HISTORIA CLINICA

Lic. Jackeline Margot Vargas Falcn

CONTENIDO
Introduccin
Definicin
Componentes
Identificacin del paciente
Problema principal o motivo de
consulta
Enfermedad actual o anamnesis
prxima
Antecedentes
Antecedentes Heredo Familiares
Antecedentes Personales No
Patolgicos
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Gineco Obsttricos
Exploracin fsica.

INTRODUCCION
Para atender bien a una mujer embarazada, se
necesita obtener informacin sobre su salud
en general, su salud en el pasado y sus
embarazos y partos anteriores.
Tambin se necesita averiguar cmo le ha ido
con el embarazo actual.
A todo eso se le llama la historia clnica.

LA HISTORIA CLNICA

Definicin: La Historia
Clnica (HC), es un documento
mdico legal que se caracteriza
por ser objetivo y comprensible
por terceros, y no slo por quien
lo escribe; forma parte del
expediente clnico y en ella se
registra
la informacin de la
Componentes:
gestante.
Sus componentes o apartados son:
Identificacin del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes.
Exploracin fsica.

 IDENTIFICACIN

DEL

PACIENTE:
Nombre completo de la
embarazada
Edad
Direccin
Numero telefnico; en
caso de urgencia a
quin avisar.
Grado de instruccin
Ocupacin
Grupo cultural o tnico

 PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSU

En esta seccin se hace una mencin breve
del motivo por el cual la embarazada acude a
consulta.
Por ejemplo:
"La embarazada consulta por
presentar dolor tipo clico

 ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRX

Es la parte fundamental
de la historia clnica, ya
que en ella se precisa el
problema
que
est
cursando la gestante al
momento de consultar.
Se deben sealar los
signos y sntomas que
la
embarazada
ha
presentado y cmo han
evolucionado
en
el
tiempo.
El

relato

es como

un

Es un documento
histrico de lo que a
la
gestante
le
ocurri en los das o
semanas previas a
la consulta.
Interesa
exponga
lenguaje
fcil de
fiel
a

que
se
en
un
directo,
entender,
lo
que

Ejemplo 1: "La gestante de 32 aos con 32

semanas, refiere que el da de hoy (10 de mayo a
las 14:00 pm), inicia con dolor tipo clico
acompaado de dureza abdominal (parecido a un
clico menstrual). Al principio el dolor era
irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se
presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y
lquido
transvaginal.
Menciona
percibir
movimientos fetales y sentir dolor y ardor al
orinar (disuria).
"Con relacin a la disuria, refiere que desde hace
tres das (12 de mayo), inicio con dolor al orinar
(disuria), y a partir de entonces ha miccionado
frecuentemente y en pequeas cantidades
(poliuria).
La
orina
es
turbia
y
muy
concentrada.

 ANTECEDENTES:
En

este

apartado

se

mencionan

distintos

antecedentes ordenados segn su naturaleza.

Las secciones que lo integran son:
Antecedentes Heredo Familiares
Antecedentes Personales No Patolgicos
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Gineco - Obsttricos

 Antecedentes Heredo Familiares:

En esta seccin se precisan enfermedades que
presenten o hayan presentado familiares
cercanos como: los padres y hermanos, por la
posibilidad que algunas de ellas tengan
transmisin
Dentro de por
los herencia.
datos que se investigan se
encuentran:
Antecedentes de enfermedades
coronarias:
Cncer de distinto tipo (de mama,
de tero)
Enfermedades cerebrovasculares
Alergias, Asma
Trastornos
psiquitricos,
enfermedades genticas
Diabetes, Hipertensin Arterial,
Obesidad

 Antecedentes Personales No Patolgicos

a) Hbitos: Entre los hbitos que se investigan
destacan:
Alimentacin: Nmero de
comidas en un da; los
nutrientes que consume y la
frecuencia y la cantidad de
lquidos que ingiere en un
da, en este caso preguntar
cuantos vasos en 24 horas.
Por ejemplo:
o Si menciona comer una
vez a la semana carne y
todos los das huevo:
Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7
o Si toma 5 vasos en un da:

 Higiene: Bao, cambio de ropa,

cepillado dental.
Para referir la frecuencia se
menciona el nmero de veces x
7.
Por ejemplo:
o Si se baa una vez a la
semana: 7 x 7.
Tabaquismo: Se debe
precisar
cuntos
cigarrillos
fuma
la
persona cada da y
cuntos
aos
En el caso de
haberlleva
dejado de fumar,
fumando.
se precisa los aos que han pasado
desde que lo dej, y una estimacin de
cuntos cigarrillos fumaba en un da.

