PRINSIP

DOKUMENTASI
PROSES
KEPERAWATAN
PSIKOSOSIAL

KELOMPOK

FERDINA SISKA
NOFVILSA EFRIDA
HERMIN LESTARI ZALUKHU
ELVITRYA YUNESTY
CHYNTIA MARETHA ELZEN
FAUZIAH ELITA APZA
DEFNITYA VINORRA
RIZA BAKRI PRATAMA
FATJRI HIDAYAT

Dokumentasi : ctt yg berisi data ttng

klien yg dilihat tdk saja dari tingkat
ksakitan tetapi dilihat juga dari jenis,
kualitas, dan kuantitas dari layanan yg
tlah diberikan perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien

Hal yang harus diketahui :

- dok. Harus dilakukan segera setelah
pengkajian pertama dilakukan, demikian
juga pada setiap langkah
keg.keperawatan
- ctt setiap respon pasien/keluarga
- pastikan kebenaran setiap data
- data harus objektif bukan penafsiran
perawat

Prinsip dok. Keperawatan :

- brevity : ringkas
- legidibility : mudah dibaca
- accuracy : sesuai dg data yg ada pada
klien

Prinsip dok. pengkajian

Sistematis
Berkesinambungan
Terdiri dari pencatatan pengumpulan
data terkelompok, dan analisa data yang
mendukung
Tulis dengan jelas dan singkat
Menuliskan ID, waktu, tanggal, dan TTD
Ikuti aturan/prosedur

Prinsip dok. DX

Gunakan format PES dan sesuai keluhan

Ctt dx.kep resiko dalam format kep
Mengidentifikasi info ttng data
Masukkan dx kep. Kedalam dftar
masalah
Setiap pergantian perawat bisa dijadikan
pedoman utk pengkajian, tndakan, dan
evaluasi
Menuliskan ID, Waktu, tanggal, TTD

Prinsip intervensi

Kaji ulang semua data

Tetapkan perioritas DX dan intervensi
Tetapkan kriteria hasil yg diharapkan
Mulai rencana kep. Dg menggunakan
action verb
Tulis ID, waktu, tgl, TTD

Prinsip implementasi

Dokumentasi dari penerapan

implementasi
Tulis dengan jelas, tidak boleh
menggunakan tip-X
Jangan lupa tulis waktu, jam, dan TTD
Jangan biarkan garis kosong
Dokumentasi sesegera mungkin
Dokumentasikan respon pasien trhadap
apa yg dilakukan
Dok. Persetujuan kel

Prinsip dok. evaluasi

Awali dan ikuti dg data pendukung

Ikuti dengan eva formatif
Korelasikan data khusus yg ditampilkan
dg ksimpulan yg dicapai perawat
Data pengkajian dan hasil yg diharapkan
digunakan utk mengukur perkembangan
pasien

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
BERDUKA
Faktor Predisposisi
1. Genetik
2. Kesehatan fisik
3. Kesehatan mental
4. Pengalaman kehilangan sebelumnya
Faktor Presipitasi
Faktor pencetus kehilangan adalah perasaan stres
nyata atau imajinasi individu dan kehilangan yang
bersifat bio-psiko-sosial, seperti kondisi sakit,
kehilangan fungsi seksual, kehilangan harga diri,
kehilangan pekerjaan, kehilangan peran, dan
kehilangan posisi di masyarakat.

Perilaku
1. Menangis atau tidak mampu menangis.
2. Marah.
3. Putus asa.
4. Kadang berusaha bunuh diri atau
membunuh orang lain.
Mekanisme Koping
1. Denial
2. Regresi
3. Intelektualisasi/rasionalisasi
4. Supresi
5. Proyeksi

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang sering timbul
pada pasien kehilangan adalah sebagai
berikut.
1. Berduka berhubungan dengan
kehilangan aktual.
2. Berduka disfungsional.
3. Berduka fungsional.

3. RENCANA INTERVENSI
1.

2.

3.

Prinsip intervensi keperawatan pada tahap

penyangkalan (denial) adalah memberi kesempatan
pasien untuk mengungkapkan perasaannya
Prinsip intervensi keperawatan pada tahap marah
(anger) adalah dengan memberikan dorongan dan
memberi kesempatan pasien untuk mengungkapkan
marahnya secara verbal tanpa melawan
kemarahannya.
Prinsip intervensi keperawatan pada tahap tawarmenawar (bargaining) adalah membantu pasien
mengidentifikasi perasaan bersalah dan perasaan
takutnya.

4. Prinsip intervensi keperawatan pada

tahap depresi adalah mengidentifikasi
tingkat depresi, risiko merusak diri, dan
membantu pasien mengurangi rasa
bersalah.
5. Prinsip intervensi keperawatan pada
tahap penerimaan (acceptance) adalah
membantu pasien menerima kehilangan
yang tidak dapat dihindari

Tindakan Keperawatan
Tindakan Keperawatan pada Pasien
1. Tujuan
a. Pasien dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat.
b. Pasien dapat mengenali peristiwa kehilangan
yang dialami pasien.
c. Pasien dapat memahami hubungan antara
kehilangan yang dialami dengan keadaan
dirinya.
d. Pasien dapat mengidentifikasi cara-cara
mengatasi berduka yang dialaminya.
e. Pasien dapat memanfaatkan faktor pendukung.

