ARTRITE

SERONEGATIVE

Artrite seronegative
Definiie

Grup de afeciuni inflamatorii cronice caracterizate prin afectarea

primar a articulaiilor sacroiliace i periferice i absena FR n serul
bolnavilor.

Afeciunile incluse:

spondilita anchilozant
sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
artritele enteropatice din colita ulceroas i boala Crohn
artropatia psoriazic
sindromul Behet
boala Whipple

Caractere generale

debutul mai frecvent la aduli tineri, n special brbai

agregare familial
prezena HLA-B27
absena FR
absena nodulilor subcutanai
artrite periferice de obicei asimetrice
prezena leziunilor de sacroileit i spondilit
prezena entezopatiilor periferice i axiale
manifestri extraarticulare frecvente
semne radiologice de afectare sacroiliac sau a coloanei vertebrale

Algoritm de diagnostic al artritelor seronegative

Artrit inflamatorie asimetric
predominant la nivelul membrelor
inferioare
i/sau
Dureri dorsale cu debut insidios de
aproximativ 3 luni asociate cu redoare
matinal ce influeneaz activitatea
zilnic

nu

nu

Nu are caracteristici de AI seronegativ

da

Exist elemente caracteristice psoriazisului

sau bolii inflamatorii intestinale?
da
Artrit psoriazic
sau enteropatic

Sunt prezente una sau mai multe din

urmroarele:
Sacroileit pe radiografie
Are caracteristici de AI seronegativ
Entezopatii
Dactilit degete n crnat
Dureri fesiere bilaterale sau alternante Scaroileit sau anchiloz vertebral pe radiografie
Uretrit, cervicit sau diaree acut cu o
dureri ale coloanei cu limitarea micrilor
lun naintea debutului artritei
Istoric familial de AI seronegativ
nu
da
Irit
HLA-B27 prezent ?
Ar sau Sdr Reiter
SA
nu
da Artrit reactiv
Nu are caracteristici de AI seronegativ
Inf clamidian
nu
Sdr. Reiter

CRITERII DE DIAGNOSTIC A
ARTRITELOR INFLAMATORII
SERONEGATIVE
1961- Criteriile de la Roma- se refereau doar la
spondilita ankilozant
1966 Criteriile de la New York
1981 Criteriile ARA pentru sindromul Reiter
1984 Criteriile de la New York modificate
1992 Criteriile ESSG ( European
Spondyloarthropathy Study Group)
1993- Criteriile AMOR pentru diagnosticul
spondiloartropatiilor

CRITERIILE ESSG PENTRU ARTRITE

INFLAMATORII SERONEGATIVE
Durerea spinal de tip inflamator sau sinovit periferic
asimetric sau a membrelor inferioare + una sau mai multe
din urmtoarele:

Durere fesier alternant

Sacroileit
Entezopatie
Istoric familial pozitiv
Psoriazis
Boal inflamatorie intestinal
Uretrit, cervicit, diaree acut survenit cu o lun nainte de
debutul artritei.

CRITERIILE AMOR PENTRU DIAGNOSTICUL

ARTRITELOR INFLAMATORII SERONEGATIVE
A.

SIMPTOME CLINICE SAU ANTECEDENTE DE:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

B.

SEMNE RADIOLOGICE
10.

C.

Sacroileit (grad2 dac este bilateral; grad 3 dac este unilateral) - 3

FONDUL GENETIC
11.

D.

Dureri lombare sau dorsale n timpul nopii sau redoare matinal lombar sau de coloan
dorsal - 1
Oligoartrit asimetric - 2
Dureri fesiere 1 ce alterneaz dreapta-stnga - 2
Degete n crnat la mini sau picioare - 2
Dureri la nivelul clciului - 2
Irit - 2
Uretrit sau cervicit non-gonococic ce acompaniaz sau apare cu o lun naintea debutului
artritei - 1
Diaree acut ce acompaniaz sau debuteaz cu o lun naintea artritei - 1
Prezena sau antecedente de psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit
ulcerativ, boal Crohn) - 2

Prezena HLA-B27 sau istoric familial de spondilit anchilozant; sindrom Reiter, cervicit,
psoriazis, enterocolopatie cronic. - 2

RSPUNSUL LA TRATAMENT
12.

mbuntirea evoluiei sau dispariia simptomatologie bolii reumatice n mai puin de 48 de ore
de la administrarea AINS sau reapariia durerii la mai puin de 48 de ore de la suprimarea
administrrii de AINS - 2

Spondilita anchilozant
Definiie

Boal cu etiologie necunoscut din grupul spondilartritelor

seronegative, caracterizat printr-o inflamaie cronic i anchilozant a
articulaiilor sacroiliace i coloanei vertebrale.

