9/11/16

Jennifer Britton
Siilvia Patricia Camargo Vega
Jesus Enrrique Cansario Andrad
Luis Fernando Carbonell
Maria jose Carrillo Mejia 1

Vescula Biliar

VESCULA BILIAR
Recubierta por epitelio
cilndrico alto y nico con
contenido de colesterol y
globulillos de grasa.
Seguido de una lamina
propia.

La misma capa peritoneal que recubre el hgado

reviste el fondo y a superficie inferior de la
vescula biliar

El moco es producido por

las glndulas
tubuloalveolares que
recubren el infundbulo y el
cuello

La capa muscular tiene

fibras longitudinales
circuares y oblicuas.
Subserosa : Tejido
conjuntivo, vasos, linfticos,
nerviosy adipocitos.
Recubierto por una serosa

Vescula
Biliar

Irrigada por la arteria

cstica, rama de la arteria
heptica derecha

Localizada en el triangulo
de Calot ( conducto
cstico, heptico comn,
borde del hgado)

Retorno venoso es dado

por venas pequeas que
penetran de manera
directa en el hgado o una
vena cstica que lleva la
sangre a la vena porta

CONDUCTOS BILIARES
Consisten en los conductos hepticos
derecho e izquierdo, el conducto
heptico comn, el conducto cstico y
el coldoco

El conducto heptico
izquierdo es mas grande
que el derecho, mas
propenso a dilatarse.

El conducto heptico
comn (1-4 cm y 4 mm)
resulta de a unin del
conducto heptico
derecho e izquierdo.

En el conducto heptico
comn se inserta en
Angulo agudo, el
conducto cstico para
formar el coldoco

Irrigados por las arterias gastroduodenales y

heptica derecha, con troncos principales que
siguen a lo largo de las paredes internas y
externas del coledoco. Misma irrigacin que a
vescula biliar

Conductos
Biliares
El coldoco
posee de 711 cm de
longitud y 510 mm de
dimetro

Dividido en 4
porciones:
supraduodenal,
retroduodenal,
pancretica e
intramural.

La unin del
coldoco y el
conducto
pancretico
principal sigue 1 de
3 configuraciones:
20% se unen dentro
de a pared de
duodeno y tienen
un conducto corto o
no comn.

70% los conductos

se unen fuera de la
pared duodenal
atravesndola
como un conducto
nico.
Casi el 10%
desemboca en el
duodeno por
aberturas
separadas

El esfnter de Oddi: Capa gruesa de musculo

liso celular que rodea el coldoco en la
ampolla de Vater, controlando el flujo de bilis
liberacin del jugo pancretico al duodeno.

FISIOLOGA
Higado: produccin
continua de bilis
(500-1000ml al dia)

Excreta a los
canalculos biliares

La contraccin del
esfnter de Oddi
permite el paso de
la bilis a la vescula
biliar.

Bajo estimulacin:
neurogena,
hormonal y
qumica.

BILIS

PROTEINAS
LIPIDOS

PIGMENTOS BILIARES
SALES BILIARES; colato
y quenodesoxicolato, se
combinan con taurina y
glicina; cidos biliares.

FUNCIONES DE LA
VESCULA BILIAR

Almacenar, concentrar, y
regular el flujo de bilis al
duodeno.

En ayuno almacena el 80%

de la bilis que el hgado
excreta, la absorbe y
concentra rpidamente
(Na, cloruro, agua, contra
gradiente de presin)

VESCULA BILIAR
El llenado de la vescula se da
durante la contraccin tnica del
esfinter de Oddi.

Durante las comidascolecistocinina(CCK); estimula la

contraccin de la vescula y la
relajacin del esfnter.

Se vaca en un 50-70% en 30-40

min.

