DIABETES

MELLITUS
GESTACIONAL
CARLOS ALBERTO MEDINA
PALOMINOS
R1 Ginecologia y obstetricia

DEFINICION

El termino diabetes mellitus gestacional describe a las mujeres con

intolerancia de severidad variable a los carbohidratos, que inicia o se
reconoce durante el embarazo en curso, el termino engloba un grupo
heterogneo de mujeres con un amplio espectro de trastornos
metablicos y diferentes grados de riesgo asociado al embarazo.

Esta enfermedad, de acuerdo con la Asociacin Americana de

Diabetes, se define como la intolerancia a los carbohidratos, de
severidad y evolucin variables que se reconoce por primera vez
durante el embarazo.

DEFINICION
La diabetes mellitus gestacional es definida como la

intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de

severidad que se reconoce por primera vez durante el
embarazo, y que puede o no resolverse despus del
embarazo.
Diabetes

pregestacional o preexistente se refiere a

pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se
embarazan.

PREVALENCIA
Se estima que un 6 a 7% de las gestaciones se complican

con diabetes mellitus tipo 2, y un 90% se complican con

DMG, se incrementa la prevalencia en la comunidad
hispnica, afroamericana, americanos nativos, y
asiticas. (1, 4 y 8)
Es una enfermedad crnica, de alta prevalencia en

nuestra poblacin, y ocupa en la actualidad el cuarto

lugar como causa de mortalidad materna en Mxico.

 La diabetes gestacional se acompaa de un importante

incremento en la morbilidad materna y fetal.2

La incidencia de diabetes gestacional es de 1 a 5%, con

una proporcin de recurrencia entre 33 y 56%, con ms

probabilidad en mujeres obesas, en las que tenan un
diagnstico temprano de la enfermedad y por la
administracin de insulina en el embarazo; adems de un
periodo intergensico menor de 24 meses y una ganancia
de peso mayor a 15 libras entre los embarazos

ESTADISTICA
La prevalencia de diabetes no diagnosticada es alta, en

5% en mujeres mxico-estadounidenses. De 10 a 15% de

las mujeres en edad frtil tienen algn grado de
intolerancia a la glucosa.

EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EL PRODUCTO

En la diabetes pregestacional existe mayor riesgo de:
Abortos
Malformaciones congnitas
Restriccin del crecimiento intrauterino

En algunos casos, se presenta progresin de complicaciones crnicas preexistentes.

En la diabetes gestacional existe mayor riesgo de macrosoma y polihidramnios.
En ambas se incrementa el riesgo de prematurez, preeclampsia-eclampsia,

trauma obsttrico, cesrea y mortalidad perinatal.

COMPLICACIONES MATERNO
FETALES
Mujeres con diabetes gestacional tiene un riesgo mas alto

para hipertensin, preeclampsia y finalizacin de la

gestacin por cesrea.
El 50% de las mujeres con DMG desarrollaran DM2 22 a

28 aos posterior, influenciado por la etnia con un 60%

en las mujeres latinas que desarrollaran DM2 en los
prximos 5 aos. (1 y 8)
Complicaciones fetales: macrosomia, hipoglucemia

neonatal, hiperbilirrubinemia, nacimiento por cesrea,

distocia de hombros y trauma obsttrico. (1)

CUIDADO PRE CONCEPCIONAL

Antes de intentar la concepcin los niveles de HbA1C deben

estar menor a 6.5, a partir de pubertad todas las mujeres

diabticas en edad frtil deben recibir asesoramiento
preconcepcin, las mujeres con diabetes que planean
embarazo deben ser evaluadas, y si esta indicado tratar la
diabetes, la retinopata, la nefropata, neuropata, y EVC.
Interrogar a toda mujer en etapa reproductiva con diabetes

el deseo de embarazo y dar consejo preconcepcional y de lo

contrario proporcionar consejo sobre mtodo anticonceptivo.

ASESORAMIENTO
PRECONCEPCIONAL
Lograr un control glucmico estricto en la etapa preconcepcional y

determinar la cifra HB A1c para recomendar un embarazo cuando

sea menor a 6.5%. As como, evitarlo si el valor sobrepasa el 10%.
Establecer si existe dao por micro o macroangiopata.
Determinar el estado de la funcin tiroidea en caso de tratarse de

diabetes tipo 1.
Suspender los hipoglucemiantes orales y las insulinas no

aprobadas durante el embarazo (glargina y detemir) al momento

del diagnstico del mismo.
Suspender los inhibidores de la ECA y los ARA 2 y usar

alfametildopa, nifedipina, labetalol o hidralazina.

Suspender Estatinas y Fibratos.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con incremento en el riesgo de
diabetes mellitus gestacional son:

Edad materna avanzada

Mujeres mayores de 30 aos, obesidad

Antecedente de esta afeccin en embarazo previo, familiares de primer grado con

diabetes mellitus 2,
productos macrosmicos

Embarazo a trmino con producto bito sin explicacin

Ganancia de peso durante el embarazo

Indice de masa corporal alto

Etnia no blanca,

Fumadoras

Inactivas fsicamente,

Embarazos gemelares

Periodo intergensico menor de 24 meses.

INTRODUCCION
La DMG no es causada por la carencia de insulina, sino

por el incremento de hormonas que producen efectos

bloqueadores sobre la produccin de insulina durante el
embarazo, condicin que es denominada resistencia a la
insulina y que se presenta generalmente a partir de la
vigsima semana de gestacin.

