CASO CLINICO DE PERIODONCIA

GRUPO DE PRACTICA: E
N DE HISTORIA CLINICA: 83471
ALUMNO: MORALES BLAS, YANETH
DOCENTE: Dra. Huaylas

 I. ANAMNESIS:

1. FILIACION
Apellido: Blas Nez
Nombres: Nancy
Edad: 50 aos
Fecha de nacimiento:
22/06/64
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Religion:Catolico
Lugar de nacimiento: Lima
procedencia: Lima
Grado de instruccin: Primaria
Ocupacin: Ama de
casa
Domicilio: Av.: La Libertada Chancay
RIESGOS: ASA I

 2. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente viene para la fase de mantenimiento

Expectativa del paciente: Que sus encas queden

sanas
Tiempo de enfermedad : Hace 2 aos
Forma de inicio: Insidioso
Progresivo

Evolucin:

Signos y sntomas principales: Se acumula resto de

comida en las encas
y tiene mal aliento.

3. ANTECEDENTES
3.1. Antecedentes Sistmicos:
Ud. sufre de alguna enfermedad?

si

Toma algn medicamento ?

si

N
O

si

N
O

si

N
O

Sufre de diabetes?
Sufre de enfermedades
cardiovasculares ?

Sufre de obesidad?
si
Tiene algn tipo de alergia
si
Le han diagnosticado ansiedad?
si
Ud. ha sido hospitalizado y/o operado si

N
O
NO
N
O
NO

Ha tenido heridas que no cicatrizan?

si

Ha realizado transfusiones
sanguneas?

si

Esta usted embarazada?

si

NO
NO
NO

Ud. Fuma cigarrillo?

si

Cual?

Vescula

3.2. Antecedentes Periodontales

Cuando fue su ultima profilaxis
dental?

Hace 6 aos

ha recibido tratamiento de
encas?

si

N
O

tiene sangrado de encas al

cepillarse?

si

N
O

Cepillado por la noches

siente que tiene mal olor en la

boca?

si

N
O

Levantarse por las

maanas

si

N
O

ha perdido piezas dentarias?

si

N
O

Motivo?: Caries
aos

Ud. Utiliza prtesis?

si

N
O

Tipo: PPR
meses

si

N
O

presenta sensibilidad dentaria?

Ha recibido tratamiento
ortodontico?

Edad: 36

Hace: 3

3.3 Hbitos de higiene

Cual es su frecuencia de
cepillado?

1vez/
dia

2veces/
dia

Ha recibido instruccin de
higiene bucal?

si

No

Que cepillo dental utiliza?

manual

elctrico

Utiliza otros auxiliares de

limpieza bucal?

Hilo
dental

Enjuague
bucal

3veces/ dia
explique

Pasta dental

II. EXAMEN CLINICO

1. EXAMEN CLINICO
GENERAL
Ectoscopia

ABEN, ABEG, LOTEP

Tipo
constitucional

Normolineo
talla:1.53cm

Signos vitales

Presin arterial
temperatura
220/80mmhg
A febril

peso : 55kg
frecuen. Respiratoria
16xmin

pulso
70xmin

2. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

ATM

Dolor a
la

No

Ruido

No

palpacin
Labios

Hidratado
Hmedo

Lnea
de
sonrisa

Halitosis

Si

No

Respiracin
bucal

Si

No

Lengua

conservad alterad
a
a

Piso de boca

conservad
a

Frenillos

Insercin:

Paladar doro

Plano

Baja

media

Alta

Especifique:
Explique:
Explique:
vascular izada

mucos
a
Medio

Enca adherida Enca papilar Enca

marginal
Profundo

FOTOGRAFIAS CLINICAS EXTRAORALES

FRONTAL

PPERFIL
DERECHO

PERFIL
IZQUIERDO

ACERCAMIENTO DE BOCA

LABIOS:
Simtrico, Mediano y
Hmedo


ACERCAMIENTO DE BOCA

LINEA DE SONRISA:
Media

 3. EXAMEN CLINICO PERIODONTAL

Enca
Color

Rosado
Eritematoso

textura
contorno
consistencia
Recesin
Gingival
Sangrado
Supuracin
Biotipo
Gingival

