Estudios

epidemiolgicos

Los estudios epidemiolgicos pueden ser

descriptivos o analticos

Los estudios analticos se utilizan para

conocer la distribucin de un evento de salud
en una poblacin con respecto a persona,
tiempo y lugar

Estudios descriptivos

Esto nos permite llevar a cabo actividades de

planeacin y programacin de servicios de
salud
Por otro lado nos permiten identificar los
grupos con tasas mayores o menores de un
padecimiento especfico lo que nos llevar a
la formulacin de hiptesis

Hiptesis:
o proposiciones que deben se examinadas
mediante estudios analticos

Estudios analticos

Constituyen un intento de analizar las

razones que expliquen esta distribucin en
persona, tiempo y lugar
Nos permiten identificar factores de riesgo y
determinar mediante estudios
experimentales

Estudios analticos

Nos permiten identificar factores de riesgo y

determinar mediante estudios
experimentales si una o de un factor va
seguido de un o en las tasas de
enfermedad

Estudios analticos

Por ltimo, los estudios analticos generan

ideas que debern explorarse por medio de
nuevos estudios descriptivos, cerrando as el
circulo de los estudios epidemiolgicos

Circulo de estudios
Estudios descriptivos
epidemiolgicos
Reporte de casos
Serie de casos
Corte seccional
Planeacin y
Programacin

Distribucin de la enfermedad
Tiempo, persona, lugar
Formulacin de hiptesis

Estudios retrospectivos
Identificar factores
de riesgo

Estudios analticos

Estudios de intervencin

Identificar grupos
con o riesgo

Estudios
prospectivos
asociacin
causal?

Tipos de estudio

Reporte de un caso
Reporte de una serie de casos

Estudios de corte seccional

En este tipo de estudio, tanto el factor de

riesgo como la enfermedad son evaluados al
mismo tiempo
Por ejemplo, si hacemos una encuesta para
determinar la prevalencia de EIC y los
niveles de colesterol e forma simultnea

Estudios de corte seccional

El hecho de que los sujetos con EIC tengan

un nivel medio de colesterol mayor que
aquellos sin EIC nos lleva a la conclusin de
que el nivel elevado de colesterol incrementa
el resgo de EIC

Estudios de corte seccional

Esto bien puede ser cierto, pero solo lo

podemos comprobar al observar una mayor
incidencia de EIC en personas que tenan
valores elevados de colesterol antes de
desarrollar la EIC
Hasta entonces podemos establecer
inferencias causales

Cuando nosotros deseamos probar una

hiptesis acera de la etiologa de un
padecimiento lo podemos llevar a cabo a
travs de un estudio observacional o
experimental

Estudios observacionales

En ellos los sujetos son segregados en

grupos en base a una experiencia o
exposicin
El investigador analiza los contrastes entre
los grupos de estudio despus de
observarlos
El investigador no crea los contrastes
experimentales

Estudios observacionales

Uno de los problemas de los estudios

observacionales es que los grupos
observados usualmente difieren en alguna
caracterstica adems de aquella que esta
bao estudio (factores de confusin) lo que
hace mas difcil demostrar el efecto de un
factor especifico de inters

En un estudio experimental el investigador

puede determinar el impacto de un factor al
modificar lo niveles de dicho factor
Los contrastes entre los grupos son creados
por el investigador

Estudios analticos

Existen dos mtodos principales disponibles

para el estudio observacional de la etiologa
de una entidad:
o estudios retrospectivos
o estudios prospectivos

Estudios analticos

El propsito de ambos tipos de estudios es

producir un estimado valido de la relacin
causa-efecto hipottica entre un factor de
riesgo y un padecimiento

Estudios retrospectivos

Vamos a comparar a los casos (sujetos con

la enfermedad bajo estudio) y los vamos a
comparar con los controles (sujetos sin la
enfermedad)

Estudios retrospectivos

El propsito es determinar si los dos grupos

difieren en la proporcin de sujetos con el
factor especifico bajo estudio
Se denomina retrospectivo porque compara
loos casos y los controles con respecto a la
presencia de un factor en el pasado

Estudios prospectivos (de

cohorte)

