Rasa tak nyaman didada,

curiga iskemia

1. Monitor, support ABC, siapkan RJP dan defibrilator

2. Berikan:
O2 (membatasi iskemik pada injuri miokard,
mengurangi parahnya ST-elevasi, diberikan pada
semua pasien ACS pada 6 jam pertama, lanjutkan
jika kongestif pulmonum, iskemia yang berlanjut,
atau saturasi O2 kurang dari 90%).
NB: alat saturasi O2 terkadang tidak akurat pada
kondisi cardiac output yang rendah dengan
vasokonstriksi
atau
dengan
paparan
karbonmonoksida.
Rekomendasi: awali pemberian dengan nasal
canul 4 lt/menit, tambahkan jika dibutuhkan.
Lanjutkan hingga px stabil atau hipoksemia
teratasi.

 Aspirin (menghambat tromboxan A2, yang

mana menyebabkan agregasi platelet dan

konstriksi arteri. Mengurangi reoklusi koroner
dan
kejadian
berulang
setelah
terapi
fibrinolitik. Ini mengurangi mortalitas pada
ACS).
Rekomendasi: aspirin ini utk semua px ACS
tdk terkecuali pada px yang benar2 alergi
aspirin
(dipertimbangkan
menggunakan
clopidogrel). Berikan 160-325 mg per oral,
gunakan supossitoria 300 mg jika mual,
muntah, atau peptic ulcer yang aktif.

Sediaan yang tersedia di

RSML

 Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan

arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik).

Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut
tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus,
manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum.
Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding
anterior yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi.
Lanjutkan penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang
atau kongestif pulmonum yang persisten.
Dengan pemberian iv:
12,5 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray).
Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 510 menit hingga efek yang diinginkan.
Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5
menit.
Spray: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit

interval.
KI:
1. Sistole < 90.
2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100).
3. Infark ventrikel kanan.
4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal
sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam).
Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px
hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.

Sediaan yang tersedia di

RSML

 Morfin: mendilatasi arteri dan vena, ini jg mendistribusi ulang

volume darah dan mengurangi preload dan afterload ventrikel dan

mengurangi odem pulmo. Efek analgesiknya dapat mengurangi
nyeri dada. Ini dpt mengurangi kebutuhan oksigen.
Berikan 2-4 mg iv, dpt diberikan dosis tambahan 2-8 mg iv
dalam interval 5-15 menit.
Diindikasikan untuk pasien dengan nyeri iskemik yang tidak hilang
dengan nitrogliserin dan ACS tanpa hipotensi.
Jangan digunakan pd px dengan hipotensi atau suspek
hipovolemia.
Jika hipotensi berkembang tanpa kongesti pulmonal, naikkan kaki
px dan berikan NS 200-500 ml bolus.
Perhatian:
Berikan pelan dan naikkan hingga mencapai efek.
Menyebabkan depresi nafas.
Menyebabkan hipotensi pada px yang volume darahnya kurang.
Hati2 pada px infark ventrikular kanan.
Jika tidak bisa menggunakan morfin, maka gunakan pethidin
25-50 mg iv atau tramadol 25-50 mg iv

Sediaan yang tersedia di

RSML

Lakukan EKG 12 lead

Segara tangani di igd (< 10

menit)
Cek vital sign, evaluasi saturasi O2
Pasang IV line
Lakukan EKG ulang
Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

menggali riwayat yang berkaitan

Cek kardiak marker, elektrolit, dan fungsi
pembekuan
Periksa foto thoraks x-ray cito bed dalam < 30
menit

Penanganan umum di igd

1. Oksigen
2. Aspirin
3. Nitrogliserin
4. Morfin

Penanganan umum di igd

1. Oksigen : (membatasi iskemik pada injuri miokard,
mengurangi parahnya ST-elevasi, diberikan pada
semua pasien ACS pada 6 jam pertama, lanjutkan
jika kongestif pulmonum, iskemia yang berlanjut,
atau saturasi O2 kurang dari 90%).
NB: alat saturasi O2 terkadang tidak akurat pada
kondisi cardiac output yang rendah dengan
vasokonstriksi
atau
dengan
paparan
karbonmonoksida.
Rekomendasi: awali pemberian dengan nasal
canul 4 lt/menit, tambahkan jika dibutuhkan.
Lanjutkan hingga px stabil atau hipoksemia teratasi.

