DENGUE

Actualizacin de manejo
clnico de dengue
Dr. Vctor Fernndez Gmez
Medico Infectologo, Hospital Beln de Trujillo
La Libertad, Per Junio 2015

OBJETIVOS DE LA CHARLA
El personal de Salud que atiende un
paciente con dengue debe conocer:
1.
2.
3.
4.

Definicin de caso sospechoso

Nueva definicin clnica
Curso clnico de la enfermedad
Conocer los resultados del estudio
Denco
5. Entender la fisiopatologa de la
extravasacin en dengue
6. Entender el protocolo de manejo
7. Manejo de lquidos utilizando criterios
hemodinmicos oportunos actualizado
y de bajo costo

DISTRIBUCION DEL RIESGO A DENGUE A

ESCALA MUNDIAL
NEJM 366;15 nejm.org april 12, 2012

Suceptibilidad a dengue
Alta suceptibilidad
Mediana suceptibilidad
Baja suceptibilidad

Fuente : PAHO 05 de Marzo 2015

Casos reportados y fallecidos por D/DS

por Regiones en las Americas (2005 al
2014)
Dengue

Dengue
Severo

Fallecidos

2005

427,627

14,557

159

2006

552,141

14,459

193

NECESIDAD DE OTRO
ENFOQUE DE
Panama ABORDAJE
5/03/2014

2007

900,782

26,413

317

2008

908,927

25,696

306

Paises de La Americas

2009

1,135,663

34622

618

2010

1,663,276

48,954

1,194

2011

1,093, 252

19455

763

2012

1,120,902

32,748

784

2013

2,351,703

37,692

1280

2014

1,173,248

16,000

684

Fuente: Reporte de los pases a OPS/OMS

CONCEPTOS GENERALES
El dengue en una enfermedad infecciosa.
Se transmite por la picadura de un mosquito.
La enfermedad puede evolucionar hacia
formas
ms graves y ocasionar la muerte.

El diagnstico temprano y la buena

atencin
clnica a cargo de mdicos y
Pan American Health Organization
enfermeras con

Number of Reported Cases of

Dengue and Severe Dengue (SD)
in the Americas, by Region.
AMBITO

Dengu Dengu Muert

e
e
es
sever
o

AMERIC 1,216,0
A
14
ANDINA 78,694
PERU

22,866

2936

463

668

56

68

26

Serotipo 2 ,3

Epidemiological Week / EW 22 (Updated Jun 22, 2015)

EL VIRUS

Gnero flavivirus.
Presenta 4 serotipos.
Tiene una cpside
icosahdrica que empaca a
acido nuclico, y rodeadea
por una envoltura.
Genoma viral : ARN cadena
simple.
3 protenas estructurales: la
envoltura E, asociada a la
membrana prM y de la
cpside C.
8 protenas no estructurales
(NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, pptido 2K, NS4B y
NS5).

EL VIRUS

EL VIRUS

Genotipos de los 4 serotipos del virus del

dengue

1) Rico-Hesse R. Molecular evolution and distribution of dengue viruses

type 1 and 2 in nature. Virology 1990; 174:479-493.
2) Holmes EC. The evolutionary biology of dengue virus. Novartis Found
Symp 2006; 277: 177-87; discussion 18792, 251-253.

Alta tasa de mutaciones

Dengue: a continuing global threat. Natures Review

Microbiology. Dec 2010

Estudio anatomopatologico de un
caso grave por dengue 3- Rio de
Janeiro, Brasil

The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2005;9(3):341-

1a) Hemorragia en
epipln y en serosa
del tracto intestinal.
1b)B: Congestion
hepatica +
perforacion
duodenal.
1c y 1d) pericarditis
hemorragica
1e y f) Hemorragica
pulmonar y esplenica

EL VECTOR
Transmision primaria
por un mosquito del
gnero Aedes
Aegypti.
Otras especies:Aedes
albopictus, Aedes
poliniensis y Aedes
mediovitattus.