 Ingesta
de
bebidas
alcohlicas: Una forma de
evaluar este tipo de ingesta
es mediante una estimacin
de la cantidad de alcohol
ingerida.
Se identifica el licor y las
Tambin
debe
cantidadesse
ingeridas.
precisar qu papel
desempea en la
vida
diaria
la
ingesta de bebidas
con alcohol y qu
grado de control
tiene la gestante

 Uso de drogas: Consumo de marihuana,

cocana, inhalantes, etc. edad de inicio y
frecuencia.
Recreacin y actividad fsica: Se debe
indagar que actividades recreativas le gustan
(cine, fiestas, etc.); si ella realiza o realizaba
ejercicio antes de embarazarse, frecuencia
(cuntos das a la semana) y tipo.
Automedicacin: Es importante identificar
qu medicamentos toma, motivo por el cual
los ingiere, dosis y frecuencia.
En algunos casos, tambin se deben indicar los

b) Antecedentes personales, sociales y de

su entorno:
En esta seccin se mencionan aspectos como:
Religin.
Estado civil actual.
Composicin familiar.
Caractersticas de su vivienda: Propia,
rentada,
material
de
construccin,
habitaciones con las que cuenta, etc.
Servicios con los que cuenta su vivienda:
drenaje, agua potable, etc.
Servicios pblicos de su comunidad:
pavimentacin, agua potable, alumbrado
pblico, recoleccin de basura.

c) Inmunizaciones.

Vacunacin
Antitetnica (DT): Esta
vacuna debe ser aplicado a
toda mujer embarazada a
partir de las 14 semanas
de
gestacin,
SIN
Objetivo:
EXCEPCION.
Prevenir el ttano
materno y neonatal.
Vacunacin de la
gestante

Accin de Enfermera

Aplicar 1ra dosis al

Nunca
ha
sido primer contacto
vacunada o no aporta Despus de 2 meses

 Antecedentes Personales Patolgicos

a) Antecedentes mdico - quirrgicos,
traumatismos
y
transfusiones
sanguneas.
En esta parte se
deben precisar las
enfermedades,
cirugas,
traumatismos
y
transfusin de sangre
o derivados de la
sangre
que
haya
Por
supuesto
se sealarn
solo las que sean
recibido
la gestante
a
ms
significativas.
lo largo
de su vida.

Ejemplo:
Si se menciona que padece diabetes, en esta
parte se precisa el tipo (I, II); que edad tena
cuando inicio, cmo ha evolucionado y con qu
se esta tratando.
Tambin se debe de mencionar, si ha tenido
cirugas as como el tipo, motivo, y
complicaciones.
Si la gestante ha recibido transfusin de sangre
o sus derivados, se menciona el motivo, tipo, y
reacciones secundarias.

b) Alergias: El tema de las alergias es muy

importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los
alrgenos, que se deben de investigar se
encuentran:
Medicamentos: Penicilina o alguno de sus
derivados, uteroinhibidores, etc.
Alimentos: Mariscos, pescados, nueces, huevo,
leche, algunos condimentos.
Sustancias que estn en el ambiente: Como
el polen, polvo pasto, ambientes hmedos, etc.
Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden
a reaccionar a estos estmulos.
Sustancias que entran en contacto con la

 Antecedentes Gineco Obsttricos:

Menarqua; lo habitual es que ocurra entre
los 10 y 15 aos.
Fecha de la ultima Menstruacin (FUR)
Caractersticas
del
Ciclo
Menstrual:
duracin, cantidad de sangre, frecuencia y
presencia de dolor.
Fecha y resultados del ultimo Papanicolaou y
mamografa.
Anticonceptivo que emplea en la actualidad
Que otros anticonceptivos uso
Satisfaccin y problemas con los
mtodos anticonceptivos.