Etiologie. Epidemiologie

mai frecvent la brbai tineri ntre 15-30 ani

raport B/F = 2.5/1
inciden 1/1000 locuitori
> 90% aparin clasei HLA-B27 (predispoziia genetic)
etiologie necunoscut:

intervenia Klebsiellei, plasmidiilor sau bacililor enterici Gram

negativi

rolul favorizant al suprasolicitrilor fizice, efortului prelungit sau

microtraumatismelor repetate
asocieri cu colita ulceroas, boala Whipple, boala Crohn, sindromul
Behet, psoriazis sau sarcoidoz

Patogenie

predispoziia genetic
6 subtipuri structurale ale moleculei HLA-B27
interaciunea moleculelor de HLA-B27 cu diveri ageni microbieni (n
special Klebsiella pneumoniae)

Spondilita anchilozant
Anatomie patologic

sacroileita = prima manifestare

esut de granulaie subcondral

eroziunea cartilajului cu debut iliac nlocuire progresiv prin
esut de regenerare (fibrocartilaj) care apoi se osific

corespondentul radiologic= eroziunile corticale cu condensare

subcondral i pseudolrgirea spaiului articular, iar ulterior
osificarea (anchiloz articular)
coloana vertebral:

esut de granulaie la jonciunea ntre inelul fibros al discului

cartilaginos i corpul vertebral, cu distrugerea fibrelor profunde
ale inelului fibros i osificare cicatriceal sindesmofite

ulterior apar puni osoase intervertebrale (coloan de

bambus)
modificri la nivelul corpilor vertebrali:

eroziuni ale unghiului anterior (semnul Romanus)

osteoporoz difuz
aspect de vertebr ptrat

Spondilita anchilozant
Anatomie patologic

artrita periferic: panus ce erodeaz i distruge cartilajul normal

dup care se produce osificarea i anchiloza articular. Nu apar
viloziti sinoviale ca n PR
entezita: inflamaia inseriilor osoase ale tendoanelor i
ligamentelor, iniial eroziv, distructiv cu osificare cicatriceal
ulterioar
manifestri extraarticulare:
oculare (uveit anterioar acut, leziuni cicatriceale ale irisului)

cardiace (IAo)

intestinale (leziuni inflamatorii ale mucoasei colonului i valvei

ileocecale)

Spondilita anchilozant
Tablou clinic

Modaliti de debut

debut central:
dureri persistente n regiunea fesier supero-intern sau
lombar, unilaterale, bilaterale, sau alternativ n bascul
cu iradiere sciatic nalt
redoare matinal care cedeaz n timpul activitii fizice

rareori debut dorsal sau cervical, cu dureri intermitente cu

exacerbri nocturne
manifestri generale: greuri, inapeten, astenie fizic,
subfebriliti
debut periferic (20%)
oligoartrit subacut sau cronic, asimetric predilect la
nivelul mb inf

entezopatii (tendinit achilian, fasciita plantar cu talalgii)

debut mixt (25%)
cu manifestri extraarticulare: cel mai frecvent uveit
anterioar acut

Spondilita anchilozant
Tablou clinic

Perioada de stare

evoluia = progresiv ascendent cu anchiloz vertebral n stadii finale

Stadiul sacro-iliac

dureri n regiunea fesier supero-intern cu iradiere sciatic nalt

durerea provocat la examinarea articulaiilor sacro-iliace

Stadiul lombar

dureri lombare sau lombosacrate cu limitarea progresiv a mobilitii

tergerea lordozei lombare fiziologice

diminuarea micrilor de flexie anterioar i lateral la acest nivel

contractur muscular de aceeai parte (semnul corzii de arc

Forestier)

testul Schober < 5 cm

distana degete-sol la flexia anterioar a coloanei vertebrale

Stadiul dorsal

dureri dorsale sau toracice inferioare

cifoza/ rectitudine dorsal

disfuncie ventilatorie de tip restrictiv

msurarea circumferinei toracelui pe linia mamelonar n I i E

Stadiul cervical

dureri persistente, redoare i uneori contractur muscular

mobilitii cervicale (indici occiput-perete, menton-stern, urecheumr)

Spondilita anchilozant
Tablou clinic

artrite periferice: 50%, trenante, mai puin distructive ca n PR, dar cu

tendin pronunat de evoluie spre anchiloz osoas
membrul inferior
simfiza pubian la femei cu dureri intense
mai rar membrul superior.
talalgii frecvente: localizare inferioar sau posterioar
alte entezite: dureri intense cu limitarea micrilor membrului inferior

Stadiul avansat

pierderea mobilitii ntregii coloane postur caracteristic (de

schior)

Manifestrile extraarticulare

mai frecvent ntlnite n stadiile avansate ale bolii.

Afectarea ocular:

uveita anterioar (40%) do unilateral cu dureri, fotofobie, lcrimare

irita, uneori recidivant

Afectarea cardiac
insuficien aortic secundar procesului inflamator care intereseaz
sigmoidele aortice. Se poate nsoi de crize anginoase sau BAV
Afectarea pulmonar: rar, n formele severe de SA

fibroz interstiial apical uni/bilateral

chiste pulmonare suprainfectate cu bacterii sau fungi (Aspergillus)