 Aspirin (menghambat tromboxan A2, yang

mana menyebabkan agregasi platelet dan

konstriksi arteri. Mengurangi reoklusi koroner
dan
kejadian
berulang
setelah
terapi
fibrinolitik. Ini mengurangi mortalitas pada
ACS).
Rekomendasi: aspirin ini utk semua px ACS
tdk terkecuali pada px yang benar2 alergi
aspirin
(dipertimbangkan
menggunakan
clopidogrel). Berikan 160-325 mg per oral,
gunakan supossitoria 300 mg jika mual,
muntah, atau peptic ulcer yang aktif.

 Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan

arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik).

Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut
tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus,
manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum.
Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding anterior
yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi. Lanjutkan
penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang atau kongestif
pulmonum yang persisten.
Dengan pemberian iv:
12,5 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray).
Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 5-10
menit hingga efek yang diinginkan.
Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5 menit.
Spray: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit

interval.
KI:
1. Sistole < 90.
2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100).
3. Infark ventrikel kanan.
4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal
sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam).
Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px
hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.

 Morfin: mendilatasi arteri dan vena, ini jg mendistribusi ulang volume

darah dan mengurangi preload dan afterload ventrikel dan mengurangi

odem pulmo. Efek analgesiknya dapat mengurangi nyeri dada. Ini dpt
mengurangi kebutuhan oksigen.
Berikan 2-4 mg iv, dpt diberikan dosis tambahan 2-8 mg iv
dalam interval 5-15 menit.
Diindikasikan untuk pasien dengan nyeri iskemik yang tidak hilang
dengan nitrogliserin dan ACS tanpa hipotensi.
Jangan digunakan pd px dengan hipotensi atau suspek hipovolemia.
Jika hipotensi berkembang tanpa kongesti pulmonal, naikkan kaki px
dan berikan NS 200-500 ml bolus.
Perhatian:
Berikan pelan dan naikkan hingga mencapai efek.
Menyebabkan depresi nafas.
Menyebabkan hipotensi pada px yang volume darahnya kurang.
Hati2 pada px infark ventrikular kanan.

Review EKG awal

Hasil review EKG :

ST elevasi atau ST elevasi baru atau LBBB yg

mungkin baru, curiga kuat untuk injuri ST elevasi

MI (STEMI).
ST depresi atau inversi gelombang T dinamik,

curiga kuat untuk iskemia, risiko tinggi unstable

angina atau non ST-elevasi MI (NSTEMI).
Normal atau perubahan yg tdk terdiagnostik pada

segmen ST atau
intermidiet/rendah

gelombang

T,

UA

risiko

STRATIFIKASI RISIKO UNTUK

UNSTABLE ANGINA
VARIABEL
PREDICTOR

NILAI
VARIABE
L

Usia >65 th

3 faktor risiko utk

penyakit arteri koroner

DEFINISI

riwayat keluarga dgn penyakit

koroner.
hipertensi.
hiperkolesterolemia.
diabetes,
perokok berat.

Penggunaan aspirin dlm 1

7 hari terakhir
Gejala hebat dr angina
baru2 ini

2 kejadian angina dlm 24 jam

terakhir.

Peningkatan marker
jantung

CK-MB atau level troponin spesifik pd

jantung.

ST deviasi 0,6 mm

Perhitungan skor
Risiko utama
risiko menurut TIMI poin akhir* 14
hari

Status risiko

0 atau 1

5%

Rendah

8%

13%

20%

26%

6 atau 7

41%

Sedang
Tinggi

*poin akhir primer: mati, MI berulang atau baru, atau

membutuhkan revaskularisasi segera

STEM
Berikan terapi sesuai indikasi, jangan sampai
menunda dalam reperfusi
I
A. Beta adrenergik reseptor bloker :

Memblok sistem saraf simpatis yang menstimulasi detak

jantung.
Mengurangi konsumsi O2 miokard dan menyelamatkan otot
jantung pada area infark.
Menurunkan insidensi ektopi ventrikular dan fibrilasi.
Diberikan kpd semua pasien yang dicurigai infark miokard dan
unstable angina yg tidak ada KI.
Hati-hati pada :

TD sistolik < 100 mmHg, edema pulmo, PR interval > 0,24

detik, asma akut.

hati-hati Dalam penggunaan iv kombinasi dengan CCB iv

seperti diltiazem atau verapamil karena dpt menyebabkan
hipotensi yg berat.