REGULACIN
NEUROHUMORAL

Estimulan
su
contraccin: el
vago,
la
distensin
antral y la cck

Inhiben
su
contraccin: el
simpatico
esplacnico y la
somastostatina

Formacin de los clculos

Los clculos biliares se
forman por insolubilidad de
elementos solidos

os principales solutos de la bilis son

sales
biliare
s
fosfolpido
sy
colesterol.

se clasifica por su contenido de

colesterol en
clculos de
Negros
colesterol
pigmentados
Pardos

80% son
de
colesterol ,
en pases
occidental
es

Clculos de colesterol
Los clculos de colesterol puro
son raros y constituyen menos
de 10% , la mayora de las
veces estos clculos son
mltiples, de tamao variable ,
duros , irregulares, con forma
de mora y blandos.
Los colores varan de amarillo
blanquecino y verde a negros.
Casi todos los clculos de
colesterol son
radiotransparentes.
El colesterol es no polar e
insoluble en agua y bilis.
Su solubilidad depende de la
concentracin de colesterol ,
sales biliares , y lectina.

El colesterol se hace soluble en la bilis agregando

las sales biliares y lectinas hidrosolubles, ambas
con accin detergente
Cuando las concentraciones de colesterol
superan a la capacidad solubilizadora de la
bilis ( supersaturacion)

el colesterol ya no
puede mantenerse
disperso y forma
ncleos dentro de los
cristales solidos de
colesterol
monohidratos

La formacin de las piedras de colesterol

implica la participacin de cuatro situaciones
simultaneas
1) la bilis debe estar sobresaturada con
colesterol
2) hay hipomotilidad de la vescula
Calculo
biliar favoreciendo la nucleacin
de
colestero
3) se acelera la nucleacin de colesterol
l
4) hay hipersecrecin de moco en la vescula
biliar atrapa los cristales nucleados,
provocando su agregacin en las piedras

CLCULOS DE PIGMENTO
Los clculos de pigmento contienen menos de 20% de
colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubina de
calcio.
Los clculos de pigmentos negros y pardos deben
considerarse como entidades separadas

Clculos de pigmento
negro

Suelen ser
pequeos,
frgiles y
negros .

Se forman por la sobresaturacin de bilirrubinato de calcio,

carbonato y fosforo, secundarios a trastornos hemolticos como
enfermedad de las clulas falciformes y cirrosis.
Al igual que los clculos de colesterol, casi siempre se forman
en la vescula biliar.
La bilirrubina no conjugada es mucho menos soluble en la bilis
que la bilirrubina conjugada.
En condiciones normales, la desconjugacin de la bilirrubina
ocurre en la bilis a un ritmo lento . Las concentraciones
excesivas de bilirrubina conjugada, como en los estados
hemolticos, conducen a un incremento del ritmo de
produccin de la bilirrubina no conjugada.
Cuando los estados alterados conducen a un incremento de las
concentraciones de bilirrubina desconjugada en la bilis se
observa la precipitacin con calcio

Clculos pardos

Tienen menos de 1
cm de dm , y una
tonalidad amarilla
pardusca , y son
blandos

Pueden formarse en la vescula biliar o los conductos

biliares, por lo general despus de una infeccin bacteriana
por estasis biliar.
La principal parte del calculo se compone de bilirrubinato de
calcio precipitado y cuerpos de clulas bacterianas.
Las bacterias como la e.coli secretan glucoronidasa beta
que segmenta de forma enzimtica el glucuronido de
bilirrubina para producir la bilirrubina no conjugada
insoluble

Esta se precipita con calcio ; luego, aunada a los

cuerpos de clulas bacterianas muertas, forma clculos
pardos blandos en el rbol biliar.

COLELITIASIS

FORMACION DE CALCULOS EN LA VIA

BILIAR O EN LA VB.

COLECISTITIS

Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser

aguda
o
crnica
de
acuerdo
a
la
lesin
histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo
de infiltrado inflamatorio.
9/11/16

21

COLECISTITIS AGUDA

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22

PATOGENIA

9/11/16

http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v51n3/5COLECISTITIS.pdf

23

MBIOS HISTOPATOLOGIC
2-4dias
Se inicia con la dilatacin de vasos sanguneos
y linfticos lo cual edematiza a la pared

Colecistiti

s
edematos
a

3-5 das
Aumento de la presin intraluminal obstruye el
flujo sanguneo llevando a necrosis