Spondilita anchilozant
Explorri paraclinice

Examenul radiologic
sacroileita bilateral
la debut tergerea conturului osos cu pseudo-lrgirea spaiului
articular
ulterior aspect neregulat datorit eroziunilor osoase margine
de timbru potal (semnul de Sze
osteoscleroz periarticular cu creterea opacitii osoase la nivel
sacroiliac
anchiloza osoas cu dispariia interliniei articulare sacroiliace
radiografia coloanei vertebrale (fa i profil)
osificri subligamentare anterioare i laterale
sindesmofite, mai precoce la nivel T
12-L1 (semnul Venz)
coloan n trestie de bambus
semnul Romanus: eroziunea juxtadiscal a unghiului vertebral
anterior vizibil pe radiografia de profil
dispariia concavitii conturului vertebral anterior vertebre
ptrate
osteoporoza corpilor vertebrali
tardiv spondilodiscit cu angulaii importante ale coloanei
tasri ale corpilor vertebrali cu osificri discale anterioare (bloc
vertebral)

Spondilita anchilozant
Explorri paraclinice

Examenul radiologic
radiografia articulaiilor periferice:

entezita: leziuni erozive, osteofitice sau osteocondensate

scintigrafie osoas

tomografie computerizat
rezonan magnetic nuclear
Explorri biologice
antigenul HLA-B27 (90-95%)

anemie moderat, normocrom, normocitar

VSH crete n puseele evolutive

IgA crescut (asociat uneori cu GN cu depozite de IgA)

FR, AAN abseni

fosfataza alcalin crescut (50% dintre formele avansate)

normal sau
pensri ale interliniei articulare
eroziuni
demineralizri osoase
anchiloze la nivelul articulaiei coxofemurale sau simfizei pubiene

Spondilita anchilozant
Diagnostic pozitiv

criteriile New York modificate:

lombalgii sau dureri dorso-lombare > 3 luni care nu
cedeaz n repaus, dar sunt ameliorate prin exerciii
fizice
limitarea mobilitii coloanei vertebrale n cele 3
planuri
limitarea amplitudinii expansiunii toracice cu
respiraia sub 2,5 cm
sacroileita demonstrat radiologic
asocierea criteriului radiologic cu unul dintre criteriile
clinice prezentate

Diagnostic diferenial
Sacroileita de alt natur: artrite reactive, reumatism psoriazic
Hiperostoza vertebral anchilozant (boala Forestier Rotes-Querol
Boala Scheuermann (cifoza adolescentului., osteocondrita juvenil.)
Ileita condensant
Hernia de disc cu sciatic vertebral
Spondilodiscita
Tumorile coloanei vertebrale (primitive sau secundare)
Poliartrita reumatoid seronegativ
Evoluie
n pusee separate de perioade de acalmie cu afectarea n totalitate
a coloanei vertebrale dup 10-20 de ani

Spondilita anchilozant

Complicaii

vertebrale:

fractura de corp vertebral chiar la traumatisme minime,

determinnd tetraplegie sau mai rar paraplegie

sindromul de coad de cal

pulmonare:

fibroza apical unilateral sau bilateral

suprainfecii cu Aspergillus

disfuncie ventilatorie restrictiv cu insuficien respiratorie

cardiace:

IAo

BAV grad III

amiloidoz cardiac
oculare:

uveit anterioar acut

irit
renale:

nefropatia glomerular cu IgA

amiloidoza renal

Prognostic

mai sever dac debutul este precoce n timpul adolescenei

evoluia este mai agresiv la sexul brbtesc

Spondilita anchilozant
Tratament

nu exist un tratament curativ

activitatea fizic este permis n formele uoare
repaus prelungit 12-18 ore pe pat tare n formele
severe, n puseu
diet hipercaloric

Tratament
A. Terapia convenional
I. medical - AINS
- droguri antireumatice modificatoare de
boal
II. fizical - recuperatorie
III. chirurgical
B. Terapii biologice

Spondilita anchilozant
Tratament medicamentos

AINS:

cele COX2 eficienta similara celor neselective cu avantajul

efectelor adverse digestive reduse; atentie rscul trombotc
test terapeutic, se merge la doze maxime
alte AINS: diclofenac, piroxicam, meloxicam, ketoprofen,
celecoxib

DMARDs:

sulfasalazina 2-3 g/zi i mesalazina 800mg/zi

srurile de aur

antimalaricele
rspuns terapeutic nesatisfctor

azathioprina rspuns terapeutic modest

methotrexat la pacienii cu SA refractar la AINS

CORTICOSTEROIZII

valoare terapeutic n controlul simptomatologiei SA rezistente la

AINS

administrare po/puls terapie/injectabil intraarticular

BIFOSFONAII

inhibitori poteni ai resorbiei osoase osteoclastice utili n

terapia
osteoporozei i dterminrilor metastatice osoase pamidronat,
alendronat, risedronat

