ESTADO DE CHOQUE

Estado de choque
El rol del sistema cardiovascular es
APORTAR energa (presin arterial) del
intestino e hgado y oxigenacin
proveniente de los pulmones a todo el
sistema
de
rganos
para
su
metabolismo aerbico, adems de
depurar
productos
residuales
del
metabolismo mediante excrecin de los
pulmones (co2), riones e hgado
(retorno venoso).

Estado de choque
Disminucin de la perfusin tisular sistmica

Disminucin de la disponibilidad de oxigeno

Alteraciones entre la
disponibilidad de 02 y el consumo de 02

Hipoxia celular
(disfuncin de membrana celular, edema intracelular, fuga del
contenido intra al extra celular, inadecuada regulacin del pH)

Perfusin tisular sistmica

Estado de choque

Resistencias
vasculares sistmicas
Son esenciales para el control de la
presin sangunea
Distribuyen el flujo sanguneo a los
rganos de forma constante
Estn determinadas por
Longitud del vaso
Viscosidad de la sangre
Dimetro del vaso

Estado de choque
Gasto cardaco
Esta determinado por:
Volumen latido

El volumen latido esta determinado por:

Precarga
Contractibilidad
Poscarga

Estado de choque

Retorno venoso
Es el gradiente de presin entre la presin de las venas
y la aurcula derecha
El sistema venoso contiene partes del volumen
sanguneo total
Es responsable de la mayor parte del gasto cardaco

Estado de choque

Presin
atmosfrica

Cavidad torcica

Pleuras

Circulacin
central

Cambios en
la presin
alveolar

Repercuten
en la
circulacin
pulmonar

corazn

Diafragmas
En movimiento
constante

Estado de choque

Evaluacin clnica del sistema cardiovascular

1. Presin arterial (sistlica/diastlica/media)
2. Presin de pulso

Diferencia entre presin sistlica y diastlica

3. ndices de resistencias vasculares sistmicas (IRVS)

4. Estado clnico

Color del lecho ungueal

Llenado capilar
Temperatura distal

Estado de choque

Signos de hipoperfusin
Hipotensin y taquicardia
Taquipnea
Oliguria prerenal

flujo urinario < 20 ml/hr

Na urinario > 20 mEq/L
K urinario > 20 mEq/L
Gravedad especfica urinaria > 1.020
Alteraciones del estado de consciencia
Acidosis metablica
Elevacin del lactato

Estado de choque
Determinantes fisiolgicos e l presin
arterial
distributivo

cardiognico

hipovolmico

Estado de choque

Tipos de choque
hipovolmico
Disminucin de la
precarga por reduccin
del volumen circulante
Disminucin del gasto
cardiaco (GC)

cardiognico

distributivo

Falla cardiaca

Vasodilatacin

Disminucin del gasto

cardiaco (GC)

Disminucin de
resistencias vasculares
sistmicas (RVS)

Aumento de resistencias
vasculares sistmicas
Aumento del gasto
Aumento de resistencias (RVS)
cardiaco (GC)
vasculares sistmicas
(RVS)

Estado de choque
Inicio
muerte
(infeccin,
heridas, IAM)
Prechoque
Compensacin de
mecanismos
homeostticos
Ligera hipotensin
Perdida del 10% del
volumen circulante
Piel caliente e
hipermica

progresin
Choque
Mecanismos homeostticos
deprimidos
Hay signos de disfuncin orgnica:
taquicardia, disnea, debilidad,
diaforesis, acidosis metablica, oliguria,
piel fra y pegajosa
Perdida del 20-25% del volumen
circulante
Si es por choque cardiognico el IC <
2.5 l/min/m2
Inicia la activacin de mediadores
inmunes y sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS)

choque
Disfuncin orgnica
Disfuncin orgnica
progresiva
Oliguria
anuria
Acidemia persistente
Bajo gasto cardiaco pro
acidosis
Deterioro neurolgico
hasta el coma
Cardiovascular:
hipotensin sostenida,
gasto cardaco < 2 L/min