KI pada severe bradikardia

STEM
Propanolol : 0,1 mg/kgBB iv pelan, dibagi 3x
pemberian dengan interval pemberian 2-3 I
menit,
pemberiannya jangan sampai melampaui 1 mg/menit.

Atenolol : 5 mg iv pelan selama 5 menit, tunggu 10

menit, kemudian berikan dosis kedua 5 mg selama 5

menit, tunggu 10 menit, jika membaik berikan per oral
awali dengan dosis 50 mg PO tiap 12 jam 2x sehari,
kemudian berikan 100 mg sekali sehari.
Labetolol : 10 mg iv dalam 1-2 menit, boleh
diberikan dosis ulangan setiap ulangan, dan dosis
maksimum 150 mg. Awali dengan pemberian bolus iv,
kemudian lanjutkan dengan infus 2-8 mg/menit.
Metoprolol : 5 mg iv bolus pelan, dapat diulang
dalam 5 menit, dosis maksimal 15 mg. Kemudian
berikan per oral 50 mg dalam 24 jam.

Sediaan yang tersedia di

RSML

STEM
B. Clopidogrel :
Berikan pada semua pasien dengan resikoItinggi
deperesi segmen ST atau inversi gelombang T.

Digunakan sebagai terapi anti platelet, terutama

digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi
aspirin.
Jangan diberikan pada pasien dengan resiko
pendarahan patologis yang aktif seperti ulkus
peptikum.
Jangan diberikan pada pasien ACS yang
merencanakan CABG (coronary artery bypass
grafting) dalam 5-7 hari ini.
Berikan dosis inisial 300 mg per oral, dan diikuti 75
mg per oral 1x sehari untuk 1-9 bulan.

Sediaan yang tersedia di

RSML

C. Heparin :
1.

STEM
I

UFH (unfractionated heparin):

Merupakan terapi adjuvan pada IMA.

KI pada perdarahan aktif, hipertensi yang berat.

Jangan diberikan pada pasien dengan jumlah trombosit

< 100.000 atau dengan riwayat trombositopenia
karena heparin.

Dosis inisial bolus : 60 IU/kg, maksimum 4000 IU.

Lanjutkan 40 IU/kg/jam, maksimum 1000 IU/kg/jam
untuk pasien dengan BB> 70kg. Cek aPTT pada 3 jam,
kemudian 8 jam, kemudian setiap hari. Cek trombosit
setiap harinya.

C. Heparin :

STEM
I

2. LMWH (low molecular weight heparin) :

Digunakan untuk ACS terutama pada NSTEMI.

Menghambat pembentukan trombin dgn menginhibisi

faktor Xa dan juga menghambat trobin secara tidak
langsung dengan kompleks formasi anti trombin 3.

Hati-hati pemberian pada px perdarahan.

KI pada px hipersensitivitas pada heparin atau produk

yg mengandung unsur babi.

KI jika trombosit < 100.000.

Berikan 30 mg iv bolus kemudian 1 mg/kg BB.

KI jika kreatinin > 2,5 mg/dl pada laki laki, atau 2

mg/dl pada wanita.

Sediaan yang tersedia di

RSML

STEM
Apakah waktu kejadian timbulnya gejala 12 jam :
I
IYA : strategi reperfusi
TIDAK : pasien resiko tinggi

STEM
STRATEGI REPERFUSI : terapi tergantung keadaan
pasien
I
PCI (percutaneus coronary intervension)

Tindakan non pembedahan yang berguna untuk

membuka arteri yang mensuplai otot jantung (arteri
koroner).
Memasukkan balon kateter melalui kulit selakangan
atau lengan ke dalam arteri, yang kemudian balon
tersebut dikembangkan, biasanya setelah arteri
dikembangkan, dipasang metalic stent.

STEM
Fibrinolitik : diberikan < 30 menit
Diberikan pada ST elevasi ( 1 mm dalamIminimal 2
lead) atau LBBB yang mungkin baru.

Diberikan pada onset gejala kurang dari 12 jam.

Hati-hati pemberian pada : pembedahan mayor atau
tramua yang serius pada 14 hari ini, hipertensi yang
tak terkontrol, internal bleeding yg aktif.