Inician con un grupo de sujetos libres de

enfermedad que estn expuestas o no a un
factor que suponemos nocivo y se siguen
hacia el futuro para determinar sus tasas de
enfermedad en relacin a la exposicin al
factor en cuestin

En la mayoria de los estudios

epidemiolgicos podemos
construir una tabla de 2 2
Retrospectivo
Enfermedad
Presente
(casos)

Ausente
(controles)

Prospectivo
(cohorte)

Presente
(expuesto)

A+ B

Factor de
riesgo

Ausente
( no expuesto)

C+D

A+C

B+D

Esta seria la tabla mas sencilla, pero

frecuentemente es deseable analizar un
factor en termino de los niveles de exposicin
(por ejemplo el numero de cigarrillos
fumados) y no simplemente como presente o
ausente

En los estudios retrospectivos el investigador

empieza con los casos y selecciona un grupo
control para calcular la exposicin al factor

Retrospectivo
Enfermedad
Presente
(casos)

Factor de
riesgo

Presente
(expuesto)
Ausente
( no expuesto)

Ausente
(controles)

A+ B

C+D

A+C

B+D

Tasa de exposicin entre los casos = A / A+C

Tasa de exposicin entre los controles = B/B+D
Incidencia en el grupo expuesto = A/A+B
Incidencia en el grupo no expuesto = C/C+D

Estudios retrospectivos
(casos y controles)

Seleccion de los casos y los controles

1. Casos
o

se deben establecer criterios estrictos para evitar

ambigedad en la seleccin de los casos
la preocupacin debe centrarse en que el estudio sea
valido (aunque no pueda generalizarse)
nos interesa mas el poder establecer una asociacin
causal aunque sea para un segmento de la poblacin

Estudios retrospectivos
(casos y controles)

Guia para seleccin de los casos

o ptimamente seleccionaremos casos recin
diagnosticados (incidentes) con caractersticas
especificas durante un periodo especifico de
tiempo en una poblacin bien definida
o se prefieren casos incidentes pues los
prevalentes representan una seleccin de todos
los casos (no se curaron ni fallecieron)

o esto puede introducir sesgo en los resultados

o una proteccin contra este sesgo es introducir
todos los casos, vivo y muertos

Fuente de los casos

o archivos hospitalarios, archivos mdicos,
certificados de defuncin, etc.

2.

Controles
o fuente de los controles

poblacin general
casos con otros diagnsticos del mismo hospital
familiares o amigos del caso

Una suposicin bsica de los estudios de

C y C es que los controles son
representativos de la poblacin general
en trminos de la probabilidad de
exposicin al factor de riesgo de inters

Las fuentes y mtodos de recoleccin de

informacin debe ser similar para los casos y
los controles
Se prefieren los controles poblacionales pues
generalmente estn sanos y reflejan la
poblacin que vive en esta rea si la muestra
es aleatorio
Desafortunadamente esto es costoso y
consume tiempo

Una forma de hacerlo es por medio de la va

telefnica seleccionando nmeros al azar
Esto requiere sin embargo que una
proporcin muy alta de la poblacin bajo
estudio tenga telfono

Frecuentemente se seleccionan los controles

del mismo hospital de donde se
seleccionaron los casos
Existen mltiples factores selectivos que
llevan a una persona a un hospital especfico
(nivel socioeconmico, rea de residencia
accesibilidad, etc.)

El seleccionar los controles de la misma

poblacin hospitalaria que dio origen a los
casos duplica estos factores selectivos y por
lo tanto nulifica su efecto
El problema es que estos controles
hospitalarios no son representativos de la
poblacin general

Los pacientes hospitalizados tienen mas

factores de riesgo para enfermedades y
frecuentemente representan el extremo de
una distribucin

Otro problema lo constituye el hecho de que

siendo enfermos tambin, existe la
posibilidad de que algunos de sus
padecimientos puedan compartir factores de
riesgo con la enfermedad bajo estudio

Ventajas de utilizar pacientes

hospitalizados como controles

Fcilmente identificables
Disponibles para entrevistarlos
Siendo pacientes (similares en ese aspecto a
nuestros casos) tendrn una tendencia a
darnos mayor informacin