100% mortalidad

Estado de choque
Sntomas cardinales

Estado de choque

Hipoperfusin tisular leve

Estado de choque
laboratorios

Choque hipovolmico

causas
Por
sangrado
Tubo
digestivo
alto y bajo
Trauma
Pos
operatorio

Por perdida
de lquidos
Diarrea y
vomito
Golpe de
calor
Inadecuada
reposicin
de perdidas
insensibles
Quemados
Fuga al
tercer
espacio:
pancreatitis,
cirrosis,
obstruccin
intestinal

Choque hipovolmico
La expansin de volumen restaura las

resistencias vasculares sistmicas y mejora el

gasto cardaco
Disminuye el hematocrito y la viscosidad de la
sangre
Hartman
Salina
Mixta

paquete globular
plasma
sangre total
plaquetas
crioprecipitados

Choque hipovolmico
Soluciones (vas perifricas)

1 cc prdida = reponer 3 cc solucin

Nios: cargas de 20ml / kg

VOLUMEN CIRCULANTE = 60 cc x kg
paciente de 70 kg tiene 4,200 cc
paciente de 45 kg tiene 2,850 cc

Choque hipovolmico
Si pasan mas del doble del volumen circulante
solo de cristaloides (en paciente con sangrado activo)

HEMODILUCION
COAGULOPATIA MIXTA
En paciente con sangrado activo

Administrar productos hemticos o expansores del plasma (Voluvent, Hestar,

Pentaspan, Haes steril, Hemacel)

Por cada 2 paquetes globulares pasar 1 plasma fresco congelado

o sangre total
O Rh - es el donante universal

Carece de antgenos ABO mayores

Choque hipovolmico

Tensin arterial y ritmo cardiaco

Mejorar cifras tensionales con TAM 65-75 mmHg

Revertir taquicardia
Uso de vasopresores (por va central)

Norepinefrina
Dopamina

Hemostasia

Por compresin
Ciruga de urgencia

Choque cardiognico

Causas
Miopticas
IAM: > 40% del
VI
Cardiomiopata
dilatada
Miocardio
aturdido post
bypass
Depresin
miocrdica por
sepsis

Arrtmicas
Ventriculares:
taquicardia y
fibrilacin
ventricular
Atriales:
fibrilacin, Flter
Bloqueos AV
Taquicardias:
Supraventricular
Bradicardias

Mecnicas
Valvulopatas

Extra cardacas
(obstructivas)

Tromboembolia
Defectos septales
pulmonar masiva
Mixomas atriales
Neumotrax a
Ruptura de
tensin
aneurismas
Pericarditis
ventriculares
constrictiva
Ruptura de cuerdas
tendinosas o msculos Tamponade
Hipertensin
papilares
Diseccin de la aorta pulmonar severa
Estenosis aorticas
criticas

Choque cardiognico
Manifestaciones clnicas
Hipotensin sistmica severa
Signos de hipoperfusin
Extremidades fras, oliguria

Insuficiencia respiratoria
Congestin o edema agudo pulmonar
Realizar
EKG, enzimas cardiacas, placa de trax
Ecocardiograma de control
Solicitar gases mixtos

Choque cardiognico

Cambios hemodinmicos por pericarditis constrictiva

Choque cardiognico

Pulso paradjico
Disminucin anormal de la presin sistlica
( >10 mmHg ) durante la inspiracin.

