Corteza Suprarrenal; Sndrome de

Cushing y Enfermedad de Addison.

Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE.

Curso: Endocrinologa.
Alumno: Alvirde Aranda Roberto.
Universidad Westhill.
Grupo: 3730.

ANATOMA SUPRARRENAL.
Localizacin: cara superomedial
de los riones.
Peso: 611 gramos.

Forma:

Derecha: Piramidal. Izquierda: Semilunar.

Irrigacin: 50-60 ramas de las arterias suprarrenales

Superiores arteria frnica. *
Medias aorta abdominal.
Inferiores arteria renal.

Drenaje venoso: VSD VCI y VSI VRI.

Conducto linftico: ndulos lumbares derecho/izquierdo.
Inervacin: plexo celiaco.

Desarrollo embrionario:
Se da en la 6 SDG.
Origen se da en la cresta urogenital posteriormente se
separa de las gnadas y riones.
~ 7 - 9 SDG corteza suprarrenal: inicia la produccin
de cortisol y DHEA.

 Que constituye a la glndula suprarrenal?

Mineralocorticoides.

Catecolaminas.
Adrenalina
Estrs.
Huida .
FC.
TA.
Flujo sangre.

Glucocorticoides.

Andrgenos
Suprarrenales.

 Histologa de la glndula suprarrenal

 EJE HIPOTLAMO HIPFISIS SUPRARRENALES.

Produccin de
glucocorticoides.
Produccin de andrgenos
suprarrenales.

EJE HIPOTLAMO
HIPFISIS
SUPRARRENALES.

Produccin de
mineralocorticoides.

SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA.

1. SNTESIS DE GLUCOCORTICOIDES.
Bajo control de retroalimentacin
inhibidora por el hipotlamo/hipfisis.

Liberacin de CRH.
Produccin de ACTH.
Regulador de la sntesis de cortisol.
Puede tener efecto leve en otras vas.
Liberacin en un ciclo circadiano.
MECANISMO CONTRAREGULADOR:

Glucocorticoides.
Liberacin y estimulacin de ACTH/CRH.

2. SNTESIS DE MINERALOCORTICOIDES.

Es controlado por el sistema reninaangiotensina aldosterona.

Liberacin de Renina.
Produccin de Angiotensina II.
Se activa el receptor tipo 1 de
Angiotensina II:
Se promueve la liberacin de
Aldosterona.
Se produce vasoconstriccin.
MECANISMO CONTRAREGULADOR:

Mineralocorticoides.
Regulacin de la renina plasmtica.

BIOSNTESIS, METABOLISMO Y ACCIN DE

HORMONAS ESTEROIDEAS.

Estimulacin de ACTH.
Sealizacin ascendente de la PKA.
Se inicia esteroidognesis de 3 formas:
aporte de esteres de colesterol.
actividad de la lipasa sensible a
..hormonas.

biodisponibilidad del CREB.

Resulta en produccin de CYP y otras
enzimas importantes en la esteroidognesis.

SNTESIS DE CORTICOESTEROIDES.
DESDOBLAR LA CADENA
LATERAL DE COLESTEROL.

Biosntesis de glucocorticoides.
Biosntesis de mineralocorticoides.
Biosntesis de andrgenos
suprarrenales.
Resulta en la sntesis de molculas
especificas que ejercen su funcin en
a nivel local o sistmico.

Cortisol.
Aldosterona.
Testosterona.

ACCIN DE HORMONAS
ESTEROIDEAS.

SNDROME DE CUSHING.
Manifestaciones clnicas resultado
de la exposicin crnica al exceso
de glucocorticoides, de cualquier
causa.

Recordar

VALORES NORMALES.

Cortisol 08:00 hrs.

10-25 mcg/dl.

Cortisol 00:00 hrs.

7.5 mcg/dl.
206 nmol/L.

Cortisol libre en
orina de 24 hrs.

120 mcg/24 hrs.

Cortisol en saliva
00.00 hrs.

< 4.7 mcg/dl o

< 130 nmol/L.

Cortisol matutino
< 1.8 mcg/dl o
tras 1 mg nocturno de < 50 nmol/L.
dexametasona.

Referencias:
La Clinica y el Labaratorio de Balcells 21 Edicion.pdf
http://emedicine.medscape.com/article/2088760overview/ranges /ACTH
Conversiones:
http://
www.endmemo.com/medical/unitconvert/Cortisol.p

Epidemiologia.

Enfermedad poco comn.

Incidencia: 1-2 casos por 100000 habitantes.
Mayora de casos debido a: Adenoma corticotrofo productor de
ACTH ENFERMEDAD CUSHING.
+ EN MUJERES.