1.

STEM
rTPAa (recombinant tissue plasminogen activator)
Sediaan : 50 dan 100 mg ampul, encerkan dengan
WFI
I
hingga 1 mg/ml.

dosis total tdk boleh melebihi 100 mg.

Berikan 15 mg iv bolus, kemudian 0,75 mg/kg hingga
30 menit (tdk boleh > 50 mg), kemudian 0,5 mg/kg
hingga 60 menit (tdk boleh lebih dari 35 mg).

reteplase

2.

Sediaan : 10 IU ampul, encerkan dengan WFI hingga 1

IU/ml.
Berikan 10 IU iv bolus pelan dalam 2 menit, setelah 30
menit kemudian berikan 10 IU iv bolus pelan dalam 2
menit.

3. Streptokinase

Mengaktivasi perubahan plasminogen menjadi plasmin,

plasmin akan menghancurkan fibrin

STEM
Lanjutkan terapi adjuvant dan :
I
Ace inhibitor dalam 24 jam setelah onset
gejala.
Captopril : awali dengan 6,26 mg per oral.
Lisinopril : 5 mg dalam 24 jam onset gejala,
kemudian berikan 5 mg setelah 24 jam, kemudian
berikan 10 mg setelah 48 jam, kemudian 10 mg 1x
sehari.

HMG CoA reduktase inhibitor

Mengurangi kejadian angina berulang

Simvastatin : 5-10 mg / hari, dosis tunggal
Atorvastatin : 80 mg / hari dosis tunggal

STEM
I

PASIEN RESIKO TINGGI :

Nyeri dada iskemik yang berulang.
Deviasi ST yang berulang atau persisten.
VT.
Hemodinamik yg tdk stabil.
Tanda kegagalan pompa.
Strategi invasif awal kateterisasi dan
revaskularisasi untuk syok dalam 48 jam pada
IMA
Lanjutkan aspirin, heparin, dan terapi lain sesuai
indikasi :
Ace inhibitor
HMG CoA inhibitor

STE
MI
Ace inhibitor dalam 24 jam setelah onset

gejala.
Captopril : awali dengan 6,26 mg per oral.
Lisinopril : 5 mg dalam 24 jam onset gejala,
kemudian berikan 5 mg setelah 24 jam, kemudian
berikan 10 mg setelah 48 jam, kemudian 10 mg 1x
sehari.

HMG CoA reduktase inhibitor

Mengurangi kejadian angina berulang

Simvastatin : 5-10 mg / hari, dosis tunggal
Atorvastatin : 80 mg / hari dosis tunggal

 Berikan tatalaksana sesuai indikasi :

1. Nitrogliserin
2. Beta adrenergik reseptor bloker
3. Clopidogrel
4. Heparin (UFH atau LMWH)
5. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitor

NSTE
MI

 Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan

arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik).

Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut
tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus,
manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum.
Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding anterior
yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi. Lanjutkan
penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang atau kongestif
pulmonum yang persisten.
Dengan pemberian iv:
12,5 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray).
Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 5-10
menit hingga efek yang diinginkan.
Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5 menit.
Spray: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit

interval.
KI:
1. Sistole < 90.
2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100).
3. Infark ventrikel kanan.
4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal
sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam).
Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px
hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.

NSTE
MI

Beta adrenergik reseptor bloker :

NSTEM
I

Memblok sistem saraf simpatis yang menstimulasi detak

jantung.
Mengurangi konsumsi O2 miokard dan menyelamatkan otot
jantung pada area infark.
Menurunkan insidensi ektopi ventrikular dan fibrilasi.
Diberikan kpd semua pasien yang dicurigai infark miokard dan
unstable angina yg tidak ada KI.
Hati-hati pada :

TD sistolik < 100 mmHg, edema pulmo, PR interval > 0,24

detik, asma akut.

hati-hati Dalam penggunaan iv kombinasi dengan CCB iv

seperti diltiazem atau verapamil karena dpt menyebabkan
hipotensi yg berat.

KI pada severe bradikardia

NSTE
Propanolol : 0,1 mg/kgBB iv pelan, dibagi 3x
pemberian dengan interval pemberian 2-3
menit,
MI
pemberiannya jangan sampai melampaui 1 mg/menit.