TERAPIA BIOLOGIC anticorpi monoclonali

infliximab 5mg/kg pev la 0, 2, 6s i repetat la 6s

etanercept

Spondilita anchilozant
Tratament
Tratament ortopedic chirurgical
pt tendin la deformri ale coloanei vertebrale sau anchiloze
invalidante

corsete gipsate pentru cifozele dorsale

proteze coxofemurale

subluxaii atlantoaxiale i atlantooccipitale

fracturi i dislocri vertebrale

stenoze spinale

Tratament balneofizical

n fazele de acalmie pt pstrarea mobilitii articulare

kinetoterapie, hidroterapie (not)

n perioadele de stabilitate a bolii pot fi recomandate i curele

helioma-rine sau curele termale n staiunile cu profil reumatologic

Sindromul Reiter-FiessingerLeroy
Definiie

sdr uretro-conjunctivo-sinovial=artrit reactiv+uretrit/cervicit+

conjunctivit

Inciden

aproape exclusiv tinerii de 18-40 ani, B/F= 5/1

HLA-B27 prezent n 80%

Etiopatogenie

forma postdizenteric

dup episoade diareice acute

germeni: Sh flexneri sau dysenteriae, mai rar Salmonella, Yersinia,

Campylobacter, Clostridium
frecvena egal pe sexe
forma dup infecii venerice
mai frecvent la brbaii tineri

determinat de Chlamydia trachomatis / psittaci

rar dup infecii cu Ureaplasma urealyticum (rolul micoplasmelor incert)
Mecanismul patogenic:
incomplet elucidat
similitudinea antigenic ntre antigenul HLA-B27 i GP din peretele
bacterian
anticorpi anti-chlamydia la 50% din formele dup infecii venerice
anticorpi anti-Yersinia circulani i secretori

Sindromul Reiter-FiessingerLeroy
Tablou clinic

episod infecios digestiv sau genital

interval de laten 1-4 S
triada artrit-uretrit-conjunctivit +/- leziuni cutaneo-mucoase i
cardiace
semne generale la debut : febr, astenie fizic, scdere ponderal
artrita:
de obicei mono sau oligoarticular, asimetric, trenant (1-4 S)
tumefacie important i dureri intense
localizat mai frecvent la articulaiile mari ale membrelor inferioare
uneori epanament voluminos (genunchi)
frecvent tendinite i fasciite (entezopatii)
rar afectare axial sacroiliac i interapofizar
afectarea ocular:
conjunctivita care se vindec rapid
rareori complicaii (irit, keratit)
Leziunile urogenitale:
uretrit la brbai, de obicei de la debut, nespecific, se vindec uor
cervicit/salpingit la femei, mai greu diagnosticate deoarece acuzele
subiective sunt minime
Alte manifestri clinice:
ulceraii bucale, leziuni cutanate (keratodermia blenoragic)
manifestri cardiace (IAo, BAV)

Sindromul Reiter-FiessingerLeroy
Explorri paraclinice

creterea VSH, fibrinogen, 2-globuline, leucocitoz, prot C reactiv

prezent
ex lichidului articular: aspect inflamator nespecific
Rx articular

normal n stadii iniiale, necesitnd scintigrafie osoas sau CT

n formele cronice, recidivante: osteoporoz, ngustri ale

interliniei articulare, eroziuni osoase, hiperostoze, spiculi osoi
sacroileit unilateral cu sindesmofite de dimensiuni mai mari i
asimetrice
HLA-B27 n 80%

Diagnostic pozitiv

exclusiv clinic: subiect tnr, cu infecie digestiv / genital urmat

de artrit, conjunctivit, uretrit i/sau cervicitei i HLA-B27 pozitiv

Diagnostic diferenial

artrita gonococic
artritele septice
artrita psoriazic
reumatismul articular acut
spondilita anchilozant
poliartrita reumatoid seronegativ

Sindromul Reiter-FiessingerLeroy
Evoluie i prognostic

evoluie favorabil cu remisiuni la 2-6 S de la debut

recidive frecvente n urma unui nou contact cu agentul declanator.
15-30% din pacieni au evoluie cronic nefavorabil cu uveit
anterioar i apariia n timp a spondilitei anchilozante

Tratament

antibiotice pt agenii etiologici:

tetraciclina 2 g/zi / doxiciclina 100 mg/zi pn la 3 luni/

claritromicina
1g/zi/ azitromicina durata tratamentului 10-14 zile
AINS controlul durerii i al diasabilitii: indometacin, diclofenac,
naproxen
corticoterapie local n monoartrite, entezite i n leziunile oculare
(irit)
n formele severe, prelungite intervenii patogenice DMARDs
salazopirin 2-3 g/zi eficient n determinrile articulare
periferice, nu
influeneaz manifestrile axiale

methotrexat
afectarea ocular antibiotice/ corticoizi/ midriatice/ ageni anti-TNF
afectarea cutanat corticoizi topici/ creme keratolitice/ retinoizi/
PUVA-ter.

Artritele enteropatice
Definiie

manifestri articulare apar n evoluia colitei ulcerative, bolii Crohn i la

pacienii cu by-pass intestinal.