De manera global es debido a: Uso medico de glucocorticoides.

Usados en inmunodepresin.
Tx. Enfermedades inflamatorias.

 Hay tres variantes:

Dependiente de ACTH.
Independiente de ACTH.
Yatrgeno.

Etiologa.
Dependiente de ACTH.

Independiente de ACTH.

ENFERMEDAD DE CUSHING:

90 % Microadenoma
hipofisario (<1 cm).

Adenoma corticosuprarrenal.

5 10 % Macroadenoma
hipofisario (>1 cm).

Causas raras.

Produccin ectpica de
ACTH.

Uso crnico de
glucocorticoides.

Espordicos.
Asociados a MEN 1.

Manifestaciones clnicas.
Glucocorticoides en casi todas las clulas del cuerpo
Su efecto impacta en mltiples sistemas fisiolgicos.

Glucocorticoides.

Exceso de
glucocorticoides

Activacin y accin
del receptor de
mineralocorticoides.

Saturacin de la
capacidad del
11 - HSD2.

Regulacin negativa de otros

sistemas centrales por el exceso de
glucocorticoides.

Inhibicin de la secrecin de
gonadotropinas.

PX. CON ESTADO DE

HIPERCOAGULACIN.

Trombosis Venosa
Profunda.

Embolia Pulmonar.

Facies caracterstica:
Cara mas redonda
CARA DE LUNA LLENA.

Piel
mas
fina
y
eritematosa.
Presencia de hirsutismo.
Acn.

Diagnostico.
Establecer DIAGNOSTICO CORRECTO!!!
PROTOCOLO DIAGNOSTICO

GRAN CANTIDAD DE
ERRORES SE COMETEN
POR NO SEGUIRLO.
- Estudios y cirugas
innecesarias.

Se inicia
Excluyendo uso de glucocorticoides
exgenos
como
causa
de
las
manifestaciones clnicas.
Si es necesario, tambin descartar
tumoraciones suprarrenales incidentales.
Estudios de imagen.
CONTINUAR CON PROTOCOLO...

PROTOCOLO DIAGNOSTICO.

Resultados de las pruebas +

Manifestaciones clnicas compatibles
Se confirma un exceso de cortisol, responsable del Sndrome de Cushing.

CONTINUAR CON PROTOCOLO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
La valoracin del Px. con Sndrome de Cushing confirmado la realizara un endocrinlogo.

Dependiente de ACTH.

Independiente de ACTH.

ACTH normal.
ACTH elevada en plasma.
[ ] elevada de ACTH por secrecin
ectpica de la misma.

[ ] de ACTH en plasma suprimida,

por
regulacin
negativa
del
hipotlamo e hipfisis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Una vez determinado su origen, lo siguiente es confirmar el diagnostico con pruebas de imagen.
Tener en cuenta que los hallazgos nodulares hipofisarios o glandulares son comunes.

Dependiente de ACTH.

Se recomienda uso de MRI.

VALORAR TUMORACIONES
EN LA HIPFISIS.

Independiente de ACTH.

Se recomienda uso de TC.

VALORAR MORFOLOGA
SUPRARRENAL.
DEFINIR SI EL TUMOR ES
BENIGNO O MALIGNO.

Determinacin de su densidad en UH.

CONTINUAR CON PROTOCOLO...

<0 UH 100%: benigno.

> 10 UH 50%: maligno.

TRATAMIENTO
MAL PRONOSTICO SI NO SE TRATA.

Dependiente de ACTH.

Independiente de ACTH.

EXTIRPACIN SELECTIVA DEL

TUMOR HIPOFISARIO.

EXTIRPACIN QUIRRGICA DEL

TUMOR SUPRARRENAL.

ABORDAJE
TRANSESFENOIDAL.

Tumores pequeos acceso de

mnima invasin.
Tumores grandes o con sospecha
de malignidad acceso abierto.

 Tasa de curacin: 70 80% con BUEN CIRUJANO.

DESPUS DE LA CIRUGA:

Vigilancia:
RECAIDA ENFERMEDAD CUSHING:
1. 2 ciruga.
2. Radioterapia.
3. Suprarrenalectoma bilateral.

SNDROME DE CUSHING POR ACTH ECTPICA:

Y NO SE LOCALIZA EL TUMOR ponderar:

4. Tratamiento farmacolgico.
5. Suprarrenalectoma bilateral.

CON LA NECESIDAD DE SUSTITUCIN CON CORTICOESTEROIDES A LARGO PLAZO.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

METIRAPONA: Frmaco con eficacia en el Sx. De Cushing.