 Informacin de embarazos previos:

o Cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o
no
o Si los partos fueron vaginales o mediante
cesrea
o Problemas asociados: (hipertensin arterial,
diabetes, macrosoma, sufrimiento fetal)
o Antecedente de Abortos (espontneos o
Seprovocados)
usan algunas siglas, llamadas frmulas
(FO), para expresar en forma
oobsttricas
Nmero parte
de hijos
vivos.
abreviada
de esta
informacin:
Ejemplo:
G=
Nmero de
En el caso de una
Gestas
embarazos
mujer embarazada:
P=
Nmero de partos
G3; P2; A0; ha
partos
tenido 3 embarazos,
A=
Nmero de
2 partos
y ningn
abortos
abortos corresponde
La
Gesta faltante,
al embarazo

En el caso de los partos y cesreas debes de

referir si fue:
Aborto: Es la expulsin del producto de la
concepcin que ocurre antes de las 20
semanas o presenta un peso menor de 500
gramos.
Parto de Trmino: Ocurre a partir de las 37
semanas de embarazo.
Parto Pretrmino: Ocurre entre las 22 y 36
semanas.

 CALCULO DE LA EDAD
GESTACIONAL
FUR = Es el primar da de la ultima
menstruacin
EDAD GESTACIONAL = (FUR + 10 DIAS) +
numero de meses hasta el momento + 1
semana por cada 2 meses
Para calcular la edad de la gestacin debe
contarse en semanas
CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL
PARTO
REGLA(F.P.P)
DE NAEGELE: Tradicionalmente se
utiliza y consiste en sumar 7 das al primer
da de la ltima menstruacin y restar tres
meses. Se considera normal una variacin de
+/- 10 das.
FPP = (Primer da de la F.U.M.) + 7dias
- 3 meses

 EXPLORACIN FSICA:
La exploracin fsica permite identificar los
signos y sntomas presentes y se recomienda
que se realice al final del interrogatorio.
Recuerda que se debe de considerar las
adaptaciones fisiolgicas que se presentan
durante el embarazo.
Una forma de ordenar esta revisin es
ordenndola por sistemas y en cada uno de
ellos se investigan manifestaciones que
Sntomas
podran
darse: generales: fiebre, cambios en
el peso, malestar general, apetito, trnsito
intestinal, sudoracin nocturna, insomnio,

 Sistema
respiratorio:
Si presenta dificultad
respiratoria
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
(expulsin de sangre
en el esputo o flema
Sistema
cardiovascular:
Disnea de esfuerzo
Ortopnea (dificultad
para
respirar
al
estar acostado)
Edema
de
extremidades
inferiores

 Sistema gastrointestinal o
digestivo:
Sin apetito
Nuseas
Vmitos
Disfagia (dificultad al deglutir o
tragar los alimentos)
Pirosis (sensacin de ardor en el
esfago)
Diarrea
Melena (deposiciones o heces
Sistema
genitourinario:
negras)
Disuria dolorosa o de esfuerzo
(dolor al orinar)
Polaquiuria (aumento del nmero de
micciones)
Poliuria (aumento del volumen de
orina eliminado)
Nicturia (se despierta varias veces
durante la noche para orinar).
Hematuria (presencia de sangre en

 Sistema
endocrino:
Baja de peso
Intolerancia al fro o
al calor
Temblor fino
Ronquera
Somnolencia
Sequedad
de la piel
Sistema neurolgico:
Cefalea
Mareos
Problemas
de
coordinacin
Paresia (debilidad del
musculo)
Parestesias (sensacin de
hormigueo,

ENTREVISTA A LA GESTANTE
Preguntas para la historia clnica de una
mujer embarazada
Tiene signos de embarazo?
Cunto tiempo lleva embarazada?
Cundo se espera que nazca el beb?
Qu edad tiene la madre?
Se vacun la madre contra el ttanos?,
Cundo se vacun?
Est tomando medicinas ahora?
Ha tenido problemas alguna vez con
alguna medicina?
Cuntas veces ha dado a luz?
Perdi o abort un embarazo anterior?

 Tuvo problemas con un embarazo o un parto

anterior?
Si responde si, preguntar:
Estuvo muy cansada o dbil (anmica)?
Tuvo la presin alta?
Tuvo Preeclampsia?
Tuvo convulsiones (ataques)?
Tuvo diabetes (azcar en la sangre)?
Se prolong mucho el parto o tuvo que
pujar por
mucho tiempo?
Tuvo un parto muy rpido (de menos de 3
horas)?
Di a luz a un beb muy pequeo (de
menos de 2 kilos y medio)?