Epidemiologie

20% din pacienii cu boli inflamatorii intestinale nespecifice

inciden aproximativ egal pe sexe

Etiopatogenie

necunoscut
sacroileita este mai frecvent la pacienii HLA-B27+

Tablou clinic

debuteaz acut n fazele de exacerbare a bolii intestinale cu semne

celsiene

Artrite enteropatice periferice

localizare cea mai frecvent la nivelul genunchilor i gleznelor

iniial poate fi monoarticular, n evoluie devine simetric, bilateral
durat variabil
vindecare de obicei fr sechele
manifestri extraarticulare: eritem nodos, aftoz bucal, leziuni
oculare
paraclinic: CIC (25%), HLA-B27 negativ, Rx osoas normal n
majoritatea cazurilor
tratament = al suferinei digestive (glucocorticoizi, atb, salazopirin)

Artritele enteropatice
Artrite enteropatice axiale

1-15%
clinic: dureri lombosacrate mai intense dimineaa, cedeaz dup
micare sau exerciii fizice
evoluia spondilitei = independent de cea a bolii inflamatorii
digestive
evolueaz progresiv ctre anchiloz
uneori artrite periferice asimetrice i manifestri extra-articulare
(irit)
paraclinic: HLA-B27 (50-75%), sacroileit
tratament: glucocorticoizi pt afeciunea digestiv + AINS +
balneofiziote-rapie

Artrite enteropatice la bolnavii cu by-pass intestinal

patogenie imun: proliferare bacterian intestinal resorbie

sangvin a atg bacteriene atc i CIC
clinic: do articulaii mici, migrator, durat scurt, nu las deformri
frecvent manifestri extraarticulare cutaneo-mucoase (erupii
veziculare sau papuloase), fenomen Raynaud sau manifestri
oculare
paraclinic: HLA-B27 absent la majoritatea bolnavilor
tratament: AINS + tetraciclin + tratament chirurgical (refacerea
continuitii tubului digestiv)

Artrita psoriazic
Definiie

inflamaie articular cronic care afecteaz 5-8% dintre pacienii

cu psoriazis

Inciden i prevalen

debuteaz de obicei ntre 30-50 ani

inciden 0,1%
uoar predominan la femei

Etiopatogenie

necunoscut
factori infecioi virali sau bacterieni

factori traumatici

dezechilibre imunologice

predispoziia genetic:

agregare familial pt psoriazis(1/3

HLA-B27 n peste 50% din cazurile cu afectare axial

HLA-B39, HLA-B3 i HLA-DR7 pt interesarea articulaiilor

periferice

Artrita psoriazic
Tablou clinic

do artrita psoriazic apare la civa ani dup dermatoz

n 10% din cazuri afectarea articular precede manifestrile cutanate
debut progresiv, insidios oligo / monoarticular, doar n 10% din cazuri
boala poate debuta acut poliarticular
forme cu pelvispondilit la debut
n perioada de stare:
oligoartrita asimetric (50%): articulaiile IFP, IFD, MCF, MTF, cu
redoare matinal, asimetric, asociat frecvent cu leziuni
eritemato-scuamoase periunghiale i entezopatii
poliartrita simetric mutilant (25%, B/F=2/1):
manifestrile cutanate i articulare apar de regul simultan
artrite distructive, mutilante, localizate tot pe articulaiile mici, cu
eroziuni osoase, leziuni osteolitice, efilarea i scurtarea epifizei
osoase (acroosteoliza reumatismului psoriazic), onicodistrofie, cu
evoluie ctre anchiloz
artrita membrelor: articulaiile mari ale mb superioare i inferioare
artrita sacroiliac (20%, mai frecvent brbai) cu sacroileit i/sau
spondilit, mai frecvent unilateral
manifestri extraarticulare rare: nodoziti subcutanate, afectare
ocular (irit), sindrom Sjgren sau amiloidoz

Artrita psoriazic
Explorri paraclinice

anemie normocrom
teste inflamatorii pozitive
HLA-B27 n 50% din cazuri
examenul radiologic: tumefacia prilor moi, eroziuni, geode,
demineralizri, subluxaii i anchiloze articulare

caracteristic:

eroziuni la nivelul articulaiilor IFD

leziuni osteolitice ale ultimei falange i rezorbii osoase ale

epifizelor falangiene cu aspect de toc n climar sau
degete telesco-pate
osteofitoz peridiafizar sau juxtaarticular
sacroileita = unilateral a articulaiilor sacroiliace
sindesmofite mari, unilaterale, asimetrice
sindesmofitele cervicale prezente din primele stadii
tomografia computerizat i scintigrafia osoas: afectarea precoce
a articulaiilor sacroiliace

Artrita psoriazic
Forme clinice

periferic asociat frecvent cu HLA-Bw38

axial (pelvispondilita psoriazic) mai frecvent la B (B/F=4/1), asociat
cu HLA-B27. Progresia leziunilor spre anchiloz vertebral este mult mai
lent
artrita mutilant (4-5%) cu leziuni osteolitice i distrucii osoase care
determin n final anchiloze articulare

