LAPORAN KASUS

Spinal cord injury

Disusun oleh:
Lovina Damayanthi, S.Ked
FAB 115 004

Pembimbing:
dr. Sutopo, Sp.RM
dr. Tagor Sibarani
dr Tharina

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UNPAR
PALANGKA RAYA
AGUSTUS
2016

LAPORASUN KHUSUS

SURVEY PRIMER
Tn. W, 48 tahun, L

Vital Sign

Nadi
Tekanan Darah
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:

100 kali/menit, regular

150/90 mmHg
30 x/menit
36,6 C

II

Airways

Bebas, tidak terdapat sumbatan.

III

Breathing

Spontan, 30x/menit, Abdomio-torakal, pergerakan dada simetris kanankiri, tidak tampak ketertinggalan gerak.

IV

Circulation

Denyut nadi 100x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup CRT <2

Disability

GCS 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik ( tidak dapat diniai) pasien tidak bisa
menggerakan kedua tangan dan kakinya dan tidak terasa

VI

Exposure

Tampak sesak dan gelisah, open fraktur cruris

EVALUASI MASALAH

Berdasarkan survey
primer sistem triase

Kasus
emergency sign

memerlukan penanganan segera dengan

ditempatkan diruang bedah dipasangkan
neck collar

pasien datang dengan keluhan sesak nafas 30x/menit dengan

pola pernafasan abdomio-torakal
disertai kedua tangan dan kaki tidak dapat digerakan dan
tidak terasa serta terdapat fraktur terbuka pada region cruris

TATALAKSANA AWAL
ditempatkan diruangan bedah,
dilakukan pemasangan neck collar karena curiga fraktur
servikal,
diberikan 02 mask 6 Lpm,
dipasang infus NacL 0,9 % 20 tpm serta
kontrol perdarahan dan pemasangan bidai.

SURVEY SEKUNDER
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN
MONITORING
PROGNOSIS

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama

Anamnesis dilakukan secara Heteroanamnesis pada tanggal 26

: Tn. W

September 2016 di ruang IGD RSUD dr.Doris Sylvanus

RM : 23-79-26

Palangka Raya

Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin
Alamat

Keluhan Utama

: Sesak nafas post KLL 1 jam SMRS

: Laki-laki

: Jl. Iskandar Asrama korsik no 7

Tanggal Masuk RS

: 26/9/16 pukul 14-35WIB

Keluhan Tambahan : kedua tangan dan tungkai tidak bisa

digerakan dan tidak terasa serta terdapat luka terbuka di kaki
kiri

I. ANAMNESIS
a

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Os datang ke IGD RSDS dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 Jam SMRS,
disertai kedua tangan dan kaki tidak dapat digerakan dan tidak terasa pasien
juga merasa nyeri dipinggang terasa tertusuk tusuk.
pasien post terjatuh, saat mengendarai sepeda motor diakui dengan kecepatan
sedang dan terjatuh sendiri diparit, saat ditemukan posisi pasien sudah
terlentang dengan helm terlepas dari kepala. BAB ( - ) BAK ( + ) melalui kateter
Riw. HT (-). riwayat mengkonsumsi obat-obatan (-), Riw. DM disangkal, Riw.
asma (-) Riw. alergi (-)
Riwayat trauma pada daerah pinggang dan tulang ekor (-)
Riwayat infeksi pada bagian tulang belakang (-)
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (-)
Pasien riwayat pengobatan TB (-)
Riwayat keganasan (-)

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat hipertensi pada

keluarga dan riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat asma (-) riwayat
keganasan (-)

II. PEMERIKSANAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2016 dan didapatkan hasil sebagai berikut :

Keadaan
Umum

Kesan sakit
Kesadaran
BB

: Tampak Sakit Sedang

: Compos mentis (GCS : 15)
: 70 Kg, TB : 175 cm, IMT : 22 Kg/m2 (Normal)

Tanda
Vital

Frek. Nadi
Tekanan Darah
Frek. Nafas
Suhu

:
:
:
:

Kepala

Normocephal

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), oedema palpebra (-/-)

Hidung

Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-).