MA: Inhibidor de la biosntesis de cortisol a nivel de la 11-hidroxilasa.
Posologa: Capsulas de 500 mg VO. Tres veces al da.
(Dmx. 6g)
CETOCONAZOL: Frmaco con eficacia en el Sx. De Cushing.
MA: Antimictico que inhibe los pasos iniciales de la esteroidognesis
(Todos los CYP450).

Posologa: Tabletas de 200 mg VO. Tres veces al da.

(Dmx. 1200 mg).

EJE HIPOTLAMO HIPFISIS SUPRARRENALES SUPRIMIDO.

Extirpacin del tumor productor de

cortisol o de ACTH.

ES NECESARIO QUE DURANTE LA CIRUGA

SE
INICIE
LA
SUSTITUCIN
CON
HIDROCORTISONA A DOSIS ELEVADAS Y
CONSECUENTE E IR DISMINUYNDOLA
CON LA RECUPERACIN HASTA UNA
ADAPTACIN FISIOLGICA DE LAS [ ]
NORMALES DE CORTISOL.

La duracin y grado de exceso de cortisol:

DETERMINARA EL TIEMPO REQUERIDO PARA QUE EL EJE
HIPOTLAMO HIPFISIS SUPRARRENAL PUEDA RECUEPRAR SU
FUNCION NORMAL.

ENFERMEDAD DE ADDISON.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
Se define como la incapacidad de la corteza
suprarrenal para producir cantidades suficientes de
glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos
suprarrenales.
Este estado de insuficiencia corticoadrenal de origen
primario es debido a la destruccin paulatina de
ambas cortezas adrenales en ms del 90% de su
superficie.
Es un padecimiento severo que pone en peligro la
vida, ya que se trata de una condicin que implica
hormonas que son capaces de dar energa y tener en
homeostasis al cuerpo.

EPIDEMIOLOGIA.

Enfermedad rara.
Prevalencia de 100-140
casos/1,000,000
habitantes.
Se presenta en ambos sexos
con ligero predominio en el
femenino. Relacin mujer
hombre: 3-1.
Mas frecuente entre los 30
y 50 aos de edad.

ETIOLOGA.

En Mxico...
La tuberculosis es considerada como la primera causa. (Ser
pas en desarrollo).
Se ha incrementado el nmero de casos de tipo autoinmune.
En el momento actual el SIDA secundario a mycobacterias,
es una de las causas de EA que va en aumento.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

El cuadro clnico va a
estar dado por la
deficiencia:
CORTISOL.
ALDOSTERONA.
ANDRGENOS
ADRENALES.

El comienzo suele ser

de tipo insidioso, con
un cuadro clnico
inespecfico y de
instalacin paulatina.

 Las manifestaciones que se reportan hasta en el

100% de los casos no son exclusivas de este
padecimiento, por lo que resulta difcil al inicio
de la enfermedad establecer el diagnstico:
INESPECFICOS.

ESPECFICOS.

Debilidad muscular.

Hiperpigmentacin cutnea (94%).

Fatiga fcil.

Hipotensin arterial (87%).

prdida de peso.

Hipoglucemia de ayuno (50%).

Nusea.

Disminucin del vello axilar y pbico (30%).

Vmito.

Hipogonadismo (15%).

Anorexia.
Constipacin.

Diagnostico.

En la evaluacin diagnstica de la EA,

el primer paso es confirmar la
existencia
de
insuficiencia
corticoadrenal, con la sospecha
clnica y despus la confirmacin de
la misma con pruebas para evaluar
las concentraciones de cortisol.
Determinar si es primaria, secundaria
o terciaria y finalmente establecer la
etiologa, con ayuda de estudios de
laboratorio y gabinete.

CORTISOL SRICO, ALDOSTERONA Y ANDRGENOS...

ENFERMEDAD
DE ADDISON.

Cortisol srico, aldosterona y los

andrgenos adrenales se encuentran por
debajo de los parmetros normales.
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
srica est aumentada.

INSUFICIENCIA Cortisol srico, aldosterona y los

andrgenos adrenales se encuentran por
SUPRARRENAL
debajo de los parmetros normales.
SECUNDARIA Y Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
TERCIARIA.
srica est disminuida.

ENFERMEDAD
DE ADDISON.

Cortisol srico, aldosterona y los

andrgenos adrenales.

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

srica.