Diagnostic pozitiv

leziuni cutanate de psoriazis + artrit

Diagnostic diferenial

alte afeciuni cutanate: dermita seboreic, eczema, onicomicoza

artrita psoriazic:
sindromul Reiter
spondilita anchilozant

poliartrita reumatoid seronegati-v

artrita gutoas

artrozele interfalangiene

Evoluie i prognostic

evoluie trenant, cm frecvent favorabil cu excepia artritei mutilante

Complicaii:

amiloidoz
efectele iatrogene ale medicaiei antiinflamatoare

Artrita psoriazic
Tratament

AINS

aspirina 2-3 g/zi cu protecie gastric

indometacin

fenilbutazon n caz de pelvispondilit psoriazic

corticoterapia

n formele active care nu rspund la AINS

PDN 10 mg/zi

intraarticular cu preparate cu aciune lung (Volon, Kenalog, Kenacort) n

formele trenante limitate la una sau cel mult dou articulaii
terapie de fond cu viz modificatoare de boal

sulfasalazina 2-3g/zi- control acceptabil al formelor spondilartropatice i

articulare dar ineficece sub aspect dermetologic

methotrexat 7.5-15 mg/sptmn n 3 prize la 12 ore interval-ind. n

formele cu potenial distructiv, actual n fruntea opiunilor terapeutice

azathioprina

ciclosporina 3-5mg/kg controlul formelor poliarticulare, efect favorabil

asupra afectrii cutanate

asocieri ciclosporin-methotrexat-forme severe de AP

antimalaricele- efect favorabil articular dar pot exacerba lez. Cutanate

leflunomid(Arava) nc. 1oomg/zi-3 zile, ntreinere 20mg/zi-rsp.favorabil

terapii biologice- infliximab, etanercept

Artrita psoriazic
Tratament
Controlul leziunilor cutanate

intervenie patogenic comun asupra mecanismelor

lezionale articulare i cutanate dar i prin abordare
dermatologic particular
retinoizii- derivai de sintez ai vit. A, adm po/gel
PUVA-terapia psoriazisului cu efecte benefice cutanate
i articulare: metoxipsoralen + radiaii UV tip A
Prevenia distruciei articulare i a handicapului
kinetoterapia n perioadele de acalmie ale bolii.
tratamentul ortopedico-chirurgical

pt monoartrite trenante care nu rspund la

tratamentul medicamentos
sinovectomii
intervenii corectoare
implantarea de proteze articulare

Sindromul Behet
Definiie

vasculit cronic plurisistemic de etiologie necunoscut,

caracterizat prin aftoz bipolar, artrit, uveit, manifestri
nervoase, vasculare i gastrointestinale

Inciden

frecven mai mare n bazinul mediteranean i Japonia

inciden 1-10/100000 locuitori
B/F =3/1
vrsta medie de debut 20-40 ani

Etiopatogenie

incomplet cunoscut
factori genetici:

HLA-Bw51, HLA-DR2, HLA-DR4, HLA-DR7 (manifestri oculare i

cutaneo-mucoase)

HLA-B27 (pt formele predominant articulare)

vasculit autoimun determinat de hiperfuncia ly B asociat cu
diminuarea activitii ly Ts
CIC i atc antimucoas bucal n 50% din cazuri

Sindromul Behet
Tablou clinic

Manifestri cutaneo-mucoase
cm frecvent modalitate de debut
aftele bucale evolueaz n pusee cu durata de 1-2 S, fr sechele
dar cu recidive frecvente la intervale scurte de timp
aftele genitale, mai puin frecvente, se ntlnesc mai ales la femei
uneori aftoz digestiv extins cu interesarea
esofagului (disfagie)

stomacului (dureri epigastrice, vrsturi)

colonului (dureri pe cadrul colic, diaree)

pseudofoliculit necrotic necentrat pe firul de pr, eritem nodos,
papule, vezicule, pustule, piodermit, eritem polimorf
hipersensibilitate cutanat nespecific la locurile de injecie care
poate orienta diagnosticul pozitiv
Afectarea ocular
80%
clinic: irit, conjunctivit, keratit, episclerit, uveit, nevrit optic
sau ocluzia vaselor retiniene. Cm frecvent se vindec n cteva
sptmni, dar recidiveaz.

Sindromul Behet
Tablou clinic

Afectarea articular (50%)

poate precede aftoza / apare concomitent
cedeaz n zile / sptmni, foarte rar > 3 luni
monoartrite localizate la genunchi sau glezne
rar poliarticular asimetric, dureaz 4-5 zile, se vindec fr sechele
recidive frecvente, fr deformri sau distrucii osoase
Manifestrile neurologice (20%)
sdr de trunchi cerebral
meningo-mielite cu paralizie
sindroame cerebeloase
stri confuzive, epilepsie, afazie
f rar manifestri de encefalopatie, dar cu prognostic nefavorabil (cm
frecvent exitus)
Manifestri cardio-vasculare
flebite superficiale recidivante i uneori tromboze profunde
afectare arterial: aortit, anevrisme periferice, tromboze arteriale
Alte manifestri clinice
febr moderat
afectare pulmonar prin vasculit: hemoptizii repetate
afectare renal cu proteinurie i hematurie microscopic (GN
proliferativ cu depozite de C3 i IgG)

Sindromul Behet
Explorri paraclinice

anemie moderat, normocrom, normocitar

sindrom inflamator nespecific
FR negativ
C total i C3 N/uor crescut
anticorpi anti-mucoas bucal n ser
CIC crescute la 50% din pacieni
plasmina, activatorul plasminogenului i PDF cresc n puseele
acute
biopsia cutanat: vasculit inflamatorie cu depozite de C i Ig