Existen otras formas de

transmision???

Trasmisin Vertical.

Dengue neonatal en el Peru . Silva Delado et al.. Dengue

Neonatal en el Peru: Reportte de un caso: Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4.

RN en 5to dia y 2do dia de enfermedad, cursa febril. Se observa distensin abdominal ,hepatomegalia
,Ecografa abdominal con presencia de lquido libre en cav. peritoneal.

otras formas de transmision

Trasmisin Muco-cutanea
Transmission of Dengue Virus without a Mosquito Vector:
Nosocomial Mucocutaneous Transmission and Other Routes of
Transmission

Lin H. Chen1,2,3 and Mary E. Wilson1,3 Clinical Infectious Diseases 2004;

39:e5660

Infeccion asintomatica
Se ha estimado que por c/ sintomatico
existen 6,7 asintomaticos
Existes reportes de donadores de sangre
en fase aguda
(IgM -) tiene carga
viral de 10 5-9 copias/ml
Relacion de incidentes con los brotes:
Honduras : 2,8 x 1,000 periodo 2004 a
2005
1.Puerto
Rico : 073 casos x 1000
Ooi EE, et al Dengue prevention and 35 years of vector control in Singapore.
Emerging Infectious Diseases. 2006;12:887893.
2. Chen, L.H.et al.(2005) Non-vector transmission of dengue and other mosquitoborne flaviviruses. Dengue Bulletin, 29, 1830.
3. Mendez, F.,et al (2006) Human and mosquito infections by dengue viruses during
and after epidemics in a dengue-endemic region of Colombia. American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene, 74, 678683.

INMUNOPATOGENIA
Posibles factores que influyen en la permeabilidad vascular

Fuente: Teora de Skot Healstead

Deplesion de volumen secundaria a incremento de la permeabilidad vascular sistemica

Revisar la
aplicacin de
los contenidos
de la nueva
clasificacin de
dengue y
dengue severo.

DENGUE ES UNA ENFERMEDAD

SISTEMICA
Y DINAMICA

El espectro clnico
incluye formas clnicas
severas y no severas
Variabilidad clnica:

Respuesta inmunolgica
Co-morbilidad
Factores de riesgo
Exposicin previa
Virulencia de la cepa.
18

Dengue: Cuadro clinico

Tras el periodo de incubacin (3 a 10 dias)
la enfermedad comienza abruptamente y
puede ser seguida de las siguientes 3 fases:
Fase febril (2 a 3 dias)
Fase Crtica (3er y 7 mo dia)
Fase de Recuperacin (7mo y 10 dia)

19

Caso sospechoso de dengue

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7
dias y al menos 2 criterios:
Dolor (retrocular, cefalea).
Sintomas digestiv.(Nauseas, vomitos,
diarreas)
Manifestacion cutanea ( exantema o
eritema)
Mialgias y artralgias
Sangrado espontaneo
Postracion
20

Rash en dengue
Enrojecimiento de rostro ( 1-2 dias).
Eritema generalizado ( 1-2 dias)
Erupcion maculo papular ( 3-6 dias)
Petequias

21

Rash petequial en un infante con dengue

Fase Febril (2 a 3 dias)

Al Inicio
Primeros dias de la enfermedad
Temperatura mayor de 38 , sin
taquicardia.
Cuadro clinico.
Puede haber odinofagia e
hiperemia amigdalas.
Puede evidenciar........
24

Fase Febril
Al final del 2 dia o comienzos del
3er dia:
manifestaciones hemorragicas:
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vomitos con rasgos de sangre
Sangrado en venopuncion
Hematuria
Prueba del torniquete positiva

25

Fase Crtica

( 3er a 5to dia Nios)

(3er a 6to dia adultos)

Al descender la temperatura
Aparicion de signos de alarmas
(48 a 72 hrs)
Evolucion favorable ( la
mayoria de los pacientes)

