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PACIENTE CON FA ANTICOAGULADA CON ACO

QUE REQUIERE PROCEDIMIENTO


INVASIVO/CIRUGA
Profilaxis con HBPM o no

Original Article

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients


with Atrial Fibrillation
James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C.
Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A. Garcia, M.D.,
Alan Jacobson, M.D., Amir K. Jaffer, M.D., M.B.A., David F. Kong, M.D., Sam
Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B., Vic Hasselblad, Ph.D., Thomas
L. Ortel, M.D., Ph.D., for the BRIDGE Investigators

N Engl J Med
Volume 373(9):823-833
August 27, 2015

ANTECEDENTES
Indicaciones inciertas sobre profilaxis antitrombtica en paciente
con FA anticoagulado con cumarnicos que va a ser sometido a un
procedimiento invasivo, por lo que se interrumpe tratamiento con
ACO.
Esto ocurre en 1/6 Px. con FA anticoagulados con ACO/ao
Protocolo habitual: Suspender acenocumarol 5 das antes del
procedimiento y reiniciar despus (5-10 das para alcanzar
anticoagulacin teraputica). Habitualmente, este periodo se cubre
con HBPM para minimizar el riesgo de tromboembolia arterial
perioperatoria
Falta de evidencia

HIPTESIS
Es necesaria la profilaxis con HBPM durante la
interrupcin de los ACO antes y despus de una ciruga u
otro procedimiento invasivo en los pacientes con FA?

La ausencia de profilaxis con HBPM ser no


inferior a la profilaxis con HBPM para la
prevencin de tromboembolismo arterial
perioperatorio y superior para sangrado.

MTODO
Ensayo doble ciego aleatorizado controlado
con placebo

PACIENTES

Screening, Randomization, and Follow-up.

07/2009 12/2014

108 Hospitales de
EEUU y Canad

4.43%
prdidas

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823833

Baseline Characteristics of the Patients.

BRIDGE Study Design.

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

BRIDGE Study Design.

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Todos los eventos fueron evaluados 37 das despus del


procedimiento

Objetivo principal de eficacia: ACV isqumico,


AIT, tromboembolia arterial

Objetivo principal de seguridad: Hemorragia


mayor

Objetivo secundario de eficacia: IAM, TVP,


TEP y muerte

Objetivo secundario de seguridad: Hemorragia


menor

ANLISIS ESTADSTICO
Anlisis de No Inferioridad con contraste de una cola asumiendo un error
alfa de 0,025. El margen de No Inferioridad se estableci en el 1%
(definido como el lmite superior del IC al 95% de la tasa absoluta de
tromboembolia arterial (TEA) sobre el brazo tratado con HBPM)
Se calcul que una muestra de 1641 pacientes por cada brazo proveera un
80% de potencia para los 2 objetivos primarios, asumiendo una tasa de
tromboembolia arterial del 1% en ambos grupos. Asumiendo unas
prdidas del 10%, el tamao muestral debera ser de 1813 pacientes por
brazo.
Al comprobar durante el estudio que las tasas de TEA,
independientemente del brazo, eran menores del 0,5%, se recalcul el
tamao muestral para la cifra definitiva de 1882 pacientes para una
potencia del 90%

RESULTADOS

Screening, Randomization, and Follow-up.

07/2009 12/2014

108 Hospitales de
EEUU y Canad

4.43%
prdidas

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Perioperative Anticoagulant Management.

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Study Outcomes.

Anlisis por intencin de tratar

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

METER TABLA S3 DEL APNDICE

Diferencia media 0.1 puntos porcentuales en el Objetivo principal de eficacia


(tromboembolia arterial) IC [-0.6, 0.8] P=0.01 para no inferioridad
1.3% de hemorragia grave en el grupo placebo Vs 3.2% en el grupo control: La
no administracin de HBPM como profilaxis demostr superioridad en cuanto a
hemorragia grave (RR 0.41, IC 95% [0.20, 0.78], P=0.005). Ninguno de los
episodios de hemorragia grave fue fatal.
La no profilaxis se asoci a menor riesgo de hemorragia leve/moderada (12%
Vs 20.9%, P<0.001)
No se encontr diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a tasas de
IAM, TVP, TEP o muerte.

Conclusiones

La no profilaxis con HBPM fue no


inferior a la profilaxis con HBPM para la
prevencin de tromboembolia arterial y
disminuy el riesgo de sangrado grave en
pacientes con FA que fueron sometidos a
algn procedimiento invasivo/ciruga.

LIMITACIONES
Infrarrepresentacin:

Pocos pacientes (menos del 4%) con CHADS2 de 5-6


(riesgo alto), a pesar de que la media estaba en 2.3, similar
a otros estudios.

Exclusin de pacientes sometidos a cirugas mayores


asociadas a altas tasas de tromboembolismo/hemorragia,
(Qx. Cardiaca, neuroQx)

Exclusin de pacientes con vlvulas mecnicas

LIMITACIONES
Tasa total de tromboembolismo arterial (0.4%) ms baja de lo esperado (1%), lo
que podra haber afectado a la potencia del estudio para detectar beneficio a
favor de la HBPM
Prdida de validez por menor uso de acenocumarol a favor de NACO
mismos resultados en subestudio RE-LY

ANLISIS DEL ESTUDIO

VALIDEZ INTERNA
- Fue aleatoria la asignacin de pacientes al tratamiento?
- Los grupos de estudio fueron similares al inicio del ensayo?
- Fue el seguimiento de los pacientes suficientemente largo y completo?
- Se analizaron todos los pacientes en los grupos en los que fueron aleatorizados?
- Se mantuvieron los pacientes, clnicos y personal relacionado con el estudio a
ciegas del tratamiento?
- Se trataron los grupos equitativamente, aparte de la terapia experimental?

VALIDEZ EXTERNA
- Las estimaciones son aplicables al tipo de pacientes al que trato?
- La aplicacin del tratamiento es factible, en trminos de disponibilidad y
coste-oportunidad?
- Es favorable en una relacin de beneficio/riesgo potencial?

IMPACTO
Cul es la magnitud del efecto del tratamiento?