Sindromul Behet
Diagnostic pozitiv

Criterii majore

Criterii minore

artrite sau artralgii localizate la articulaiile mari

manifestri cardio-vasculare
manifestri gastrointestinale
manifestri nervoase
antecedente familiale de boal
3 M/ 2 M + 2m
Criteriile internaionale (1990):
ulceraii bucale recurente: recidivante de cel puin 3 ori n 12 luni;

n plus, dou din manifestrile urmtoare:

ulceraii genitale recurente
leziuni oculare: uveit anterioar sau posterioar, vascularit retinian
leziuni cutanate: pseudofoliculit, eritem nodos, leziuni papulopustuloase, noduli acneiformi
test patergic pozitiv la 24-48 ore

aftoz bucal
aftoz genital
leziuni oculare (irit sau uveit cu hipopion)
leziuni cutanate (pseudofoliculit, eritem nodos, hipersensibilitate la
locul injeciilor intradermice)

Sindromul Behet
Evoluie i prognostic

pusee de 2-4 S separate de perioade lungi de remisiune

prognostic nefavorabil

vrsta tnr
sexul femeiesc

manifestri neurologice sau oculare

Complicaii

deces:

hemoptizie masiv
meningo-encefalit

ruptur de anevrism arterial

Sindromul Behet
Tratament

AINS pt manifestrile articulare

puncie evacuatorie injecii intraarticulare cu cortizonice pt colecii
lichidiene articulare
PDN 1 mg/kgc/zi 6 S pt complicaii oculare i neurologice, dup
care se scade treptat
imunosupresoare n cazurile rezistente la corticoterapie n doze
mari
colchicin 1 mg/zi n tratament de fond pt prevenirea recidivelor
articulare sau cutaneo-mucoase
levamisolul i ciclosporina A n formele uoare

Boala Whipple
Definiie

afeciune rar caracterizat prin artrit + sdr de malabsorbie cu

steatoree, scdere ponderal + hiperpigmentare cutanat +
adenopatii

Etiopatogenie

mai frecvent la brbai

infecie produs de Tropheryma whippelii
digestiv: inflamaie cronic jejunal, infiltraie masiv a laminei
propria cu macrofage PAS-pozitive, dilatarea vaselor limfatice din
vilozitile intestinale
obstrucie limfatic malabsorbie, enteropatie cu pierdere de
proteine

Boala Whipple
Tablou clinic

90% debut prin artrit

Artrita

acut, migratorie i fugace

mai frecvent genunchi i glezne

evoluie favorabil, fr sechele

5% dintre pacieni pot dezvolta n timp spondilit anchilozant

Manifestrile extraarticulare-frecvente:

febr
edeme gambiere prin hipoproteinemie

poliserozit
hiperpigmentare cutanat

noduli subcutanai

poliadenopatii.

afectarea SNC (40%): tulburri de memorie, confuzie, stri

depresive, cefalee, diplopie, edem papilar

Boala Whipple
Explorri paraclinice

testele inflamatorii nespecifice

hipocarotenemie, hipoalbuminemie
HLA-B27 prezent n 30%
radiografiile osoase: rar eroziuni articulare sau modificri de
sacroileit
ecografia abdominal, CT i RMN pt evidenierea atingerilor
digestive, car-diace, ganglionare sau nervoase
biopsia mucoasei intestinului subire:
obligatorie pt dg pozitiv
evideniaz incluziunile PAS pozitive din lamina proprie i
abunden de macrofage cu citoplasm spumoas

Diagnostic pozitiv

tabloul clinic tipic + aspectul histologic caracteristic la biopsia

jejunal
Diagnosticul prezumtiv:
sdr de malabsorbie + dou dintre criterii:

afectarea strii generale

hiperpigmentare cutanat cu nuan ocru

prezena de artrite sau artralgii

poliserozit

Boala Whipple
Evoluie

nefavorabil n absena tratamentului

sub tratament: remisiunea manifestrilor clinice i uneori
histologice

Tratament

penicilin G 1.2 milioane UI/24 ore + streptomicin 1 g/zi 2 S, apoi

tetra-ciclin 1 g/zi 1 an (recidive relativ frecvente)
biseptol 4 tb/zi minim un an
corticoterapia n cazurile severe

Osificarea articulaiilor
sacroiliace

Modificarile radiologice ale coloanei

vertebrale
La nivel dorsolombar apar osificari supraligamentare
anterioare si laterale
La debut apar sub forma unor mici spiculi verticali
descendenti si reducerea conturului distal ca o fina linie de
penita.
Primele vertebre afectate sunt: D11, D12, L1 si L2, iar pe
radiografia de fata apar sub forma unor mici spiculi, ce
coboara de la un corp vertebral la altul.
Osificarea incompleta da aspectul de stalactite si stalagmite.
Cind osificarea este completa apar sindesmofitele, cu
dezvoltare verticala, longitudinala si continuitate
Intr-o faza avansata, osificarile intersomatice dubleaza
conturul majoritatii discurilor cu producerea unui aspect de
coloana de bambus pe radiografia de fata.
Ligamentele interspinoase si cele galbene se pot osifica

Modificarile radiologice ale coloanei

vertebrale
In perioada initiala a S.A.apare rectitudinea coloanei
lombare
Semnul Romanus apare precoce(aspect patrat al vertebrei
la radiografia de profil)-produs prin eroziunea unghiurilor
vertebrale anterioare superior si inferior, cu lipsa
concavitatii conturului vertebral anterior
Poate exista o hipertransparenta vertebrala in general
tardiva, uneori precoce, in care caz osificarile
intersomatice sunt putin dezvoltate

Simfiza pubiana poate fi:

erodata

marginita de osteoscleroza
ankilozata

Sindesmofite ce determin aspect

de bambus a coloanei

Anchiloz osoas
intervertebral de-a lungul
marginilor anterioare

Aspect bambusa coloanei

Coloan cervical n
S.A.