Variables de confusion

Se denominan as los factores que se

asocian tanto con la exposicin de inters
(pero no son consecuencia de la misma) y
casualmente con la enfermedad bajo estudio
Es necesario controlarlos pues de otra forma
nos llevarn a resultados sesgados

Variables de confusion

Por ejemplo:
?
alcoholismo
tabaquismo

ECI

Variables de confusion

Existen dos mtodos para controlar las

variables de confusin:
o por apareamiento de los casos con los controles
o por tcnicas estadsticas

estratificacin

regresin

Apareamiento de casos y
controles

Es el mtodo mas comnmente utilizado

para controlar las variables de confusin
Consiste en seleccionar a los controles para
que sean similares a los casos en algunas
caractersticas especificas

Apareamiento de casos y
controles

Las variables que se controlan con este

mtodo con mayor frecuencia son la edad, la
raza y el gnero
Obviamente el apareamiento debe
mantenerse durante el anlisis estadstico

Precaucin!

El apareamiento deber realizarse solo para

aquel factor o factores que claramente
pueden crear confusin
No podemos investigar el efecto de una
variable para la cual se apareado los casos y
los controles
Si uno aparea un factor su papel etiolgico
no podr ser evaluado

Apareamiento: desventajas

El aparear para mltiples variables tiene

inconvenientes:
o pudiera llevarnos a aparear en una variable que
pudiera tener una relacin causal con la
enfermedad
o el costo puede ser elevado
o pudiramos perder casos al no encontrar
controles para aparearlos

Estudios de casos y controles

Para estimar el riesgo en un estudio de C y C se

puede clasificar la poblacin de la siguiente forma
ENFERMEDAD

EXPOSICION
AL FACTOR

Presente

Ausente

Presente

P1

P2

P1+P2

Ausente

P3

P4

P3+P4

P1+P3

P2+P4

Razn de momios

La razn de momios (OR) es una

aproximacin al riesgo relativo:
P1
P1+ P2

De los que tienen el factor

cuantos estn enfermos?

P3
P3+ P4

De los que no tienen el factor

cuantos estn enfermos?

Coma la frecuencia de la enfermedad en la

poblacin siempre es baja podemos eliminar
a P1 y P3 del denominador y la ecuacin
queda:
P1
P2

P3
P4

P1 P4
P2 P3

Esta tcnica se puede utilizar en estudios de

C y C no apareados

Apareamiento

En los estudios de los casos y controles

apareados tenemos que modificar nuestro
anlisis, pues los casos y los controles se
parecen entre si mucho mas que si los
controles se hubieran seleccionado al azar y
esta similitud debe incorporarse al anlisis

Apareamiento

En un estudio de C y C con apareamiento la

unidad de anlisis es el par:
o
o
o
o

caso expuesto-control expuesto (a)

caso expuesto-control no expuesto (b)
caso no expuesto-control expuesto (c)
caso no expuesto-control no expuesto (d)

CONTROLES
EXPUESTO

NO EXPUESTO

EXPUESTO

NO
EXPUESTO

CASOS

a y d representan pares concordantes

(ambos expuestos o no expuestos) y por lo
tanto no contribuyen al anlisis
El anlisis se basa exclusivamente en los
pares discordantes b y c
La razn de momios se calcula b/c

Uso de estrgenos y cncer de

CONTROLES
endometrio
USO DE ESTROGENO
(+)

(-)

uso estrgeno
17
(+)

76

uso estrgeno
10
(-)

111

CASOS

R.M. = b/c = 76/10 = 7.6

Ventajas de los estudios

retrospectivos
1.

Muy tiles para el estudio de padecimientos

poco frecuentes o aquellos con un periodo
de latencia prolongada. De hecho en
padecimientos raros quizs sea el nico
mtodo que pueda ser aplicado

Entre 1966-1969 se diagnosticaron 8 casos

de adenocarcinoma de la vagina en mujeres
jvenes (15-22 aos) en un hospital de
Boston
El adenocarcinoma es extraordinariamente
infrecuente

Ventajas de los estudios

retrospectivos
2.