Da de
enfermedad
Temperatura
Eventos
clnicos
potenciales

10

40

Deshidrataci
n

Shock
Sangrado

Reabsorcin
de sobrecarga

Dao de rgano
Cambios
laboratoriales
Serologa y
virologa

Plaquetas
Hematocrito

Viremia

Curso de la enfermedad:

IgM/IgG

Fase febril Fase crtica Fase de

recuperacinAdapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

DENGUE GRAVE
Fuga abundante de Plasma
(dura de 24 a 48 hrs.)
precedido por signos de alarma.
Hemorragia importante
Dao importante de rgano(s)
Laboratorio: leucopenia y disminucion de plaquetas

Fase Crtica Signos de

Alarma
Signos
de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido (o
palpacion)
Vmitos persistentes y abundantes
Descenso brusco de la temperatura:
Hipotermia
Lipotimia
Acumulacin de fluidos, clnicamente
demostrable ascitis, derrame pleural)
Sangrado de mucosas o hemorragias
espontaneas ( petequias, equimosis,
hematomas, hematemesis, melena,
menstruacion excesiva)
Cambios estado mental: Letargia;
irrritabilidad

Duracion del choque

0.5% (48-72hrs)

12.0% (24-47hrs)
100%

87.5% ( 0-23hrs)

30

Hematoma en paciente con dengue severo

Choque Recurrente o prolongado

<12 a 24 hrs

Distres Respiratorio
Rx Torax:
Edema Pulmonar Intersticial

32

Etapa de Convalescencia
Inicia despues de 72 hrs del inicio de la fase
critica
Ocurre reabsorcin gradual de fluidos (48-72
hr).
Estabiliza la dinamia , mejora la diuresis y
disminuye los derrames.
Disminucion o desaparece sintomas
respiratorios
Hto normal, GB y plaquetas empieza
aumentar
Puede aparecer el rash, islas blancas en un33

Erupcion en la etapa de
Convalescencia

Islas de blanco en un mar rojo

erupcin convaleciente. J Pediatrics
1997; 131(4): 516-524H

Clasificacin revisada del Dengue

DENGU signos de alarma
E
Sin
signos
de
alarma

Dengue Probable
Fiebre o antecedente de
fiebre de inicio brusco
con duracion maxima de
7 dias y por lo menos 2
de los siguientes
criterios:
Cefalea
Dolor retrocular
Eritema/exantema
Postracion
Nausea, vmitos
Diarrea
Mialgias y
artralgias

Con
signos de
alarma

Signos de alarma*
Dolor abdominal intenso y
continuo ( OR 5,82)
Vmitos persistentes
Acumulacion clnica de
fluidos
Sangrado de encias
( 3.11)
somnolencia, irritab.
(6.49)
Disminucion de diuresis
Hipotermia
Hipotension postural
Hepatomegalia >2cm

DENGUE
SEVERO
1.Escape sever de
fluidos
2.Hemorragia severa
3.Dao severo de
rgano/s

1. Choque por fuga de

plasma:

Shock (DSS)

Acumulacin de fluidos y
distrs respiratorio
2. Sangrado masivo
segn evaluacin del clnico
3. Compromiso de organos
Hgado: AST o ALT>=1000

SNC: Alteracin del sensorio

Corazn y otros rganos

Presentaciones
inusuales de dengue.
Encefalopata
Dao heptico
Cardiomiopata
Hemorragia gastrointestinal severa

Manifestaciones
FallaGastrointestinales
hepatica aguda
(1)

Colecistitis acalculosa

(2)

Pancreatitis aguda
Parotiditis aguda
Diarrea
- Hepatitis se reporta en 60-90%. (3,4)
- Solo 3-11% presenta formas graves

(5)

(1) Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Health. 2007;12:108795.
(2) Nguyen TL et al. The impact of dengue haemorrhagic fever on liver function. Res Virol. 1997;148:2737.
(3). De Souza LJ, et . The impact of dengue on liver function as evaluated by aminotransferase levels. Braz J
Infect Dis. 2007;11:40710.
(4). Kuo CH, et al. Liver biochemical tests and dengue fever. Am J Trop Med Hyg. 1992;47:26570.
(5). Gasperino J et al. Fulminant liver failure secondary to haemorrhagic dengue in an international traveller.
Liver Int. 2007;27:114851.