Choque cardiognico
Tamponade
Triada de Beck
Aumento de la PVC
Disminucin de la Tensin Arterial
Ruidos cardacos velados

Pulso paradjico
Ingurgitacin yugular
SIGNO DE KUSSMAUL (en constriccin)
Aumento de la PVC en la inspiracin
espontnea

Choque cardiognico
MEDIDAS GENERALES
Soporte hemodinmico
Vasopresores e inotropicos
SWGZ, baln contra pulsacin
Cateterismo cardaco
Soporte ventilatorio
Optimizar volumen intravascular
Cristaloides, sangre

Choque cardiognico

MEDIDAS ESPECIFICAS
Trombolisis
Angioplastia coronaria
Revascularizacin coronaria
(bypass)
Baln de contrapulsacin

Choque distributivo
Causas
Sepsis: neumonas, peritonitis post quirrgica,

urinaria, infeccin de heridas,

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:
pancreatitis, quemados, lesiones mltiples
Toxico: streptococcus
Anafilctico: drogas, medicamentos, picaduras de
insectos, transfusiones, , envenenamiento por metales
pesados
Neurognico: lesin de SNC o espinal

Choque distributivo
CHOQUE SEPTICO
Es el ms frecuente
El GC y la disponibilidad de 02 (D02) estn
elevados
La presin sangunea sube muy poco al aumentar
el GC
Hay aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
El sndrome de respuesta inflamatoria (SRIS) est
presente:

Temp > 38C o < 36C

FC > 90xmin
FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg
Leucocitos > 12,000cells/mm3
4,000cells/mm3 > 10% bandas

SEPSIS = sitio de infeccin identificado

<

Choque distributivo
CHOQUE ANAFILACTICO

Es una respuesta inflamatoria sistmica

a un estimulo exgeno
ETIOLOGIA:
DROGAS: antibiticos, antiinflamatorios,
anticancerigenos, IECAS.
Veneno de insectos
Medio de contraste
Productos sanguneos
Alimentos: mariscos, lcteos, nueces

Choque distributivo
CHOQUE ANAFILACTICO

Que pone en riesgo la vida ?

BRONCOESPASMO
ASFIXIA POR EDEMA DE LA VIA AEREA SUP.
COLAPSO CARDIOVASCULAR
Aumento de la permeabilidad capilar
Alteraciones en las resistencias vasculares perifricas
Depresin miocrdica

Choque distributivo
CHOQUE ANAFILACTICO
MANEJO INICIAL
Epinefrina
- 0.5 1 ml / IV o endotraqueal
Glucagon
- 1 mg / IV
- efecto inotrpico - crono trpico
Lquidos intravenosos (cristaloides)
Difenhidramina
- 25-50 mg / IV / 4-6hrs
Cimetidina u otro bloqueador H2 - 300mg / IV /
8hrs
Hidrocortisona - 100mg / IV / 6 hrs
Beta agonistas en MNB
Vasopresores

Choque distributivo
CHOQUE NEUROGENICO
Prdida del sistema nervioso autonmico a nivel
cardiovascular (arterias, venas, corazn)
Secundario a lesin severa del SNC o medular
Disminucin de RVS
vasodilatacin hipotensin
Ciadro clinico:

Hipotensin
Bradicardia
Disminucin GC
Piel tibia y diafortica

Tx: reanimacin hdrica (cristaloides, coloides),

vasopresores (norepinefrina, dopamina), atropina.

Estado de choque
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Restablecer la capacidad de
transporte de O2 del volumen
intravascular.
Disminuir el consumo de O2
Identificar la causa
Trauma: controlar sangrado
ciruga de urgencia

Estado de choque
HIPOVOLEMICO

CARDIOGENICO

volumen
volumen
+
productos
aminas
hemticos

DISTRIBUTIVO

volumen
+

+
inotrpicos

- dopamina
- dobutamina

vaso activas
- norepinefrina

Estado de choque

Como valoramos si el manejo

que aplicamos es el
adecuado ?