Mulut

Mukosa mulut pucat (-), caries dentis (-) Tonsil : T1-T1 tenang, Faring : Hiperemis (-)
Sianosis (-)

Leher

KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O Distensi vena leher (-), refluks
hepatojugular (-)

100x/menit, iregular, kuat angkat, isi cukup

150/90 mmHg
30 x/menit
36,6 C (aksila)

II. PEMERIKSANAAN FISIK

H

Thorax

Abdomen

o
o
o
o

o
o
o
o

Cor :
Inspeksi :
Palpasi
:
Auskultasi
Heart rate
Pulmo :
Inspeksi :
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Ictus cordis terlihat di ICS VI Linea axilaris anterior sinistra

Ictus cordis teraba ICS VI linea axilaris anterior sinistra, thrill (-)
: SI-SII tunggal, Murmur (-), Gallop (-), pulsus deficit (-)
: 100 kali/menit
Normochest, Simetris +/+, Massa (-), Retraksi (-/-),
Fremitus Vocal (+/+), Massa (-), Krepitasi (-)
Sonor (+/+) dikedua lapang paru
: Vesikuler +/+, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
:
:
:
:

Cembung, distensi (-), Massa (-), Jejas (-),

Bising Usus (+) 12 /menit
Timpani, shifting dullness (-)
Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstermita Akral hangat, CRT <2 detik

s
Pitting Oedem (-/-) Sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN NUEROLOGI

Ekstremitas

Ekstremitas bawah

Refleks fsiologis

Refleks patologis

biseps

hofman

atas
kanan

Kiri

Kanan

kiri

triseps

babinski

kekuatan

patella

Gordon

Tonus

Hipotonu

Hipotonu

Hipotonu

Tidak dapat dinilai

achiles

chadock

trof

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Eutrofi

sensibilit

as
Nyeri

Tremor

rigiditas

Laseque (+)

Valsava tidak dilakukan

Patrick tidak dilakukan

hiporastesia pada C5-C8, T1-T2, L2-L5

III. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah :
Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Interpretasi

Hemoglobin

14,3 g/dl

11-16 g/dl

Normal

Leukosit

14.64/uL

4000-10.000/uL

Leukositosis

Trombosit

218.000/uL

150000-

Normal

450000/uL
Hematokrit
Gula

43 %

darah 200 mg/dL

37-54%

Normal

<200 mg/dL

Meningkat

0,17-1,50 mg/dL

Meningkat

sewaktu
Creatinine

1,99 mg/dL

Posisi Posterior-Anterior.
Trakea berada ditengah
Inspirasi cukup: >5 costae.
Sudut costofrenicus: kanan kiritajam, dan diafragma normal
Corakan bronkovaskular tidak meningkat
CTR: 67,8% Kardiomegali

Tidak ada tanda-tanda

perdarahan intrakranial
Fraktur tibia fibula
proksimal sinistra

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
Trauma medula spinalis stable
Trauma medula spinalis unstable
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis :

Dispneu dengan pola pernafasan abdominal paraplegia dengan

hipoparastesia pada C5-C8, T1-T2, L2-L5

Diagnosis anatomi

: fraktur kompresi C6-C7,

Diagnosis etiologi

: Trauma medula spinalis C5-C8, torakal, T1-T4 lumbal L2-L5

Assesment : Dispneu dengan pola pernafasan abdominal paraplegia dengan hipoparastesia

pada C5-C8, T1-T2, L2-L5 et causa fraktur facet joint dislokasi bilateral C6-7

V. PENATALAKSANAAN

O2 mask 6 lpm
Pemasangan collar neck
Pemasangan infus Nacl 0,8 % 20 tpm
Kontrol perdarahan, hecting luka lakukan bidai pada kaki kiri
Dilakukan pemasangan kateter urine
Pemasangan NGT

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Drip NB 1 amp/24 jam
Injeksi. :
- Metil predisolon 3x125 mg
- Omeprazol 2x40mg
- Tetagram 1 amp

VI. MONITORING

Keadaan umum,
vital sign (TD,DN, RR, dan t),
Balance cairan kegagalan otot nafas,
cek HB serial per 3 jam

VII. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia

Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia

PEMBAHASAN
pasien datang
dengan keluhan
utama sesak nafas

setelah dilakukan tatalaksana awal

berupa pemberian O2 dengan mask 6
lpm, dilakukan ananmnesa serta
pemeriksaan fisik terhadap pasien.