3.

4.

5.

Relativamente econmicos (en

comparacin con otros diseos)
Se pueden planear y desarrollar
rpidamente
Requieren menos sujetos que los estudios
prospectivos
Se pueden utilizar los archivos mdicos

Ventajas de los estudios

retrospectivos
4.

5.

No existe riesgo para los sujetos ni para los

investigadores
Permiten el estudio de mltiples causas
potenciales de enfermedad (pueden
identificar mas de un factor de riesgo)

Desventajas de los estudios

retrospectivos
1.

Dependen de que los sujetos aporten

informacin sobre su historial clnico
pasado (u obtenerlo de los expedientes) en
relacin a exposiciones previas. La
informacin puede no estar disponible o ser
errnea. Esta constituye la fuente de sesgo
mas importante de los estudios
retrospectivos

Desventajas de los estudios

retrospectivos
2.
3.

4.

Es difcil (o imposible validar la informacin)

Quizs no sea posible controlar en forma
completa a las variables de confusin
La seleccin del grupo control es a veces
difcil; esta es otra fuente importante de
sesgo. Algunos lo consideran como el talon
de Aquiles de los estudios retrospectivos

Desventajas de los estudios

retrospectivos
5.

6.

7.

No podemos establecer las tasas de

enfermedad de los sujetos expuestos y no
expuestos (no tenemos denominador)
Diseo poco familiar para la comunidad
medica
El estudio detallado de los mecanismos de
enfermedad rara vez es posible

Estudios prospectivos
(longitudinales, cohorte, de
Estos pueden ser experimentales o no
incidencia)

Seleccin del grupo cohorte

o en un estudio prospectivo un cohorte sin la
enfermedad (y generalmente sanos) es seguido
hacia el futuro para determinar el desarrollo o no
de la enfermedad

Estudios prospectivos
(longitudinales, cohorte, de
Debido a que los sujetos estn libres de
incidencia)

enfermedad al inicio del periodo de

observacin es evidente que el factor de
riesgo precede al inicio de la enfermedad
Por ello son tiles para demostrar una
asociacin causal

Estudios prospectivos
(longitudinales, cohorte, de
Es esencial que los sujetos sean
incidencia)

correctamente clasificados con respecto a la

exposicin al factor de riesgo al inicio del
estudio
Tambin aqu existe una suposicin bsica:
todos los sujetos expuestos y no expuestos
son representativos de los sujetos expuestos
y no expuestos de la poblacin general

Como podemos seleccionar los

sujetos?
1.

2.

3.

Se seleccionan debido a que son

accesibles (p.ej. voluntarios)
Se seleccionan debido a que sus
expedientes son fcilmente accesibles
Se sabe que han experimentado una
exposicin en particular (p. ej. ocupacional)

Ventajas de los estudios

cohorte

Proveen de una descripcin completa de la

experiencia subsiguiente a la exposicin
Nos permite estudiar mltiples efectos
potenciales de una exposicin obteniendo
informacin sobre efectos tanto nocivos
como potencialmente benficos

Ventajas de los estudios

cohorte

Permiten calcular las tasas de enfermedad

en los individuos expuestos como no
expuestos (incidencia) y calcular la diferencia
absoluta en las tasas de incidencia de los
grupos (riesgo atribuible) y nos permiten
tambin calcular el verdadero riesgo relativo

Ventajas de los estudios

cohorte

Permiten flexibilidad al seleccionar las

variables que van a ser sistemticamente
registrada
Permiten un control de calidad detallado en
la medicin de las variables bajo estudio
El sujeto se clasifica en base a la exposicin
antes de que se desarrolle la enfermedad
eliminando una fuente potencial de sesgo

Ventajas de los estudios

cohorte

Permite la observacin de mltiples

padecimientos. Por ejemplo los estudios
prospectivos de los fumadores y no
fumadores, originalmente diseados para
detectar la asociacin entre el tabaquismo y
el cncer del pulmn, mostraron que el
habito de fumar se asocia adems a otros
padecimientos (EPOC, EIC, cncer larngeo,
etc.)

Desventajas de los estudios

prospectivos

Se requiere un numero grande de sujetos.

