Manejo de los

adenomas hipofisrios

INTRODUCCIN
Prolactinomas: funcionantes ms comunes
Adenomas gonadotrofos: macroadenomas no funcionantes
ms comunes (80%)
Rpido tratamiento: comprometimiento visual, en riesgo de
perder la visin (extensin supraselar)
Cirugia transesfenoidal + Radiacin (si tejido residual considerable)

Seguimiento a largo plazo

Alto riesgo de re- crescimiento, especialmente si solamente cirugia

Radiacin en la recurrencia

Reposicin hormonal en algunos

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Alivio de sntomas neurolgicos/comprometimiento
visual
Remocin quirrgica lo mas completa posible evitar
recurrencia
Manejo de las deficiencias hormonales

MANEJO QUIRURGICO
Tratamiento de primera lnea
Mejora las alteraciones visuales en 80%

Manejo pr operatorio
Confirmar y diferenciar de lesiones no pituitarias
Marcadores hormonales
Deficiencias hormonales: hipotiroidismo (> riesgo de Insuf.
Respiratoria post opiodes/barbituricos en el post operatorio),
hipocortisolismo

Transesfenoidal endonasal endoscpica (nunca

transcraniana)
RNM post op: mejor visualizacin 3-6meses despus

HIPOCORTISOLISMO PERI
OPERATORIO
Remocin inadvertida de tejido hipofisario (adenoma
grande)
100mg de hidrocortisona en el inicio de la induccin
anestsica
Bajar la dosis paulatinamente (15-25mg/dia)
o;
Medir cortisol en el 3er da post op, 24h despus ltima dosis
REPOSICIN DE HIDROCORTISONA EN LA ALTA:
Bajo: <4mcg/dL o 110nmol/L
Limtrofe (5-17mcg/dL o 138-169nmol/L)

Revisin en 4-6 semanas

ALTERACION EN LA SECRECIN DE
VASOPRESINA: DM INSPIDUS POST
OPERATRIO
Ms comun (18,5-54,2%)
En las primeras 24h
> transitoria pero a veces permanente: 50% remiten en 1
semana y 80% en tres meses
Sin DM Inspidus hasta el alta, medir Na 7 dias ps alta
En el 1er dia post op: desmopresina EV (absorcin nasal
alterada) 0,25-1 mcg BID/QD buscar mantener volume
urinario y Na srico normales
Persiste hasta el dia de la alta: desmopresina intranasal
Permanente: desmopresina 0,1-0,2 mg QD

ALTERACION EN LA SECRECIN DE
VASOPRESINA:
SIADH POST OPERATRIO
Menos comn (8,8-36,7%)
4to 10mo dia
Cuando Na medido de rutina en el dia 7: 23% hiponatremia
asintomtica, 5% sintomtica.

Menos frecuente: DM Inspidus seguida de SIADH, mucho

menos frecuente SIADH seguida de DM Insipidus
Evaluar diariamente: sed, ingesta y eliminacin de
lquidos, Na srico, densidad urinaria
Restriccin de fluidos hasta su remisin (>en el 10mo da)

SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO: 4-6

SEM POST ALTA
Cantidad de adenoma residual:

RNM, artefactos de la cirugia por meses

Medida mas precisa: marcadores elevados previamente

Campimetria y agudeza visual

Funcin hormonal (an si normales previamente)
TSH
Cortisol matutino 24h post estmulo de hidrocortisona

< 3 mcg/dL (83nmol/L) Insuficiencia adrenal secundaria

>= 18mcg/dL (497nmol/L) Adrenal normal
4-17 mcg/dL (110-469nmol/L) en 3 medidas prueba de reserva
(matyrapona)
No estimular con cosyntropin: falso normal

Testosterona en hombre, estradiol en mujer pre menopusica

Si nocturia significante: Volumen urinario de 24h
>3 lt test de privacin
> 6lt DM insipidus

ADENOMA RESIDUAL
Remocin completa es proporcional a la experiencia del
cirujano 20-75%
Recurrencia: 20% ps ciruga (sin radioterapia)
Menor riesgo: RNM sin adenoma residual

Radioterapia
Disminuye el riesgo de reaparicin en el adenoma residual
En RNM con significante tejido residual a los 6-12m/
crescimiento progresivo (mas detalles adelante)