Semnele radiologice ale artritelor membrelor

nu au nimic particular

Coxita
hipertransparenta osoasa difuza
subtierea interliniei
neregularitatea contururilor osoase

Simfizit pubian

Infiltrarea difuz a spaiului

sinovial
Eroziuni osoase
ngustarea spaiului articular
Osteofite condilare
Entezopatia patelei

Tomografia computerizat
Evideniaz sacroileita n stadiile precoce
Permite diagnosticul diferenial cu alte
sacroileite
Are grad redus de iradiere

Rezonana magnetic nuclear

Identific n stadiile precoce sacroileita i
entezitele
Aspect de sacroileit acut a
articulaiei sacroiliace drepte cu
edem a mduvei osoase i
eroziune

Creterea emisiei de cldur la nivelul

articulaiei sacoiliace dreapt i a sacrului

Creterea emisiei de cldur la

nivelul articulaiei sacroiliace i
coloanei lombare modelDiamond

Creterea emisiei de cldur la nivelul

articulailor sacoiliac dreapt i oldului drept

Scintigrafia articular
Evideniaz afectarea articulaiilor sacroiliace
naintea modificrilor radiologice
Scintigrafia sacroiliac cantitativ
Apreciaz comparativ radioactivitatea ntre articulaia
sacroiliac i sacru sub forma unui raport
Util n diagnosticul precoce al SA

MANIFESTRI CLINICE
manifestrile focarului primar:
uretrit
diaree

perioad de laten de 1-3 S

perioada de stare

manifestri generale
artrita
leziuni urogenitale
modificri cutaneo-mucoase
leziuni oculare
tulburri gastro-intestinale
alte manifestri

MANIFESTRI CLINICE
manifestri generale
febr rar
rar stare toxic

artrita:

redoare matinal
mialgii
artralgii
De regul sunt afectate
articulaiile membrelor inferioare.
Inflamaia este de obicei moderat (exc genunchii).
entezopatia:
ngroarea uniform a degetelor
tendinit achilian,

afectarea axial:

debuteaz prin dureri lombo-sacrate sau fesiere, iniial fr

reducerea mobilitii i fr modificri radiologice
rar n evoluie leziuni axiale similare spondilitei anchilozante

MANIFESTRI CLINICE
manifestri urogenitale
la brbai:

uretrita apare de obicei nc de la nceputul bolii

frecvent se manifest prin arsuri micionale
nespecific
se vindec uor
se pot asocia: prostatita, balanita eroziv sau orhiepididimit.

la femei:
cervicit / salpingit
acuze subiective minime

MANIFESTRI CLINICE
leziuni cutaneo-mucoase:
balanit circinat
keratodermia blenoragic cu erupii papuloase hiperkeratozice localizate pe palme i plante (12-14%)
eritem nodos n formele asociate infeciei cu Yersinia

Keratodermie papulopustuloas la un pacient cu

artrit gonococic

MANIFESTRI CLINICE

manifestri oculare:
conjuctivita:

frecvent n formele enterale determinate de Shigella,

Salmonella, Campylobacter
35% n formele cu etiologie urogenital
se manifest cu roea, lcrimare, rar fotofobie
de regul este steril i se vindec n 1S
uveita

(irita)
apare
ca
manifestare
independent la pacienii
HLA B27 pozitivi
primul atac este unilateral
i acut (2-4S)
poate determina sechele

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
n stadiile iniiale tumefacia prilor moi (aspect n crnat
semnul radiologic caracteristic = proliferarea osoas:
periostit linear
periostal spurs la
nivelul inseriei tendinoase: calcaneu, tuberozitatea ischiadic
sau tibial, trohanter
calcificarea inseriilor
ligamentare cu apariia de spiculi osoi.
anchiloza osoas este
rar

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
afectarea articulaiilor sacroiliace:
sacroileit unilateral (Dg cu spondilita anchilozant)
la debut; n evoluie cronic 70%
sindesmofite de dimensiuni mai mari dispuse asimetric
(tipic T10-T12 i L1-L3)

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
afectarea articulaiilor sacroiliace:
examenul CT evideniaz afectarea articulaiilor sacroiliace cu sensibilitate superioar examenului radiologic
clasic

Sacroileit bilateral
asimetric la un
pacient cu sdr Reiter

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
afectarea discurilor intervertebrale:
RMN

diagnosticul entezitei:
RMN
scintigrafie
ecografie (50%) din pacieni prezint modificri

diagnosticul osteoporozei:
cuantificare CT
Entezit evideniat
RMN la un pacient cu
artrit reactiv