Colecistiti

s
necrosant
e
Colecistiti
s
Supurativ
a

9/11/16

7-10 das
Infiltracin leucocitaria y reas de supuracin ,
el proceso lleva a engrosamiento de la pared

http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v51n3/5COLECISTITIS.pdf

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Vescula aguda edematosa

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Vescula biliar aguda gangrenosa

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MANIFESTACIONES
CLINICAS
Alrededor de 80% de los pacientes con colecistitis aguda tiene un
antecedente consistente con colecistitis crnica

Aparicin: Sbita
Localizacin: cuadrante superior derecho o el epigastrio
Intensidad: ms intenso respecto del dolor que acompaa
a un clico biliar no complicado
Concomitante: fiebre, anorexia, nuseas y vmitos
Irradiacin: parte superior derecha de la espalda o el rea
interescapular
Alivio:
reposo , rehsa moverse, ya que el proceso
inflamatorio afecta al peritoneo parietal
Signo de Murphy positivo Leucocitosis leve a moderada (12 000 a 15 000
cl/ mm3)
La ictericia grave sugiere clculos en el coldoco o un
sndrome de Mirizzi
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Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 147

27

DIAGNOSTICO

9/11/16

http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v51n3/5COLECISTITIS.pdf

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ografa de un paciente con colecistitis aguda.

9/11/16

Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 147

29

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30

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

lcera pptica con perforacin o sin ella

Pancreatitis
Apendicitis
Hepatitis
Isquemia del miocardio
Neumona
Pleuritis Herpes zoster del nervio intercostal

9/11/16

Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 148

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TRATAMIENTO
1
Lquidos por va intravenosa
2
Analgesia (Meperidina- Antiespasmodico)
3
Antibiticos contra Gram- Aerobios y anaerobios
4
El procedimiento de eleccin en la colecistitis aguda es la
colecistectoma laparoscpica
5
Pacientes en fase tardia no se operan , se manda antibioticos
y se reprograman

9/11/16

Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 148

32

COLECISTITIS
CRONICA
Inflamacin de la
vescula biliar por
un
perodo
prolongado
de
tiempo o si ha
repetido
los
ataques

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33

2/3 de los pacientes con litiasis biliar la

presentan dolor (clico biliar)
Se caracteriza por crisis recurrentes de
dolor
El dolor aparece cuando un clculo
obstruye el conducto cstico lo que
aumenta la presin
Al inicio la
hipertrofiada,

mucosa es
pero luego se

normal
atrofia

El epitelio sale hacia la capa muscular,

lo que forma los senos de AschoffRokitansky.

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35

Vescula escleroatrfica

Vescula en porcelana

Hidrops vesicular
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http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/04digestivo/
4vesicula.html

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PRESENTACION CLINICA
El principal sntoma relacionado con clculos biliares
es el dolor
Aparicin: Sbita
Localizacin: Epigastrio o cuadrante superior
derecho
Intensidad: variable
Concomitante: Nauseas ,vmitos
Irradiacin: Parte superior derecha de la
espalda o entre las escapulas
Duracin: 1-5 Horas
El dolor aumenta de intensidad a partir de los 30 min, es episdico y
es comn durante la noche o despus de una comida grasosa.

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Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 145

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Las
reas
subxifoidea
y
subcostal derecha fueron los
sitios
ms
comunes;
obsrvese
que
el
rea
subcostal izquierda no fue un
punto raro de dolor

Sitios de irradiacin del dolor

(%) durante un episodio de
dolor biliar en el mismo grupo
de individuos

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Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 145

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PRESENTACION CLINICA
ATIPICA
Ataques ms
leves
de
dolor, pero lo
relacionan
con
los
alimentos

Dolor
sobre
todo en la
espalda o el
cuadrante
superior
izquierdo
o
inferior
derecho.

Puede haber
meteorismo y
eructos

Buscar otros
padecimiento
s que causan
dolor en la
parte alta del
abdom

9/11/16

o Enfermedad ulcerosa
pptica
o Reflujo gastroesofgico
o Hernias de la pared
abdominal
o Colon irritable
o Afeccin diverticular
o Enfermedades hepticas
o Clculos renales
o Dolores pleurtico y
miocrdico.

Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 145

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Cuando el dolor dura ms de 24 h, debe sospecharse de un

clculo impactado en el conducto cstico o colecistitis
aguda
Un clculo impactado tiene como resultado hidropesa de
la vescula biliar

Un clculo impactado tiene como resultado

hidropesa de la vescula biliar
Se absorbe la bilis, pero el epitelio de la vescula
biliar no deja de secretar moco y se distiende
este rgano con material mucinoso.
Edema, inflamacin, infeccin
y perforacin de la pared de la misma.

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Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 146

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DIAGNOSTICO
Sntomas tpicos
Estudio imaginelogico: Ecografia
abdominal
TAC abdominal
Si el paciente sufre ataques
recurrentes de dolor biliar tpico
y se detecta lodo en dos o ms
ocasiones,
se
justifica
una
colecistectoma
Adems del lodo y los clculos, la
colesterolosis y la
adenomiomatosis de la vescula biliar pueden inducir
sntomas biliares tpicos y detectarse en la ecografa

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Principios de Ciruga Schwartz 9 edicin

pagina 146

41

TRATAMIENTO

9/11/16

En personas con
clculos
biliares
sintomticos
se
recomienda
una
colecistectoma
laparoscpica
electiva.

se sugiere a los
enfermos que eviten
grasas en la dieta o
comidas
abundantes.

En diabticos con
clculos
biliares
debe practicarse a la
brevedad
una
colecistectoma

Mujer embarazada
con clculos biliares
se
puede
hacer
colecistectoma
laparoscpica
durante el segundo
trimestre
42

COLEDOCOLITIAS
IS

La incidencia aumenta
con la edad.

Alrededor de 20 a 25%
de los enfermos
mayores de 60 aos con
clculos biliares
sintomticos tiene
clculos en el coldoco
y la vescula

MANIFESTACIONES
CLNICAS.
Los clculos del coldoco pueden ser
silenciosos.
Pueden
provocar
obstruccin, completa o incompleta.

Dolor similar al
de un colico biliar

Nauseas y
vmitos

Hipersensibilidad
gstrica

Ictericia
transitoria

Un clculo
pequeo puede
pasar a travs de
la ampolla en
forma espontnea
con resolucin de
los sntomas. Por
ltimo, los clculos
pueden impactarse
por completo y
ocasionar ictericia
grave y progresiva.

ESTUDIOS
ECOGRAFIA
Es el primer estudio til para comprobar
clculos en la vescula biliar y determinar
el tamao del coldoco.
Los clculos en los conductos biliares
tienden a desplazarse hacia la parte
distal del coldoco, el gas intestinal
impide su delineacin en a ecografa.
Individuos con : clculos biliares ictericia
y dolor biliar y coldoco dilatado. La
ecografa sugiere con firmeza clculos en
el coldoco

La colangiografa de resonancia
magntica (MRC) proporciona
detalles anatmicos excelentes
y una sensibilidad y
especificidad de 95 y 89%,
respectivamente, en la
deteccin de coledocolitiasis >5
mm de dimetro.

La colangiografa endoscpica es
el estndar ideal para el
diagnstico de clculos en el
coldoco. Tiene la ventaja de
proporcionar una opcin
teraputica al momento del
diagnstico.

Est demostrado que la ecografa endoscpica es tan

buena como la ERCP para detectar clculos en el
coldoco (sensibilidad de 91% y especificidad de
100%), pero carece de intervencin teraputica y requiere experiencia, lo que la hace menos disponible

TRATAMIENTO

COLANGITIS
Una de las dos principales
complicaciones de los
clculos en el coldoco.

COLANGITIS AGUDA
Infeccin
bacteriana
ascendente
vinculada
con
una
obstruccin
parcial o total de los conductos
biliares.

 La bilis heptica es estril y la que se

encuentra en los conductos biliares
tambin es estril.
El impedimento mecnico para el
flujo biliar facilita la contaminacin
bacteriana.

 Comunes cultivos positivos de bilis

cuando existen clculos en un
conducto biliar y con otras causas de
obstruccin.
La contaminacin bacteriana aislada
no suscita colangitis clnica.
Clculos biliares: causa mas comn
de obstruccin en la colangitis.