Atenolol : 5 mg iv pelan selama 5 menit, tunggu 10

menit, kemudian berikan dosis kedua 5 mg selama 5

menit, tunggu 10 menit, jika membaik berikan per oral
awali dengan dosis 50 mg PO tiap 12 jam 2x sehari,
kemudian berikan 100 mg sekali sehari.
Labetolol : 10 mg iv dalam 1-2 menit, boleh
diberikan dosis ulangan setiap ulangan, dan dosis
maksimum 150 mg. Awali dengan pemberian bolus iv,
kemudian lanjutkan dengan infus 2-8 mg/menit.
Metoprolol : 5 mg iv bolus pelan, dapat diulang
dalam 5 menit, dosis maksimal 15 mg. Kemudian
berikan per oral 50 mg dalam 24 jam.

Sediaan yang tersedia di

RSML

NSTE
Clopidogrel :
Berikan pada semua pasien dengan resiko
tinggi
MI
deperesi segmen ST atau inversi gelombang T.

Digunakan sebagai terapi anti platelet, terutama

digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi
aspirin.
Jangan diberikan pada pasien dengan resiko
pendarahan patologis yang aktif seperti ulkus
peptikum.
Jangan diberikan pada pasien ACS yang
merencanakan CABG (coronary artery bypass
grafting) dalam 5-7 hari ini.
Berikan dosis inisial 300 mg per oral, dan diikuti 75
mg per oral 1x sehari untuk 1-9 bulan.

Sediaan yang tersedia di

RSML

C. Heparin :
1.

NSTEM
I

UFH (unfractionated heparin):

Merupakan terapi adjuvan pada IMA.

KI pada perdarahan aktif, hipertensi yang berat.

Jangan diberikan pada pasien dengan jumlah trombosit

< 100.000 atau dengan riwayat trombositopenia
karena heparin.

Dosis inisial bolus : infus 60 70 IU/kg,

maksimum 5000 IU. Atau 12 15 IU/kg/jam,
maksimum 1000 IU. Cek aPTT setelah 3 jam,
kemudian setelah 6 jam, kemudian cek per hari. Cek
trombosit per hari.

C. Heparin :

NSTEMI

2. LMWH (low molecular weight heparin) :

Digunakan untuk ACS terutama pada NSTEMI.

Menghambat pembentukan trombin dgn menginhibisi

faktor Xa dan juga menghambat trobin secara tidak
langsung dengan kompleks formasi anti trombin 3.

Hati-hati pemberian pada px perdarahan.

KI pada px hipersensitivitas pada heparin atau produk

yg mengandung unsur babi.

KI jika trombosit < 100.000.

Berikan 30 mg iv bolus atau 1 mg/kgBB iv bolus.

KI jika kreatinin > 2,5 mg/dl pada laki laki, atau 2

mg/dl pada wanita.

Sediaan yang tersedia di

RSML

NSTEMI

Glikoprotein IIb/IIIa :
Menghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa pada
membran trombosit, dan menghambat agregasi
platelet.
Indikasi untuk ACS tanpa ST elevasi.
Jangan digunakan jika ada perdarahan.
1. Abciximab :

diberikan pd ACS dgn planning PCI dlm 24 jam. 0,25

mg/kgBB iv bolus (10-60 mnt sebelum prosedur).
Kemudian 0,125 mikrogram/menit infus iv selama 1224 jam.
Jika PCI saja : 0,25 mg/kg iv bolus, kemudian 10
mikrogram/menit iv infus.

Glikoprotein IIb/IIIa :
2. Tirofiban :

NSTEMI

Ketika pemberian obat ini tidak dilanjutkan, maka

fungsi trombosit akan kembali normal dalam 4-8 jam.
Diberikan pada ACS atau PCI : 0,4
mikrogram/kg/menit iv kemudian 0,1
mikrogram/kg/menit infus iv untuk 48-96 jam.
Dosis disesuaikan jika kreatinin klirensnya kurang dari
30 ml per menit.

UA Resiko rendah-sedang
Apakah menjadi kriteria resiko tinggi atau

troponin positif ?
IYA tatalaksana NSTEMI
TIDAK pertimbangkan untuk pindah ke bed

yang termonitor. (cek kardiak marker

termasuk troponin, ulangi pmx EKG,