Para confirmar dficit de cortisol

Cortisol srico (8:00 am) < a 3 mcg/dl confirma
diagnostico. > o igual 18 mcg/dl excluye el
diagnostico.
Cortisol entre 3 mcg/dl y 18 mcg/dl: solicitar la prueba
de estimulo con 250 mcg de ACTH (IV, o IM con
determinacin de cortisol srico basal y a la hora.)
Se considera diagnostico de ISR primaria, cortisol
post-estimulo < a 18 mcg/dl. + ACTH srica elevada.

LABORATORIO Y GABINETE.
Los estudios de laboratorio y gabinete, pueden ofrecer informacin sobre la
posible etiologa de la EA.

Biometra hemtica.

Anemia.
Trombopenia.
Leucopenia.***

Qumica sangunea.

Hipoglucemia.

Electrolitos sricos.

Hiponatremia (90%).
Hiperpotasemia (60%).

Anticuerpos anti-adrenales.

Contra CYP21A1 (+).

Contra CYP17A1 (+).

LABORATORIO Y GABINETE.

Los estudios de imagenologa, pueden

ofrecer informacin sobre la posible
etiologa de la EA.

Rx. de trax y abdomen.

Hallazgos atribuibles a TB con alteraciones
pulmonares (patrn millar.)
Calcificaciones en las glndulas adrenales.

TAC.
En la etiologa autoinmune las adrenales
generalmente se aprecian pequeas y atrficas.
Aunque en algunos casos se han reportado
agrandadas.

TRATAMIENTO.
DEBEN REEMPLAZARSE LAS DOS HORMONAS MS IMPORTANTES.

El dficit de cortisol en adultos se corrige con:

Prednisona VO: 5 a 7.5 mg/da.
Administrar 2/3 partes por la maana y 1/3 por la tarde.
Tratando de simular el ritmo circadiano que tiene el cortisol.
+ Aporte alto de sal (cloruro de sodio).

El dficit de aldosterona en los casos en que se requiere, es

corregido con:
Fluorhidrocortisona VO.
Administrar 0.05 a 0.1 mg/da.

El tratamiento sustitutivo con DHEA:

25 a 50 mg/da mejora la funcin sexual y del bienestar en la
mujer.

TRATAMIENTO.
Precauciones:

Ciruga menor:
Administrar 50 a 100 mg de hidrocortisona previo induccin
anestsica.

Ciruga mayor:
Administrar 100 mg de hidrocortisona previo induccin
anestsica, y luego 100 c/8 hrs durante las primeras 24 hrs, con
descenso progresivo.

Embarazo aumentar la dosis en el tercer trimestre.

Durante el parto:
Administrar 100 mg/da hasta el alumbramiento con descenso
progresivo.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL PRIMARIA AGUDA.
Ante la sospecha clnica se debe iniciar tratamiento, sin
esperar la confirmacin diagnostica.
Se deben obtener muestras para determinar ACTH y cortisol
previo inicio con glucocorticoides.
Solucin fisiolgica:
1 L en la primera hora y luego en infusin continua bajo
monitorizacin cardiaca.

Hidrocortisona:
100 mg IV seguido de 100 mg c/6-8 hrs.

Es importante reconocer y tratar cualquier afeccin asociada,

que puede haber precipitado la crisis.

SEGUIMIENTO, EDUCACIN Y
PRONOSTICO.
Seguimiento:
Clnico.
Paraclnico.
Viendo si hay presencia de complicaciones.

Menor dosis.
Mayor dosis.

Hablar con el paciente acerca del buen apego teraputico que debe de
tener, ya que esta muy relacionado con el pronostico de su enfermedad.
La EA es causa de muerte, si no es detectada y tratada en un lapso no
mayor de 12 a 18 meses. Con el tratamiento oportuno y adecuado los
pacientes llevan una vida normal.
El pronostico tambin depender del manejo teraputico del paciente, un
buen apego al tratamiento un buen control de la enfermedad:
EL PRONOSTICO ES BUENO.

Bibliografa:

Harrison; Principios de Medicina Interna. 18 Edicin.

Williams; Tratado de Endocrinologa. 11 Edicin.
La Clinica y el Labaratorio de Balcells 21 Edicin.
M. C. Revollo, F. C. Molina; Resonancia Magntica en Adenomas de hipfisis. http://
www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582012000200005 Consulta: 18/08/2016.
P. Maidana, O. D. Bruno, V. Mesch; Medicin de Cortisol y sus Fracciones. Una puesta al da. http://
www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802013000800016 Consulta: 18/08/2016.
Guas de diagnostico y tratamiento. Servicio de endocrinologa. Hospital General de Mxico.
http://
www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/endocrino/guias/6_HIPOCORTISOLISMO_ENFERM
EDAD_ADDISON.pdf