Otras causas de obstruccin:

Estenosis benignas y malignas.
Parsitos.
Instrumentacin de los
prtesis permanentes.

conductos

Anastomosis bilioentericas obstruidas de

forma parcial.

E. coli
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus faecalis
Enterobacter
Bacteroides fragilis

PRESENTACION CLINICA
Puede asumir formas variables.
Como una afeccin discreta e intermitente
que remite de manera espontanea, hasta una
septicemia fulminante que puede poner en
peligro la vida.
Edad avanzada
Sexo femenino

TRIADA DE CHARCOT
Fiebre.
Ictericia.
Dolor en epigastrio o en cuadrante superior
derecho.
presente casi en 2/3 de los enfermos.

 Progresa con rapidez a septisemia y

PATOLOGIA DE REYNOLDS
desorientacin
Cuadro posible
Aseptico
Escasa fiebre
Ictericia o dolor

Fiebre
Ictericia
Dolor en cuadrante superior derecho
Choque sptico
Cambio del estado mental

A la exploracin del abdomen los hallazgos

no se diferencian de los de la colecistitis
aguda.

 Leucositosis.
Hiperbilirrubinemia.
Aumento de la fosfatasa alcalina y
las transaminansas.

DX

 Ecografa.

Colangiografia endoscpica
retrograda (ERC).

Colangiografia transhepatica
percutnea (PTC)

El tratamiento inicial:
Antibiticos intravenosos.
Reanimacin con lquidos.
Es necesario drenar el conducto
biliar obstruido tan pronto se
estabilice el paciente.
15% no responden a los antibiticos
y a la reanimacin con lquidos y sea
necesaria
la
descompresin
biliar
Va endoscpica
urgente.
Va transhepatica percutneaModo quirrgico

 Coledocolitiasis
y
afecciones
malignas periampollares
Va endoscpica
Con esfinterotomia .
Extraccin del calculo.
Colocacin
de
una
prtesis biliar endoscpica.

 Drenaje transhepatico percutneo:

Obstruccin mas proximal o perihiliar
Anastomosis bilioenterica
Fracaso de la va endoscpica
Imposible ERC o PTC
Operacin
de
urgencia
y
descompresin del coldoco con una
sonda T.

9/11/16

66

 Tratamiento quirurgico definitivo se

pospone en tanto se trata la colangitis
y se establece el
diagnostico
apropiado.
Tasa total de mortalidad de 5%.
Insuficiencia renal
Afeccion cardiaca
Abscesos
hepaticos
malignas

afecciones

Tasa de mortalidad y morbilidad alta

TECNICA
QUIRRGI
CA

1. Pequea
incisin
en lnea media alta
o
subcostal
derecha (Kocher).
2. El
hgado
mueve
exponer
vescula.

se
para
la

3. Identificar y dividir
el conducto y la
arteria
csticos
para
limitar
el
sangrado vesicular

4.

Traccionar lateralmente
el cuello vesicular e
incidir en el peritoneo
que recubre el triangulo
de
Calot
y
ligar
distalmente el conducto
cstico.

5.

Si
hay
indicacin:
Colangiografa, luego se
liga proximalmente y
divide el c. cstico

6.

Se liga y divide la a.
cstica
post
rastreo
meticuloso
sobre
la
vescula.

7. Con cauterio:
retirar
la
vescula de la
fosa cstica (en
peritoneo)
8. Colangiografa
del
conducto
cstico

9. Drenaje
cerrado con
aspiracin

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA

Reduccin del dolor POP

Rpida recuperacin
Rpido retorno a productividad
Mejor resultado cosmtico
Hospitalizacin mas corta y de menos costo

INDICACIN: clico biliar recurrente.

CONTRAINDICACIONES:
Falta tolerancia
anestesia y/o coagulopata incontrolable

TECNICA QUIRURGICA
PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria
csticos
PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cstica
PASO 3: Colangiografa Intraoperatoria de
Rutina
La tcnica de la Colangiografa intraoperatoria es
semajante a la tcnica abierta, canulando el
cstico
PASO 4: Disecando la Vescula del Lecho
Heptico
PASO 5: Extraccin de la Vescula Biliar

GRACIAS