FISIOPATOLOGIA

PRACTICAS DE DETECCION, DIAGNOSTICO Y

BENEFICIOS EN EL TRATAMIENTO

CRITERIOS DE LA OMS (3)

HBA1C >6.5%
Glucosa en ayuno >126 mg/dL
Glucosa postprandial 2 horas >200mg/dL con carga de 75

gr
Glucosa al azar >200 mg/dL

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE DIABETES

GESTACIONAL
El tratamiento esta asociado con una reduccin

significativa en el rango de complicaciones primarias, un

compuesto de complicaciones serias como muerta
perinatal, distocia de hombros, trauma obsttrico
incluyendo lesin del plexo.
El tratamiento adems disminuye la macrosomia de un

21% a un 10%, as como complicaciones maternas como

preeclampsia de un 18% a un 12%.(1)

MONITOREO DE GLUCOSA EN LAS MUJERES CON

DIABETES GESTACIONAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El objetivo en la nutricin es alcanzar la normoglucemia.

Las mujeres con diabetes gestacional, en un 75 a 80%

pueden alcanzar la normoglucemia con cambios
alimenticios (2)
La dieta consiste en 2000 a 2200Kcal por da, calculada

de acuerdo al peso actual de la paciente: 35 Kcal para las

pacientes con IMC <20 kg/m2, 30 Kcal para las pacientes
con IMC de 20 a 26 kg/m2, 25 Kcal x Kg en las pacientes
con IMC entre 27 y 38 kg/m2, y 12 Kcal x kg en las
pacientes con un IMC > 39 kg/m2.(3)
Distribucin calrica: desayuno 10% del total de caloras,

Comida 30% de las caloras, Cena 30% de las caloras,

colaciones 30% e las caloras (2)

OBJETIVOS TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
El objetivo en cuanto a la ganancia de peso en las

pacientes con IMC < 18.5 previa a gestacin, una

ganancia total de 12 y 18 kg; peso normal (IMC entre
18.5 y 24.9) la ganancia debe ser entre 11 y 15 kg y con
sobre peso (IMC 25-29) entre 7 y 11 kg y las pacientes
con obesidad ( IMC> 30) una ganancia total entre 5 y 9
kg.(3)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Cuando no se alcanzan los objetivos con dieta puede ser

tratamiento oral o con insulina, sin embargo la insulina se
ha considerado el estndar de oro para el manejo de
diabetes gestacional no refractaria a tratamiento
nutricional. (1)

Los niveles de glucosa en los cuales e alcanza el objetivo

segn la HAPO es < 75mg/dL en ayuno disminuye la

macrosomia de un 25% a un 5%.(2)
ACOG en el 2001 recomend iniciar terapia farmacolgica

cuando la glucosa en ayuno es >95mg/dL, 1 hora post

prandial >130-140, o dos horas post prandial > 120
mg/dL.(2)

TRATAMIENTO CON INSULINA

La insulina de forma inicial se indica de .7 UI/Kg hasta la

semana 18; .8 UI/Kg de la semana 18 a la 26; .9 UI/Kg de

la semana 26 a la 36 y 1 UI/Kg de la semana 36 hasta el
termino. En la gestante con obesidad mrbida, la dosis de
insulina inicial necesaria puede ser de 1.5 a 2 U/Kg/da
para superar la resistencia a la insulina mixta(3)

En los casos donde la glucemia en ayuno y la glucemia

postprandial esta elevada, se utiliza rgimen de insulina
de accin intermedia e insulina de accin rpida, la
insulina de accin rpida 1 unidad disminuye 30 mg/dL
de glucemia, 10 g de carbohidratos eleva la glucemia 30
mg/dL y 1 UI de insulina rpida metaboliza 10 gr de
carbohidratos(3).

TRATAMIENTO ORAL

METAS
Glucemia en ayuno de 70 a 90 mg/dl
Glucemia 1 hora post prandial: 90 a 120 mg/dl medida a

partir del inicio a la comida

Glucemia de 1 horas post prandial: 70 a 113 mg/dl

medida a partir del inicio de la comida

Cetonuria: negativa en la primera orina de la maana y

ante glucemia elevada

Fructosamina cada 3 semanas < 280 umol/ y/o
Hemoglobina A1c mensual <6.5%
Ganancia de peso adecuada (8)

MONITOREO EXTRA
Antes del nacimiento: las siguientes pruebas no estn

recomendadas: ultrasonido para estimar el peso fetal,

monitoreo de cetonas.(2)
Al momento del parto: no hay evidencia en la cual basar

el tiempo optimo para el nacimiento, para mujeres con

buen control de glucosa, la induccin antes de las 40
semanas no esta indicada. Para mujeres con insulina,
considerar induccin a las 39 semanas y no despus de
las 41 semanas.(2) con una morbilidad perinatal de un 5
a 10% de las embarazadas diabticas , y en 90%
condicionan a alto riesgo obsttrico(10)

SITUACIONES ESPECIALES
RETINOPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA

CLASIFICACIN DE WHITE
clase

Edad de
Tiempo de
Complicacin
mdica evolucin
ms frecuente
inicio

Complicaciones
vasculares

Indistinto

Indistinto

NO

>20 aos

>10 aos

NO

10-19 aos

10-19 aos

NO

<10 aos

>20 aos

Retinopata

Retinopata proliferativa

Nefropata

R-F

Coexistencia de R y F

Cardiopata ateroesclerosa

Trasplante renal previo

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

PEDERSEN
Cetoacidosis
Hipertensin arterial
Pielonefritis
Sin control prenatal

MONITOREO POST PARTO

BIBLIOGRAFIA
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