Neurological complications of dengue virus

infection
Francisco Javier Carod-Artal, Ole Wichmann, Jeremy
Farrar, Joaquim Gascn

Lancet Neurol 2013; 12: 90619

Neurological complications of dengue virus

infection

Encefalopatia por dengue

Encefalitis
Post-dengue immune-mediated syndromes
Acute transverse myelitis
Acute disseminated encephalomyelitis
neuromyelitis optica
Guillain-Barr syndrome
Miller-Fisher syndrome
Complicaciones cerebrovascular
Dengue muscle dysfunction

Complicaciones neuro-Oftalmicas

Lancet Neurol 2013; 12: 90619

The clinical features and outcomes of acute

liver failure associated with dengue
infection in adults: a case series

( AST/TGO)

B r a z. J. I n f e c t D i s . 2 0 1 3;1 7(2):164169

Is Pregnancy Associated with Severe Dengue? A

Review
of Data from the Rio de Janeiro Surveillance
Information
System

PLOS Neglected Tropical Diseases | www.plosntds.org 1 May 2013 | Volume 7 | Issue 5 | e2217

Derrame pleural y Neumonia en paciente

con Dengue Hemorrgico- HBT 2007

TRATAMIENTO DE
DENGUE

Grupo A: Atencion
domiciliaria
Los pacientes deben ser evaluados
clinicamente a diario hasta 72 hrs
despues de la caida de la caida de la
fiebre.
Que debe monitorearse?
Evolucin de la enfermedad
Defervescencia
Hemograma completo cada 24 hrs hasta 48 hrs
de la caida de la fiebre
Analisis de orina

Aparicin de signos de alarma

RECUERDE
Vigilar continuamente la aparicion de signos
de alarma. Registrar los signos vitales de
acuerdo a la fase de la enfermedad.
Monitoreo: PA, PAM, PP, FC, FR, diuresis y
temperatura.
Si PAM< 70mmHg o PP< 20, se hospitaliza.
PAM: PP/3+PAD

PP: PAS-PD

RECORDAR
Valores normales :

70- 95 mmHg

Grupo A: Manejo
Ambulatorio

Educacion a familiares sobre signos de alarma

vomitos persistentes ( +3 en 1 hr o +5 en 6 hr)
Dolor abdominal intenso y sostenido
Cansancio/taquipnea/Dolor toracico
Agitacion/somnolencia
Sangrado de mucosas

Informe regresar ante 1 signo de alarma

Reiterar la importancia del reposo y consumo
de liquidos.
Recordar el uso de mosquitero en periodo de
viremia.

Grupo A: Cuidados en la
casa
Hidratacion oral
Ingesta apropiada de fluidos: Adultos(2-3
litros /dia, 5 vasos de 250 ml/d ( 1/3 SRO, 2/3
jugo de frutas no citricas, sopas.
Nios: ofrecer SRO, jugos de frutas no
citricas, sopas con frecuencia.
Nios < 2 a ( 50-100 ml/vez)
Nios > 2 a ( 100-200 ml (1/2 a 1 vaso/ vez)
Confirmar diuresis al menos 4 veces/dia

Grupo A: Cuidados en la
casa
Reposo

Alimentacion segun tolerancia

Paracetamol
Adultos: 500 a 1000 mg via oral. No
administrar antes de 6 hrs. Dosis
maxima: 4 gr/d.
Nios: dosis 10 a 15 mg/kg/dosis ,
hasta cada 6 hr. No pasar de 90
mg/kg/dia.
No usar ASPIRINA O AINES
No antibioticos
No corticoides
No utilizar via intramuscular