Entre mayor sea el nmero de factores a
estudiar mayor ser el tamao del cohorte
requerido
o vamos a suponer que quisiramos estudiar si la
exposicin in tero a estrgenos al inicio de la
gestacin se asocia a un incremento en el riesgo
de cardiopatas congnitas en el producto

Desventajas de los estudios

prospectivos
o Si tuviramos una tasa de 8 casos de cardiopata
congnita por 1000 partos entre las mujeres no
expuestas, un estudio cohorte requerira seguir
aproximadamente a 3,889 mujeres no expuestas
para poder detectar un incremento en el riesgo de
2:1
o En cambio un estado de casos y controles solo
requerir 188 casos y 188 controles. asumiendo
que el aproximadamente 30% de las mujeres se
encuentran expuestas a estrgenos al momento
de la concepcin

Desventajas de los estudios

prospectivos

Seguimiento potencialmente prolongado de

los sujetos. Esto provoca invariablemente
perdida de los mismos (por falta de inters,
cambio de domicilio, muerte, etc.), perdidas
en el equipo de investigacin, perdida del
financiamiento, etc.

Desventajas de los estudios

prospectivos

La practica medica, los conceptos o la

exposicin a los factores bajo estudio pueden
cambiar haciendo que nuestros hallazgos sean
irrelevantes

Son relativamente costosos

Mantener el seguimiento es difcil

Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la

enfermedad (igual que los retrospectivos)

Estudios histricos
prospectivos

Combina las ventajas de los estudios

retrospectivos con las de los estudios
prospectivos
Consiste en el seguimiento de cohortes que
se construyen retrospectivamente a travs de
archivos que permiten la clasificacin
correcta tanto de la exposicin como del
estado de salud de los sujetos

Estudios histricos
prospectivos

Lo sujetos son seguidos hasta el presente y

si es necesario hacia el futuro para
determinar si han desarrollado o
desarrollaran la enfermedad de inters
Al igual que en un prospectivo podemos
calcular las tasas de incidencia y el RR

Estudios histricos
prospectivos

Requisitos:
o Debe ser posible identificar correctamente a
traves del archivo las caractersticas del sujeto
o Es necesario que la informacin de inters este
disponible en los archivos u otras fuentes
o Se tiene que poder determinar el resultado

Son mas similares a los estudios de cohorte

que a uno de C y C

Caractersticas de un estudio
experimental

Caractersticas de un estudio
experimental

Manipulacin
o el investigador lleva a cabo alguna manipulacin
con los sujetos de alguno de los grupos

Control
o el investigador incluye uno o mas grupos control
para comparar con el grupo experimental

Caractersticas de un estudio
experimental

Aleatoriedad:
o el investigador se encarga de distribuir a los
sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos.
Cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser
asignado ya sea al grupo experimental o al grupo
control. En esta forma se elimina el efecto de las
variables de confusin

Estudios casi-experimentales

En un estudio casi-experimental por lo

menos una de las caractersticas de un
estudio verdaderamente experimental estar
ausente, ya sea la distribucin aleatoria o el
uso de un grupo control independiente
Un estudio casi-experimental siempre incluir
la manipulacin como mtodo de
intervencin

Procedimientos ciegos

Una consideracin importante en cualquier

ensayo clnico es la posible introduccin de
sesgo al evaluar los resultados a partir de las
expectativas ya sea del investigador o del
participante

Procedimientos ciegos

La mejor proteccin contra este tipo de sesgo

es que ni el investigador ni el sujeto sepan a
que grupo ha sido asignado el sujeto
Esto se denomina procedimiento doble ciego
Si solo el investigador conoce la asignacin
se considera como ciego sencillo

Procedimientos ciegos

En ocasiones el diseo ciego no es posible

o la substancia activa tiene efectos secundarios
o Se requiere un procedimiento quirrgico

Aleatorizacin

Las ventajas de la aleatorizacin son:

o elimina el sesgo de la seleccin por parte del
investigador y del participante
o tiende a crear grupos que son comparables en
todos los factores que influencian el pronostico
sean o no conocidos
o valida el tratamiento estadstico de la informacin