Tensin arterial regresa a la normalidad

Disminuye la FC
Aumenta la cantidad de orina
El cido - base es normal
Lactato en niveles normales

TABLA IV-1 EVALUACION INICIAL Y MANEJO DEL SHOCK

AFECCION

EVALUACION
(EXAMEN FISICO)

MANEJO

Neumotrax a tensin

Desviacin de la trquea
Venas del cuello distendidas
Timpanismos
Ausencia de ruidos respiratorios

Descompresin con aguja

Tubo de trax

Hemotrax masivo

Desviacin de la trquea
Venas del cuello planas
Matidez a la percusin
Ausencia de ruidos respiratorios

Acceso venoso
Reposicin de volumen
Consulta al cirujano/toracotoma
Tubo de trax

Taponamiento cardiaco

Venas del cuello distendidas

Tonos cardiacos apagados
ecografa

acceso venoso
Reposicin de volumen
Toracotoma
pericardiocentesis

Hemorragia intraabdiminal

Abdomen distendido
Elevacin uterina en caso de embarazo
LPD/ecografa
Examen vaginal

Acceso venoso
Reposicin de volumen
Consulta al cirujano
Desplazar el tero de la vena cava

Hemorragia externa evidente

Identificar la fuente de hemorragia externa evidente

Presin directa
Frulas
Sutura de heridas del cuero cabelludo que
sangran activamente

TABLA IV-2 FRACTURAS

AFECCION

HALLAZ DE ESTUDIOS DE
IMAGEN

SIGNIFICADO

INTERVENCION

Fractura plvica

Radiografa de plvica
Fractura de ramas del pubis

Lesin visceral

Menor perdida de sangre que

los otros tipos
Mecanismo de compresin
lateral

En libro abierto

Aumento del volumen plvico

Causa de perdida sangunea
mayor

Fractura vertical

causa de perdida sangunea

mayor

Potencial perdida continua de

sangre
Realizar nicamente en
pacientes hemodinmicamente
normales

TAC
Hemorragia Intraabdominal

Reposicin de volumen
Probable transfusin
Disminuir el volumen
plvico
Faja plvica
Fijador externo
Angiografa
Traccin esqueltica
Consulta ortopdica

Reposicin de volumen
Probable transfusin
Consulta al cirujano

TABLA IV-3 RESPUESTA TRANSITORIA

ETIOLOGIA

EXAMENFISICO

PASOS
DIAGNOSTICOS

INTERVENCION

Perdida de sangre sub

estimada o perdida de
sangre continua

Distensin abdominal
Fractura plvica
Fractura de extremidades
Sangrado externo obvio

LPD o ecografa

Consulta al cirujano
Infusin de volumen
Transfusin de
sangre
Aplique
inmovilizacin
adecuada

no hemorrgicas
Taponamiento cardiaco

Disminucin de las venas del cuello

Disminucin de ruidos cardiacos
Ruidos respiratorios normales

Ecocardiograma
FAST

Toracotoma
Traslado

Neumotrax a tensin
recurrente/persistente

Distencin de las venas del cuello

Descompresin con aguja
Ausencia de ruidos respiratorios
Hiperresonancia a la percusin

Diagnostico
clnico
Desviacin de la
trquea

Revale el trax
Tubo de trax

TABLA IV- 4 SIN RESPUESTA

ETIOLOGIA

EXAMEN FISICO

Perdida masiva de sangre

(grado III IV)
Hemorragia intra-abdoninal

No hemorrgica
Neumotrax a tensin

Taponamiento cardiaco

Trauma cardiaco cerrado

Distensin abdominal

Distensin de la venas del cuello

Desviacin de la trquea
Ausencia de ruidos respiratorios
Hiperresonancia a la percusio

Distencin de las venas del

cuello
Disminucin de ruidos cardiacos
Ruidos respiratorios normales.

Ritmo cardiaco irregular

Perfusin inadecuada

PASOS DIANOSTICOS
DICIONALES

LPD o ecografa

INTERVENCION

Intervencin inmediata del

cirujano
Reposicin de volumen

Diagnostico clnico

Revale el trax
Descompresin con aguja
Tubo de trax

FAST
Pericardiocentesis

Toracotoma

Cambios isqumicos en el ECG

electrocardiograma

Asegrese de que no paso alto

una fuente de hemorragia
Apoyo inotrpico
Monitoreo invasin