Grupo A: Cuidados en la
casa
No antiemeticos
No dipirona
Evaluar diariamente hasta 72 horas
despues de la caida de la fiebre.
RECUERDE BUSCAR SIGNOS DE
ALARMA

Grupo A:
Criterios para el Alta
Estabilizacion hemodinamica durante 48
hrs
Ausencia de fiebre por 48 hr sin uso de
antipireticos
Mejoria del estado clinico ( buen estado
general, apetito, diuresis adecuada, sin
dificultad respiratoria)
Laboratorio : Hto estable en las ultimas 24
hrs, plaquetas en ascenso y > 50,000/mm3

Direccin

de Salud

Regional
La
Libertad

ACUDE INMEDIATAMENTE AL

CENTRO DE SALUD MAS CERCANO

SI PRESENTAS ALGUNAS DE LAS

SIGUIENTES MOLESTIAS

SIGNOS DE ALARMA EN CASO

DE DENGUE

1. DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y

PERSISTENTE: CON O SIN
VMITOS

2. SANGRADO: NARZ, ENCAS,

DEPOSICIONES NEGRAS

3. MUCHO SUEO / IRRITADO

de Salud
Direccin

Regional

La Libertad

SI TIENES DENGUE

COMO DEBES CUIDARTE EN

CASA!

* TOMA ABUNDANTE
LQUIDO

Sales de Rehidratacin Oral u otro

lquido rehidratante. Mnimo 8 vasos

al da

* TOMA
PARACETAMOL

Para la fiebre y malestar segn

indic el mdico (esto evita
complicaciones)

* NO TE
AUTOMEDIQUES

Esto puede poner en riesgo tu vida y

la de tu familia.

ENFOQUE POR PASOS:

PASO 5

Decisiones de Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clnicas
y otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A
Ingreso Unidad de dengue Grupo B
Ingreso Unidad de dengue Grupo C
Manejo por equipo URCP/UCI Grupo D
Notificacin de la enfermedad

Grupo B Ingreso a Unidad de Dengue

Comorbilidad
< 1 ao
> 60 aos
No tolera via oral
Riesgo social
Embarazadas.
2. Condiciones mdicas coexistentes: obesidad,
Diabetes Mellitus, EPOC, HTA, enfermedades
crnico-degenerativas, IRC, terapia con
anticoagulantes, esteroides, enfer. Autoinmune, enf
acido-peptica, etc.
3. Riesgo social: vive solo, vive lejos, pobreza extrema,
idioma diferente, nios de padres no confiables,
segn juicio medico.

Grupo B: Unidad de dengue

Hidratacion oral como Grupo A.

Hidratacion endovenosa (mantenimiento)
iniciar S.F. 0.9% IV c/sin dextrosa (2- 3
ml/kg/ hora).
Control c/ 4 hrs:
- Temperatura
- Volumen de ingreso y egreso
- Diuresis volumen (1-2 ml/K/h) y
frecuencia

HOJA DIARIA DE MONITOREO CLNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Apellidos y Nombres

Fecha de Ingreso

Presin Arterial Media

Normal:

Edad:

Sexo

Peso

Historia
Clnica

CoMorbilida
d

Hora

Frecuencia Cardiaca
Normal

Evolucin

Hora de Ingreso

Fechas/Das de
Enfermedad

Presin Arterial
Presin Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Sntomas a
Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y
Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia
Sangrados
Vmitos Persistentes
Diarreas Abundantes
Falta de Apetito
Dolor torcico/Dificultad
respiratoria.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural

Indicaciones Teraputicas
Fluidoterapia EV en cc/kg

Hora

Hora

Hora

Hora

Hora

CRITERIOS DE REFERENCIA
_ Shock Hipovolmico que no responde al
tratamiento

_ Sangrado Profuso - Grave

_ Compromiso Grave de
rganos

_ Dao Heptico: Ictericia

CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes)

_ Ausencia de fiebre por ms de 48
horas

_ Ausencia de Signos de
Alarma

_ Tolera Va
Oral

_ Recupera el
Apetito

RECOMENDACIONES
DEL PACIENTE
_ Reposo por una
semana
_ Dieta
Completa
_ Lquidos a libre
demanda
_ Citar para control

AL ALTA

Grupo B: Reevaluacion

Clinica, signos vitales, y signos de alarma.

Nios con taquicardia o PAM baja para la
edad y sexo.

La taquicardia es el signo temprano de

hipovolemia en nio.

MANEJO COMO GRUPO A

Adultos
con
Taquicardia
mas
PAM Baja
NO
Egreso 48 h post caida fiebre

SI

MANEJO DEL GRUPO C

Calculo Rpido para el rgimen de

mantenimiento Normal
Para adultos >50Kg: 1,5 2 ml/Kg/h
Para adultos < 50 kg : 2 -3 ml/kg/h

OBESOS
Peso Ideal:
Mujer:
Hombre:

45.5 Kg + 0.91 (altura 152.4 cm)

50.0 kg + 0.91 (altura-152.4)

ENFOQUE POR PASOS:

PASO 5

Decisiones de Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clnicas
y otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A
Ingreso Unidad de dengue Grupo B
Ingreso Unidad de dengue Grupo C
Manejo por equipo URCP/UCI Grupo D
Notificacin de la enfermedad

Manejo de lquidos utilizando criterios

hemodinmicos
Oportunos
Actualizados
Bajo Costo
Antes de Administrar solucion parenteral,
Determine el volemia (FC, PAM) para
determinar la cantidad de suero.
Slo se requiere lo necesario para mantener
el paciente hemodinamicamente estable
durante el tiempo que dure la extravasacin

Grupo C: Unidad de dengue

Dengue c/ signos de alarma :
Obtener hemograma completo antes de hidratar
( si no se dispone no retrasar hidratacion), examen
de orina, GS, y otros segn criterio medico.
Iniciar lquidos IV, independiente de la tolerancia
oral.
Iniciar 5 -7 ml/kg/h durante 1 a 2 h,
Reducir 3-5 ml/kg/h/ en 2 a 4 h y
Despues a 2-3ml/kg/h. de acuerdo a la respuesta
clnica y estado de hidratacion.
En fase critica evaluar asociar solucion glucosada.
70

HOJA DIARIA DE MONITOREO CLNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Apellidos y Nombres

Fecha de Ingreso

Presin Arterial Media

Normal:

Edad:

Sexo

Peso

Historia
Clnica

CoMorbilida
d

Hora

Frecuencia Cardiaca
Normal

Evolucin

Hora de Ingreso

Fechas/Das de
Enfermedad

Presin Arterial
Presin Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Sntomas a
Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y
Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia
Sangrados
Vmitos Persistentes
Diarreas Abundantes
Falta de Apetito
Dolor torcico/Dificultad
respiratoria.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural

Indicaciones Teraputicas
Fluidoterapia EV en cc/kg

Hora

Hora

Hora

Hora

Hora

CRITERIOS DE REFERENCIA
_ Shock Hipovolmico que no responde al
tratamiento

_ Sangrado Profuso - Grave

_ Compromiso Grave de
rganos

_ Dao Heptico: Ictericia

CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes)

_ Ausencia de fiebre por ms de 48
horas

_ Ausencia de Signos de
Alarma

_ Tolera Va
Oral

_ Recupera el
Apetito

RECOMENDACIONES
DEL PACIENTE
_ Reposo por una
semana
_ Dieta
Completa
_ Lquidos a libre
demanda
_ Citar para control

