009,
Tratado de Geriatria para residentes