2. Tindakan
a. Membina hubungan saling percaya dengan
pasien.
b. Berdiskusi mengenai kondisi pasien saat ini
(kondisi pikiran, perasaan, fisik, sosial, dan
spiritual sebelum/sesudah mengalami peristiwa
kehilangan serta hubungan antara kondisi saat
ini dengan peristiwa kehilangan yang terjadi).
c. Berdiskusi cara mengatasi berduka yang
dialami.

Tindakan Keperawatan untuk

Keluarga
1. Tujuan
a. Keluarga mengenal masalah kehilangan
dan berduka.
b. Keluarga memahami cara merawat
pasien berduka berkepanjangan.
c. Keluarga dapat mempraktikkan cara
merawat pasien berduka disfungsional.
d. Keluarga dapat memanfaatkan sumber
yang tersedia di masyarakat.

2. Tindakan
a. Berdiskusi dengan keluarga tentang
masalah kehilangan dan berduka dan
dampaknya pada pasien.
b. Berdiskusi dengan keluarga cara-cara
mengatasi berduka yang dialami oleh
pasien.

Evaluasi
1. Pasien mampu mengenali peristiwa kehilangan yang
dialami.
2. Memahami hubungan antara kehilangan yang dialami
dengan keadaan dirinya.
3. Mengidentifikasi cara-cara mengatasi berduka yang
dialaminya.
4. Memanfaatkan faktor pendukung.
5. Keluarga mengenal masalah kehilangan dan berduka.
6. Keluarga memahami cara merawat pasien berduka
berkepanjangan.
7. Keluarga mempraktikkan cara merawat pasien berduka
disfungsional.
8. Keluarga memanfaatkan sumber yang tersedia di
masyarakat.

Asuhan Keperawatan pada

Pasien dengan Masalah
Psikososial: Kecemasan

PENGKAJIAN
Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Laraia (1998) terdapat
beberapa teori yang dapat menjelaskan
ansietas, di antaranya sebagai berikut.
1. Faktor biologis.
2. Faktor psikologis
a. Pandangan psikoanalitik.
b. Pandangan interpersonal.
c. Pandangan perilaku.
3. Sosial budaya

Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dibedakan menjadi berikut.
1. Ancaman terhadap integritas seseorang
meliputi ketidakmampuan fisiologis yang
akan datang atau menurunnya kapasitas
untuk melakukan aktivitas hidup seharihari.
2. Ancaman terhadap sistem diri seseorang
dapat membahayakan identitas, harga diri,
dan fungsi sosial yang terintegrasi
seseorang.

Sumber Koping
Individu mengatasi ansietas dengan
menggerakkan sumber koping di
lingkungan.
Mekanisme Koping
Tingkat ansietas sedang dan berat
menimbulkan dua jenis mekanisme
koping yaitu sebagai berikut.
Reaksi yang berorientasi pada tugas
Mekanisme pertahanan ego

DIAGNOSIS
Kecemasan.

RENCANA INTERVENSI
Tindakan Keperawatan untuk Pasien
1. Tujuan
a. Pasien mampu mengenal ansietas.
b. Pasien mampu mengatasi ansietas
melalui teknik relaksasi.
c. Pasien mampu memperagakan dan
menggunakan teknik relaksasi untuk
mengatasi ansietas.
2. Tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya.

2. Tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya.
b. Bantu pasien mengenal ansietas.
c. Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk
meningkatkan kontrol dan rasa percaya
diri.
d. Motivasi pasien melakukan teknik
relaksasi setiap kali ansietas muncul.

Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

1. Tujuan:
a. Keluarga mampu mengenal masalah
ansietas pada anggota keluarganya.
b. Keluarga mampu memahami proses
terjadinya masalah ansietas.
c. Keluarga mampu merawat anggota
keluarga yang mengalami ansietas.
d. Keluarga mampu mempraktikkan cara
merawat pasien dengan ansietas.
e. Keluarga mampu merujuk anggota
keluarga yang mengalami ansietas.

Tindakan keperawatan
a. Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien.
b. Diskusikan tentang proses terjadinya
ansietas serta tanda dan gejala.
c. Diskusikan tentang penyebab dan akibat
dari ansietas.
d. Diskusikan cara merawat pasien dengan
ansietas dengan cara mengajarkan teknik
relaksasi.
e. Diskusikan dengan keluarga perilaku
pasien yang perlu dirujuk dan bagaimana
merujuk pasien.

EVALUASI
1. Menyebutkan penyebab ansietas.
2. Menyebutkan situasi yang menyertai ansietas.
3. Menyebutkan perilaku terkait ansietas.
4. Melakukan teknik pengalihan situasi, yaitu tarik
napas dalam, relaksasi otot, dan teknik lima jari.
5. Keluarga menyebutkan pengertian ansietas.
6. Keluarga menyebutkan tanda dan gejala
ansietas.
7. Keluarga mengajarkan ke pasien teknik
pengalihan situasi, tarik napas dalam, relaksasi
otot, dan teknik lima jari.

Asuhan Keperawatan
Pasien dengan
Masalah Psikososial
gangguan citra tubuh