AL ALTA

Grupo C: Re evaluacion

Mejoria clinica y de laboratorio

PAM entre media y minima
Signos vitales estables
Diuresis normal

SI
NO

EV: Continue a 2-3 ml/kg/h, x 2

-4 hr.
Evaluar SV e hidratacion cada
hora.
Control de T, BH, diuresis c/ 30
min
Aumente a 5-10 ml/kg/h, por 1 o 2 hrs
Evaluar el estado clnico,
Si la respuesta es inadecuada pasar a
Grupo D
72

CUIDADO CON LOS

ESQUEMAS FIJOS DE
SUEROS EN PACIENTES
CON SIGNOS DE ALARMA
SIN VALORACIN
FRECUENTE

ENFOQUE POR PASOS:

PASO 5

Decisiones de Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clnicas
y otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A
Ingreso Unidad de dengue Grupo B
Ingreso Unidad de dengue Grupo C
Manejo por equipo URCP/UCI Grupo D
Notificacin de la enfermedad

Se requiere de personal de
Salud con capacitacin en el
manejo del shock
hipovolmico por
extravasacin de plasma y
conocimiento de la
fisiopatologa del dengue
grave con extravasacin

CANTIDAD DE SUERO
PARENTERAL A ADMINISTRAR
Necesaria para mantener al paciente
hemodinamicamente estable durante
el tiempo que dure la extravasacion.

Nunca permitir que la PAM

disminuya de su rango inferior.
Con evaluacin clnica frecuente, por el
mdico o residente utilizando
flujograma actualizado.

PLAN D: MANEJO AGRESIVO

Mantener PAM entre media y mnima para
edad y sexo.
En obesos e hipertensos entre media y
mxima.
Si PAM se eleva por encima de la mxima
restringir lquidos, si baja por debajo de la
mnima administre lquidos hasta restablecer
PAM y presin del pulso.

Grupo D
Quienes requieren tratamiento en
URCP/UCI
Dengue severo
Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulacin de fluidos con distrs
respiratorio.
Sangrado severo segn evaluacin del
mdico tratante
Dao severo de rgano/s
Dao severo del hgado con Sgot/Sgpt >=
1000
Alteracin de la conciencia con GCS < 15
DE DENGUE
FORMAS
DisminucinINUSUALES
severa de la fraccin
de eyeccin

PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM) / Y PRESION

DIFERENCIAL

PAM se calcula : PP/3+PAD

PP: PAS-PD

ADULTOS PAM NORMAL: 70-95 mmHg

En nios segun tabla para la edad y sexo
Presion del Pulso o PD, si PP < o igual a
20 mmHg, paciente esta en CHOQUE.

Grupo D: Tratamiento de emergencia

Administracin de oxgeno a 3 L/min.
Iniciar con cloruro de sodio 5-10 ml/Kg/h por una hora
Si hay mejoria, reducir gradualmente segn estado:
5-7 ml/kg/h durante 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
2-3 ml/kg/h por 2 -4 hr.
Si presenta CHOQUE O HIPOTENSION inicie con:
Cloruro de sodio a 20 ml/kg/h por 15 minutos.
Si el paciente mejora
10 ml/kg/h en 1 hora
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2 -4 horas
2-3 ml/kg/h en 2-4 horas

Grupo D: Re evaluacion

Evaluacion clinica continua

Signos vitales cada 15 a 30 minutos
Si hay mejoria y estabilidad clinica,
PAM entre media y minima, retorno al
Grupo C.
Si no hay mejoria, ni signos vitales,
PAM debajo de la minima o PP < o
igual a 20 mmHg y..
HEMATOCRITO EN AUMENTO

HEMATOCRITO EN CAIDA

81

Grupo D: HEMATOCRITO EN AUMENTO

ClNa 10-20 ml/k/h 30min-1 hora.