Miller

Plido

Puntillada

Lisa

Regular

Irregular

Firme

Blanda

Si
No
Espontanea
Si

No

II

II

III

Al estimulo
Donde:
Donde:

IV

FOTOGRAFIAS CLINICAS INTRAORALES

OCLUSION

FOTOGRAFIAS CLINICAS INTRAORALES

LATERALIDAD
DERECHA

LATERALIDAD
IZQUIERDA

FOTOGRAFIAS CLINICAS INTRAORALES

MAXILAR
SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

FOTOGRAFIAS CLINICAS INTRAORALES

REBORDE EDENTULO:
CUADRANTE I
SEIBERT:III

REBORDE EDENTULO
:CUADRANTE II
SEIBERT: III

 III. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

Interconsultas
Exmenes auxiliares
Periodontograma
Radiografa
panoramica
Seriada radiogrfica
Tomografa
Toma de modelos
Encerado de
diagnostico
Fotografas
intraorales
Fotografas extra
orales
Otros

PERIODONTOGR
AMA

 V. HALLASGOS RADIOGRAFICOS

Reabsorcin sea horizontal

moderada por mesial y distal de
las pza.: 3.4 y 3.5
Ensanchamiento del ligamento
periodontal en pza.: 3.6 y 3.7.
Presencia de calculo en mesial y
distal de la pza. 3.6
IRL en oclusal compatible con
material restaurador de la pza. 3.6
y 3.7
Perno: pza. 3.5

Reabsorcin sea vertical severa

por distal de la pza. 4.6
Ensanchamiento del ligamento
periodontal de la pza. 4.5 y 4.6
Presencia de calculo en mesial y
distal de la pza. 4.5 y 4.6
IRL en oclusal compatible con
marial restaurador en la pza. 4.7

HALLASGOS RADIOGRAFICOS

TERCER CUADRANTE

CUARTO CUADRANTE

RADIOGRAFIA PANORAMICA

 VI. DIAGNOSTICO

1. De la condicin general
Paciente de sexo femenino de 50 aos con ABEN,
ABEG,LOTEP

2. Dela condicin estomatolgica

Edentulo parcial superior
Bruxismo

3. De la condicin periodontal

Gingivitis asociada a placa , sin otros factores locales

contribuyentes
condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas
Deformidades
o condiciones mucogingivales alrededor del diente:
Recesin gingival
Miller : Clase III
Deformidades o condiciones mucogingivales en rebordes
alveolares
edentulos de Saiber: Clase I
Exceso gingival: Pseudobolsa pieza 3.7

 VII. PRONOSTICO PERODONTAL

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1

2.6
2.7 2.8
B
B B B
B B
B

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1

3.5 3.6 3.7 3.8

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

B B B
B

3.1 3.2 3.3 3.4

 VIII. PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE INICIAL

1.1 . Fase sistmica:

Paciente de buen estado de salud general
1.2. Fase de higiene:
a) Fisioterapia oral: Motivacin y tcnica de cepillado de
stillman
b)Control de placa peridico (IHO): Cada cita
c)Terapia mecnica(raspado y alisado/profilaxis): Raspado y
alisado de la
pza.: 3.1, 3.2
d) Eliminacin de factores locales contribuyentes: No requiere
e) Control de la oclusin: No requiere
f) Reevaluacin: Dentro de 7 das (Post Qx)

2. Fase quirrgica y/o correctiva

Gingivectomia + Gingivoplastia

3. Fase de mantenimiento
Cada 3 meses (Iho, periodontograma y

hallazgos

radiogrficos

PROTOCOLO QUIRURGICO

GINGIVECTOMIA Y
GINGIVOPLASTIA

PASOS PARA LA CIRUGIA PERIODONTAL

ANESTESIA
PREPARACION DE LA ZONA OPERATORIA
INCISION Y DISECCION
SUTURA

 Gingivitis asociada a placa , sin otros factores locales

contribuyentes

condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas

Deformidades

o condiciones mucogingivales alrededor del diente: Recesin

gingival

Miller : Clase III

Deformidades o condiciones mucogingivales en rebordes
alveolares

edentulos de Saiber: Clase I

Exceso gingival: Pseudobolsa pieza 3.7

Edentulo parcial superior

Bruxismo

Paciente de sexo femenino de 50 aos con ABEN, ABEG,LOTEP