FUNCIN VISUAL
Ciruga mejora en 80%
Primeros dias de post op
Evaluar funcin visual periodicamente
(campimetra/ agudeza visual)

ALTERACIONES HORMONALES
Mejora improbable a diferencia de la funcin visual
30% mejoran
Mayora: deficiencias a largo plazo

Pr-ciruga: > de pacientes con deficiencias

hormonales:

GH 80%
LH/FSH 60%
TSH 30%
ACTH 30%

COMPLICACIONES
Inversamente proporcionales a la experiencia del
cirujano:
Muerte en el post op inmediato: 0,2-1%
<5%: escape de LCR, fstula, meningitis, nuevos defectos en el
campo visual

RADIOTERAPIA: ADYUVANTE
Prevencin de re-crescimiento del tejido residual
Tamao y local del tejido residual

Gran cantidad de tejido residual en RNM del 1er da post op

Decidir con RNM 3-6m (sin artefactos de la ciruga)

Agresividad del adenoma

Edad y estado de salud

Crecimiento en meses-aos despus de la ciruga

Control del adenoma por 10 aos (80%)
Ausencia de progression clnica y radiolgica

Demorar mucho para hacer efecto pacienets con

comprometimiento visual

RADIOTERAPIA: CONVENCIONAL
(supervoltaje)
Alto voltaje, sin mapeamiento: 23-25 dosis/dia de 2Gy cada
una
Efectos adversos: durante tratamiento y hasta 10 aos
despus (parecidos a los de la estereotctica)
Nuseas, letargia (remisin en 2m)
Anosmia, ageusia, alopecia en los portales (remisin en 6m)
Hipopituitarismo: por lo menos una hormona en los prximos 5a
(50%)
Neurolgicos: menos comunes, ms serios
Neuropatia ptica
Tumores cerebrales secundarios

Enfermedad cerebrovascular? Poca evidencia

RADIOTERAPIA: ESTEREOTACTICA
Direccionada, proteje estructuras adyacentes
< complicaciones neurolgicas

Radioterapia fraccionada con acelerador linear/rayos de

protones
Tamao reducido/estable en 90-100%
Complicaciones neurolgicas
Linear: ninguna - oftalmopatia
Rayos de protones: necrosis del lobo temporal

Deficiencias hormonales 30%

Dosis nica? Buenos resultados, no superiores a la

radiacin convencional

TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA

Agonistas dopaminrgicos Prolactinomas
Sin evidencia consistente ni substancial para
adenomas gonadotrofos

Bromocriptina: ineficaz para adenomas no

productores
Carbegolina: algn efecto
No substituye la ciruga

TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA

Octreotide
Anlogo de la somatostatina: accin en los receptores
del adenoma no funcionante
Sin evidencia clara de su efecto (algunos con
reduccin del tamao/mejora visual/ reduccin de
FSH)

Antagonista de GnRH para gonadotrofos

Hasta hoy, mas eficaz. Baja gonadotrofinas, no el
tamao

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:

exmenes cada 6-12m: crecimiento del adenoma

residual, remplazo hormonal
Crecimiento del adenoma residual
Mayor probabilidad si ciruga sin radioterapia: 10-34% en 6
aos
Reseccin subtotal radioterapia adyuvante

Medida de los marcadores sricos elevados antes dela ciruga

RNM, si no hay crecimiento en los 2 aos subsecuentes puede
ser mas prolongada
Crecimiento pequeo en local sin significado clnico: RNM anual y
observar

Deteccin precoz: Radioterapia sin necesidad de nueva ciruga

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:

exmenes cada 6-12m: crecimiento del adenoma

residual, remplazo hormonal
Calidad de vida
Mas baja que la de las personas sin adenoma
Mayor fatiga: hipopituitarismo
Somnolencia: fases del sueo distribuidas anormalmente

ADENOMAS ASINTOMTICOS
Reposicin hormonal si necesrio
Evaluacin annual: RNM y funcin hormonal
Incidentalomas pituitaries
Crecimiento del adenoma en 5 aos en 50%
Regresin espontnea: 11%, isquemia o apopleja
pituitaria