Reevaluar:
-Si PAM debajo de minima o PP < 20
mmH, 10-20 ml/kg/h 30 min -1 hora
- Si hay mejoria clinica PAM entre
media y minima reducir a 7 a 10
ml/k/h por 1 a 2 hrs
SI HAY BUENA RESPUESTA .TRATAR COMO GRUPO C
SI NO HAY BUENA RESPUESTA CLINICA, VOLVER A REEVALUAR
82

Grupo D: HEMATOCRITO EN CAIDA

INVESTIGAR HEMORRAGIAS
NO
Si hay sobrehidratacion, ICC (PAM por
encima de la maxima) reducir liquidos
Si hay taquicardia, ritmo cardiaco
irregular ( miocarditis), reducir
liquidos, evaluacion por cardiologia.
83

Grupo D: HEMATOCRITO EN CAIDA

INVESTIGAR HEMORRAGIAS
SI
Trasfundir paquete globular a 10
ml/kg

84

Complicaciones hemorrgicas
- Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser
usualmente del tracto gastrointestinal y/o por
sangrado vaginal, en mujeres adultas
- Los sangrados internos pueden no ser
aparentes
por muchas horas hasta que el paciente
tenga su
primera deposicin negruzca
85

Grupo D: Laboratorio
Hto antes y post expansin, y luego cada
c/ 2-4hs hasta que el paciente se estabilice
Plaquetas c/12-24hs hasta se estabilice
TP, TPTA , Fibringeno
Hemograma
Glucosa, Urea, creatinina
Perfil Hepatico
AGA y electrolitos
Rx de trax seriada segn indicacin clnica
Ecografa traco-abdominal
Ecocardiografa precoz.

Sobrecarga de volumen
Una de las complicaciones mas
riesgosa en dengue grave es la
sobrecarga de fluidos debido a exceso
de reposicion de liquidos y/o la
reabsorcin de grandes volmenes
extravasados.
Las complicaciones asociadas a la
sobrecarga son: distrs respiratorio, ICC
y edema agudo de pulmn.
PAM SUBE Y EXISTE AUSENCIA DE TAQUICARDIA

Sobrecarga de volumen
Signos tempranos de sobrecarga hdrica:
Dificultad para respirar, distrs respiratorio
Taquipnea
Tiraje intercostal y sibilancias
Grandes derrames pleurales, ascitis tensa
Aumento de la presin de la vena yugular
Son signos tardos de la sobrecarga:
Edema pulmonar (tos con esputo espumoso
y sanguinolento, crepitantes y cianosis)
Choque irreversible.

DENGUE EN EMBARAZADAS

El embarazo no parece incrementar el

riesgo de contraer Dengue ni de
predisponer a un cambio en la evolucin
de la enfermedad.
La embarazada puede continuar el curso
normal de su embarazo, vigilando la salud
fetal.
Entre diagnsticos, se debe descartar:
sindrome HELLP, Prpura o Preeclampsia..

DENGUE EN EMBARAZADAS
En pacientes con recuento plaquetario < 50,000 plaquetas,
en trabajo de parto o cesrea, considerar uso de
concentraciones de plaquetas.
En caso de cesrea se recomienda anestesia general.
El momento y la va de evacuacin depender de la condicin
obsttrica existente,.
En pacientes diabticas u otras comorbilidades , deber
manejarse dicha patologa.
Con respecto al uso de lquidos, se usar solucin solucin
salina normal con las dosis ya establecidas para adultos.
No hay mayor complicacion durante el puerperio de
embarazadas con Dengue, que en el resto de las
purperas.
La lactancia materna debe ser continuada y estimulada.

CONCLUSIONES
El Dengue es una enfermedad curable
cuando se trata oportunamente.
El xito radica en la identificacin
temprana de los signos de alarma y el
manejo correcto de los lquidos.
Se requiere trabajar en equipo y
examinar frecuentemente al paciente
en la unidad de Dengue usando
criterios unificados a nivel nacional.