Seorang laki-laki berusia 48 tahun

yang masuk ke IGD RSDS dengan
keluhan utama sesak nafas post KLL 1
jam SMRS disertai kedua tangan kaki
tidak terasa

penyebab tersering
cedera medulla spinalis

Diagnosis klinik
adanya fraktur
medulla spinalis

KECURIGAAN PADA CIDERA

Kecurigaan yang tinggi akan adanya cedera pada vertebra pada pasien trauma
sangat penting sampai kita mengetahui secara tepat bagaimana mekanisme cedera
pasien tersebut.
Setiap pasien dengan cedera tumpul diatas klavikula, cedera kepala atau menurunnya
kesadaran, harus dicurigai adanya cedera cervical sebelum curiga lainnya.
Dan setiap pasien yang jatuh dari ketinggian atau dengan mekanisme kecelakaan
high-speed deceleration harus dicurigai ada cedera thoracolumbal.
Selain itu patut dicurigai pula adanya cedera medulla spinalis, jika pasien datang
dengan nyeri pada leher, tulang belakang dan gejala neurologis pada tungkai.

DUA TIPE CIDERA BERDASARKAN

KESTABILANNYA
1

Cedera
stabil

jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis

anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan
normal, ligamen posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis
tidak terganggu, fraktur kompresi dan burst fraktur adalah contoh
cedera stabil.

Cedera
tidak
stabil

dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen

posteriornya rusak atau robek
kehilangan integritas dari ligamen posterior

EMPAT TIPE CIDERA

BERDASARKAN MEKANISMENYA
1

Fraktur
kompresi
(Wedge
fractures)

Fraktur remuk
(Burst
fractures)

Fraktur
dislokasi

Cedera pisau
lipat (Seat belt
fractures)

Adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan
membentuk patahan irisan.
fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra
disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk
ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase
kanker dari tempat lain ke vertebra
terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara langsung, dan tulang
menjadi hancur.
Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis spinalis.
Terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena
kompresi, rotasi atau tekanan.
Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera
ini sangat berbahaya

Sering terjadi pada kecelakaan mobil dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba
mengerem sehingga membuat vertebra dalam keadaan fleksi, dislokasi fraktur
sering terjadi pada thoracolumbar junction

1. Fraktur kompresi (Wedge fractures)

3. Fraktur dislokasi

2. Fraktur remuk (Burst fractures)

KLASIFIKASI FRAKTUR STABIL

DAN
TIDAK STABIL

Kasus pada pasien ini adalah cedera unstable

dimana segmen yang terkena hanya pada segmen
anterior, middle dan posterior

PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang laki-laki 48 tahun yang masuk rumah sakit dengan keluhan utama
sesak nafas, kelemahan anggota gerak dan tidak terasa serta nyeri punggung mengalami trauma medula
spinalis. TELAH DILAKUKAN VITAL SIGN, PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

KESIMPULAN
pasien mengalami trauma medula spinalis unstbale tatalaksana utama pada kasus
ini adalah tindakan bedah.

DAFTAR PUSTAKA
1.Dumont, Randall J; Okonkwo, David O; Verma, Subodh ; Hurlbert, C John ; Boulos, Paul T; Dumont, Aaron S;. (2001). Acute Spinal
Cord Injury, Part I: Pathophysiologic Mechanisms. Clinical Neuropharmacology , 24 (5), 254-264.
2.Manley , Geoffrey T; Rosenthal, Guy; Papanastasio, Alexande M; Pitts, Larry H;. (2006). Spinal Cord Injury. In G. M. Doherty,
Current Surgical Diagnosis & Treatment (Vol. 37). California: McGraw-Hill.
3.Liverman, Catharyn, T., Altevogt, Bruce, M., Joy, Janet, E., and Johnson, Richard, T. Editors. 2005. Spinal Cord Injury: Progress,
Promise, and Priorities. Washington, D.C.:The National Academies Press. [serial online]. http://www.nap.edu/openbook.php?
record_id=11253&page=R1.
Feneis, Heinz; Dauber, Wolfgang;. (2000). Pocket Atlas of Anatomy Based on the International Nomenclature Fourth Edition, fully
rivised. Ney York: Thieme.
Thuret, Sandrine; Moon, Lawrence D.F; Gage, Fred H. (2006). Therapeutic Intervention After Spinal Cord Injury. Nature Publishing
Group , 7, 628-640.
Schwartz, S. I., Shires, G. T., Spencer, F. C., Daly, J. M., Fischer, J. E., & Galloway, A. C. (2010). Principles of Surgery Companion
Handbook. USA: McGraw-Hill.
Kaye, Andrew H. (2006). Nerve injuries, peripheral nerve entrapments and spinal cord compression. In J. J. Tjandra, G. J. Clunie, A. H.
Kaye, & J. A. Smith, Text Book of Surgery Third Edition (Vol. 51). Massachusetts: Blackwell Publishing.